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摘要：

目的分析基層醫(yī)院婦科腹腔鏡手術(shù)指征，以提高腹腔鏡技術(shù)在基層醫(yī)院的應(yīng)用。方法選擇該市18所縣級以下基層醫(yī)院在2014年3月‐2015年3月進(jìn)行的婦科腹腔鏡手術(shù)900例為研究對象，統(tǒng)計(jì)并分析其病情、手術(shù)難度、手術(shù)結(jié)局和并發(fā)癥，歸納出基層醫(yī)院婦科腹腔鏡手術(shù)的最好適應(yīng)證。結(jié)果手術(shù)類型：子宮全切、次全切除手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥明顯高于其他手術(shù)（P<0.05）；手術(shù)級別：隨著手術(shù)級別的增加，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率也依次增加，Ⅱ級手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于Ⅰ級，Ⅲ級明顯高于Ⅱ級（P均<0.05）。結(jié)論基礎(chǔ)醫(yī)院婦科腹腔鏡手術(shù)應(yīng)以Ⅰ級、Ⅱ級的低級別手術(shù)為主，術(shù)中嚴(yán)密觀察，及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹或轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，避免不可逆損傷。

關(guān)鍵詞：

基層醫(yī)院；婦科腹腔鏡手術(shù)；手術(shù)指征；子宮切除術(shù)

隨著微創(chuàng)器械的不斷研發(fā)及微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，外科手術(shù)逐漸向微創(chuàng)方向發(fā)展，腹腔鏡、宮腔鏡等內(nèi)鏡手術(shù)已經(jīng)部分取代了傳統(tǒng)婦科開腹手術(shù)應(yīng)用于臨床治療中[1]。但基層醫(yī)院的腹腔鏡手術(shù)起步較晚，設(shè)備和手術(shù)技術(shù)都不太成熟，選擇腹腔鏡的手術(shù)指征成為困擾基層?jì)D科醫(yī)生的一個(gè)問題。本文收集基層醫(yī)院900例腹腔鏡手術(shù)的完整資料，分析婦科腹腔鏡手術(shù)指征。

1資料與方法

1.1一般資料2014年3月‐2015年3月本市18所縣級以下基層醫(yī)院共進(jìn)行婦科腹腔鏡手術(shù)900例，年齡17~63歲，平均（42.4±5.3）歲；既往有腹部手術(shù)史者61例，初次手術(shù)者839例；手術(shù)級別Ⅰ級241例、Ⅱ及569例和Ⅲ級90例；手術(shù)時(shí)間43~149min，平均（94.57±14.52）min。住院時(shí)間4~7d，平均（5.43±1.06）d；手術(shù)者均為副主任醫(yī)師及以上級別，行腹腔鏡手術(shù)8年及以上。

1.2方法所有操作均按照中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會婦產(chǎn)科內(nèi)鏡組《婦科腹腔鏡診治規(guī)范》[2]進(jìn)行：①麻醉：氣管內(nèi)插管加靜脈復(fù)合麻醉。②體位：取頭低臀高截石位。③氣腹針穿刺臍輪部，做滴水試驗(yàn)，連接自動(dòng)氣腹機(jī)，開始腹腔充氣，從低流量開始充氣，制造人工氣腹，設(shè)置壓力14kPa。注入二氧化碳?xì)怏w2L，此時(shí)可選擇高氣流充氣，流量20L/min。達(dá)到預(yù)設(shè)值時(shí)拔出充氣針。④將穿刺器插入相應(yīng)的鞘卡中，術(shù)者手持穿刺針向腹腔內(nèi)緩慢穿刺，旋轉(zhuǎn)刺入。穿透腹膜時(shí)會有突破感并聞及氣流聲，拔出穿刺針，接上氣腹管。進(jìn)入腹腔鏡主鏡，連接攝像機(jī)光源纖維，并觀察腹內(nèi)臟器情況。在腹腔鏡監(jiān)控下進(jìn)行其他孔穿刺，注意穿刺孔間距要合理。⑤使用抓鉗、無損鉗、雙極、電針、電鉤、剪刀及電鏟等進(jìn)行檢查、切割和凝血等手術(shù)操作。

1.3觀察指標(biāo)收集所有患者手術(shù)類型、手術(shù)級別等基本信息和并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥發(fā)生情況分為嚴(yán)重并發(fā)癥、輕微并發(fā)癥和無并發(fā)癥三個(gè)等級。①嚴(yán)重并發(fā)癥：腹腔內(nèi)出血需開腹處理，腹壁淤血、膀胱損傷、盆腔化膿性感染及輸尿管損傷需開腹處理。②輕微并發(fā)癥：上述并發(fā)癥在腹腔鏡手術(shù)當(dāng)時(shí)能夠得到有效處理或術(shù)后藥物保守治療可有效控制。③無并發(fā)癥：腹腔鏡手術(shù)治療中無并發(fā)癥發(fā)生。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，行卡方檢驗(yàn)或確切概率法分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1不同手術(shù)類型患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療的并發(fā)癥比較子宮全切、次全切除手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于其他手術(shù)，與其他手術(shù)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2不同手術(shù)級別患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥比較隨著手術(shù)級別的增加，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率也依次增加，Ⅱ級手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于Ⅰ級（P<0.05）；Ⅲ級手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于Ⅱ級（P<0.05），見表2。

3討論

近年來腹腔鏡手術(shù)得到迅猛的發(fā)展，在基層醫(yī)院的普及面越來越廣，也成為基層醫(yī)院醫(yī)生的主要選擇方式之一。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、傷口愈合快、臥床時(shí)間短且患者術(shù)后生活質(zhì)量高等諸多優(yōu)點(diǎn)[3]，在婦科手術(shù)中應(yīng)用越來越廣泛。但是大部分基層醫(yī)院的腹腔鏡手術(shù)治療還處于發(fā)展階段，從設(shè)備、操作到術(shù)中、術(shù)后應(yīng)急處理都有諸多不成熟之處，諸多因素降低了腹腔鏡手術(shù)的安全性[4]。但是，不能由于安全性受限就停止基層醫(yī)院腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展。這就給基層醫(yī)院婦科醫(yī)生出了一道難題：如何制定基層醫(yī)院婦科腹腔鏡手術(shù)的指征。就這個(gè)問題，筆者進(jìn)行了本文的研究。從手術(shù)類型分析，子宮全切、次全切除手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于其他手術(shù)，子宮肌瘤剔除和宮外孕手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率相對較低。從手術(shù)級別分析，隨著手術(shù)級別的提高，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率呈明顯升高趨勢。子宮切除是婦科疾病中一種創(chuàng)傷較大、級別較高的手術(shù)，因此進(jìn)行子宮全切、次全切除和子宮癌手術(shù)時(shí)盡量避免選用腹腔鏡手術(shù)[5-6]；嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較低的手術(shù)類型則可更多考慮選用腹腔鏡；由于Ⅲ級手術(shù)使用腹腔鏡的安全性太低，因此基層醫(yī)院婦科腹腔鏡手術(shù)最好以Ⅰ、Ⅱ級的低級別手術(shù)為主。從整體上看，基層醫(yī)院婦科使用腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率總體偏高，一方面和基礎(chǔ)醫(yī)院腹腔鏡手術(shù)尚不成熟，還需努力發(fā)展有關(guān)，另一方面，基層醫(yī)院應(yīng)選派年輕人才到三級甲等醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，不斷提高腹腔鏡技術(shù)水平，盡量保障婦科腹腔鏡患者的安全。基礎(chǔ)醫(yī)院婦科腹腔鏡手術(shù)指征應(yīng)因地制宜，切實(shí)可行，應(yīng)以Ⅰ、Ⅱ級的低級別手術(shù)為主，對子宮全切、次全切除手術(shù)盡量避免選用腹腔鏡手術(shù)，隨時(shí)做好中轉(zhuǎn)開腹的準(zhǔn)備，必要時(shí)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及不可逆損傷[7]。

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作者：秦?zé)?陸丹 林芳 賀青蓉 單位：廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科