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【關鍵詞】宮頸癌;根治術;尿潴留;臨床護理路徑

宮頸癌的發病率在我國女性生殖系統惡性腫瘤中居首位，廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結清掃術是早期宮頸癌患者(Ia2～IIa1期)標準手術方法［1］。由于手術切除范圍廣泛，術中極易損傷盆叢神經，造成神經源性膀胱麻痹，從而導致患者術后出現尿潴留，其發生率為8%～80%［2－4］。尿潴留不僅影響患者術后康復，延長住院時間，增加患者經濟負擔，同時還會因為留置導尿管影響患者自尊和形象。臨床護理路徑是針對某項手術方法或某種疾病，參考臨床診療流程，由各部門專家共同制定的以最適合介入順序和時間順序，形成表格化的護理過程，是一種全新的以患者為中心的護理模式。因此，我院婦科對行早期宮頸癌根治手術的患者開展了預防術后尿潴留的臨床護理路徑，經臨床觀察，效果滿意。現報告如下。

1資料與方法

1．1臨床資料

選取2016年1月1日～2018年12月31日在我院初診的117例宮頸癌患者作為研究對象，均符合國際婦產科聯合會分期指南中Ⅰa2～Ⅱa1期的宮頸癌診斷標準;手術方式為腹腔鏡下廣泛性子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術，并排除膀胱功能異常，盆腹腔手術史、放化療史等其他原因所致尿潴留的患者。本研究經醫院倫理委員會批準，所有研究對象或家屬均簽署知情同意書參與本次研究。根據整群抽樣原則，將一病區符合入組標準的59例患者設為干預組，年齡(47．0±3．2)歲;受教育程度:大學以下53例，大學及以上6例;病理類型:鱗癌46例，腺癌13例;腫瘤分期:Ⅰa期7例，Ⅰb期29例，Ⅱa期23例;首次拔除導尿管時間(9．27±2．26)d;將二病區符合入組標準的58例患者設為對照組，年齡(48．0±2．8)歲;受教育程度:大學以下50例，大學及以上8例;病理類型:鱗癌48例，腺癌10例;腫瘤分期:Ⅰa期9例，Ⅰb期24例，Ⅱa期25例;首次拔除導尿管時間(9．83±2．22)d。兩組年齡、受教育程度、病理類型、腫瘤分期、手術時間、首次拔除導尿管時間等資料比較差異無統計學意義(P＞0．05)。

1．2方法

1．2．1對照組給予宮頸癌圍術期常規護理。自患者入院至出院，依次給予入院護理、術前護理、術后護理和出院護理。包括住院環境介紹，檢查、化驗指導，飲食、活動指導，留置管路護理等。

1．2．2干預組在常規護理的基礎上實施臨床護理路徑。①組建臨床護理路徑小組:由科主任、護士長、主管醫生和責任護士組成。婦科醫生、中醫康復科醫生負責培訓護士宮頸癌術后尿潴留的發病機制、膀胱功能評估以及撳針穴位治療等;護士長組織全科護士學習宮頸癌圍術期護理要點、膀胱功能鍛煉方法、間歇導尿術及健康教育內容等。②召開專家小組會議:充分查閱文獻，并結合臨床實際制定臨床護理路徑，以時間為橫軸(包括6個時間段)，以護理內容為縱軸，設計臨床護理路徑表，主要參考依據為中華醫學會官網下發的《宮頸癌手術治療臨床路徑(2016版)》［5］和中國康復醫學會組織康復護理和醫學專家擬定的《神經源性膀胱護理指南(2011版)》［6－7］。③預防尿潴留臨床護理路徑具體內容:a．入院第1天。給予患者入院健康教育，進行膀胱功能評估，講解膀胱功能鍛煉的重要性和必要性，教會患者進行膀胱功能鍛煉的具體方法，每天早、中、晚各進行1次，每次肛提肌持續收縮5s、放松10s，交替進行15min，采取臥位、坐位、站位均可。b．入院第2～4天(術前1d)。給予患者術前健康教育及術前準備，評估患者膀胱功能鍛煉的執行情況。c．入院第3～5天(手術日)。術前繼續進行膀胱功能鍛煉，術后暫停膀胱功能鍛煉。d．入院第4～6天(術后1d)。護士為患者進行撳針埋針，取穴為中極穴(屬任脈、系足三陰、任脈之會，膀胱之募穴，于體前正中線，臍下4寸)、陰陵泉(屬足太陰脾經，于小腿內側，脛骨內側下緣與脛骨內側緣之間的凹陷中，在脛骨后緣與腓腸肌之間，比目魚肌起點上)、三陰交(屬足太陰脾經，于小腿內側，足內踝尖上3寸，脛骨內側緣后方)。埋針期間，指導患者按壓3次/d，每次1min，強度以能耐受為宜。e．入院第5～12天(術后2～8d)。術后第2天恢復膀胱功能鍛煉并繼續穴位按壓，配合飲水1500～2000ml/d(包括果汁、菜湯等流質飲食)，直至膀胱功能恢復。f．入院第13～16天(術后9～12d)。遵醫囑拔除導尿管。如出現下列情形應給予無菌間歇導尿排空膀胱:當排尿后膀胱殘余尿量(PVR)＞300ml或患者不能自主排尿時，每4h導尿1次(8∶00、12∶00、16∶00、20∶00、0∶00、4∶00);當PVR＜300ml且自主排尿量＞100ml時，每6h導尿1次(8∶00、14∶00、20∶00、2∶00);當PVR＜200ml且自主排尿量＞200ml時，每8h導尿1次(8∶00、16∶00、0∶00);當PVR＜100ml時，則停止導尿。原則上夜間不打擾患者的睡眠，對于能自主排尿的患者，于20∶00統一安排患者排尿后測量PVR，若PVR＞200ml則給予間歇導尿1次后夜間不再進行干預;若PVR＜200ml，夜間不做干預。④臨床護理路徑的執行:責任護士每天按路徑表內容進行護理，并記錄路徑執行過程中出現的差異情況，必要時開討論會，進行總結和完善，出院前1d評估患者膀胱功能是否恢復并回收臨床護理路徑表。

1．3觀察指標

①PVR:指術后首次拔除導尿管當日20∶00自主排尿后殘余尿量，經由B超途徑測量。②患者自主排尿情況:以術后首次拔除導尿管后患者能否自主排尿為依據。③膀胱功能恢復:指能夠自主排尿并且PVR＜100ml。④尿潴留發生率:以首次拔除導尿管后，無法自主排尿和能夠自主排尿但PVR＞100ml的情況為依據進行計算，計算公式如下:(PVR＞100ml例數+不能自主排尿例數)÷總例數×100%。

1．4統計學方法

采用SPSS19．0軟件對數據進行統計分析。計量資料以x±s表示，采用t檢驗;計數資料以例數及構成百分比表示，采用χ2檢驗。以P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1兩組術后排尿情況比較見表1。

3討論

由于宮頸癌根治術大范圍切除宮旁組織和陰道，術中極易損傷支配膀胱逼尿肌的盆叢神經，造成神經源性膀胱，表現為術后尿潴留［8］。盆腔自主神經保留被認為是傳統宮頸癌根治術后膀胱功能障礙的解決方案，但這是一個對術者技巧要求較高的術式，難點在于術中無法有效找到并保留盆腔自主神經或保留其功能。而且目前國際上還沒有宮頸癌保留神經的手術標準，故臨床上并沒有廣泛開展［9］。因此，宮頸癌圍術期給予患者恰當的護理對恢復膀胱功能，促進術后康復顯得尤為重要。在本研究中，術前就讓干預組患者練習膀胱功能鍛煉，目的是讓患者盡快學會膀胱功能鍛煉方法，形成模式化行為，避免術后患者因為體力沒有恢復或因為切口的疼痛而不愿意或不敢做功能鍛煉，從而保證患者做膀胱功能鍛煉的執行力和依從性;只采取單一的肛提肌收縮的方法進行膀胱功能鍛煉，主要考慮宮頸癌根治手術的手術時間長，手術創面大，如果采用腹肌訓練大運動幅度和運動強度的鍛煉，不利于患者術后切口的恢復，且在手術初期患者體力尚未恢復，也不適宜做強度大的鍛煉。規范的膀胱功能鍛煉促進了術后患者膀胱功能的恢復，謝玉敏［10］研究也得到了相同結果。在中醫領域，楊振杰等［11］研究結果顯示，電針刺激陰陵泉穴和電針刺激三陰交穴的兩組患者術后的排尿情況均優于空白對照組，電針刺激陰陵泉對促進宮頸癌術后患者的排尿優勢更為顯著。本研究采用針體細小的撳針，減輕了患者的痛苦，取得滿意效果。此外，干預組對間歇導尿術普遍接受，這是因為間歇導尿術后立刻移除導尿管，不限制患者的活動，也無須尿袋體外引流，可以保護患者的自尊和隱私，有利于術后患者身心恢復，從而避免由于長時間留置導尿管，造成患者自我形象紊亂、自尊低下，這些負性情緒與尿潴留之間形成了惡性循環，與占惠鳴等［12］研究結果一致。干預組術后膀胱刺激征的發生率低于對照組(P＜0．05)，分析原因可能是通過督促患者保證每日飲水1500～2000ml，加強了尿路的沖洗［6］;并由于間歇導尿的實施，縮短了導尿管在尿道內的滯留時間，降低了導尿管對尿道黏膜的刺激和尿道環境的影響，從而減少了膀胱刺激征的發生。在排除兩組首次拔除導尿管時間差異后，將間歇性導尿納入臨床路徑，對患者膀胱功能的恢復、提高患者舒適度及重建信心有積極作用［13］。綜上所述，臨床護理路徑的應用將預防宮頸癌術后尿潴留的護理措施以適當的介入時機和順序融入其中，為患者進行計劃性和系統性護理，促進了術后患者膀胱功能的恢復，降低了尿潴留的發生率，值得臨床推廣和應用。

參考文獻

［1］鄧波兒，孔為民．早期宮頸癌術后預后影響因素的研究進展［J］．癌癥進展，2018，16(11):1344－1346．

［4］沈轉興，潘玉鴻，周恒曦，等．盆底康復治療對預防婦科惡性腫瘤患者術后尿潴留的療效觀察［J］．中國現代醫生，2014(24):134－136．

［5］中華醫學會．中華醫學會根據“國家衛生計生委辦公廳關于實施有關病種臨床路徑的通知［國衛辦醫函〔2016〕1315號”要求臨床路徑］［EB/OL］．

［6］蔡文智，陳思婧．神經源性膀胱護理指南(2011年版)(一)［J］．中華護理雜志，2011，46(1):104－108．

［7］蔡文智，陳思婧．神經源性膀胱護理指南(2011年版)(二)［J］．中華護理雜志，2011，46(2):210－216．

［8］陳春林．基于宮頸周圍韌帶精細解剖研究的改良系統保留盆腔自主神經廣泛性子宮切除術［J］．中國實用婦科與產科雜志，2013，29(12):931－934．

［9］陳春林．宮頸癌手術保留盆腔神經相關問題［J］．中國實用婦科與產科雜志，2015，31(6):507－511．

［10］謝玉敏．圍手術期膀胱功能訓練在宮頸癌術后尿潴留并發癥中的應用效果［J］．慢性病學雜志，2018，19(4):400－406．

［11］楊振杰，肖學偉．電針陰陵泉、三陰交穴對宮頸癌根治術后尿潴留療效對比研究［J］．亞太傳統醫藥，2016，12(22):83．

［12］占惠鳴，胡成文．自我清潔間歇導尿術在宮頸癌廣泛全子宮切除術后尿潴留患者中的應用［J］．解放軍護理雜志，2016，33(4):1008－1009．

［13］林小玲，鄧惠珍，劉東霞，等．間歇性自我清潔導尿術在宮頸癌術后尿潴留患者中的應用［J］．護理學雜志，2016，31(24):58－59，69．

作者：孫政 李瑩 苗秀欣 董長艷 牟海霞 李玨函 單位：青島大學附屬煙臺毓璜頂醫院