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隨著我國醫院藥學事業的發展,醫院藥師的工作重點從藥品供應轉向臨床藥學服務,對藥師的知識水平和工作能力提出了更高要求,由此,藥師下臨床進行專職培訓成為必然。在科室領導的指引下,筆者深入臨床,通過在內分泌科近半年的專業理論學習和臨床用藥實踐,感到無論從培養臨床思維、豐富用藥經驗還是優化知識結構等方面均有較大提高。現就在內分泌科學習和工作中的經驗和心得體會作如下介紹和小結。

1跟隨科主任查房,熟悉臨床環境以及醫師的工作程序

根據科室安排,每周一至五早上跟隨內分泌科主任查房,很快的熟悉了臨床的工作環境,也熟悉了相關臨床知識點,如臨床醫師基本的診療步驟、藥物治療方案及用藥習慣,同時在臨床實踐中學習診斷學、檢驗學、臨床藥物治療等知識;并且直接與病人接觸,對內分泌科的各種臨床癥狀有了直觀的了解,使得原本淺薄的臨床知識,在原有的書本學習基礎上有了進一步的提升,理論和實際有了一定程度的相對照。

2與患者直接溝通,糾正不合理用藥

查房時,通過與患者進行面對面交流,了解他們的用藥情況,從而更直觀的了解某些藥物在應用上的特點和利弊,另外還能發現患者用藥過程中的一些誤區和其他問題,如,患者的依從性差,對藥品的安全性缺乏基本認識的現象,還有患者對藥品私自更改劑量、加大劑量,甚至濫用藥物的問題,從而找出了一些影響藥物治療效果的原因,為指導患者合理用藥提供了具體的依據。

3制作下臨床備忘錄

下臨床備忘錄即查房時,對患者年齡、性別、臨床診斷以及用藥情況作的全面記錄,同時詳細記錄藥物的用法用量、使用時間長短、溶媒的選擇、配伍禁忌以及不良反應,為分析藥物間的相互作用及不合理用藥情況提供依據。筆者通過下臨床備忘錄及時掌握患者的病情、用藥情況,從而可隨時了解患者藥物治療效果,當發現患者用藥存在問題時及時向主管醫師提出,以指導臨床更加合理用藥。

4臨床藥理學的充分體驗

通過下臨床查房,對不合理用藥現象及時與醫師溝通,并根據患者的生理病理、臨床體征進行個體化用藥取得了一定效果,保證了臨床用藥更加安全、有效、經濟、合理。現將相關內容總結如下:

4·1糖尿病足患者應謹慎選用抗菌藥物對于糖尿病足患者,應根據藥敏報告選用抗菌藥物,示舉一個例子,某患者,女性,72歲。入院診斷:2型糖尿病、左下肢感染,高血壓3級,冠心病,不穩定性心絞痛,慢性心功能不全。相關檢查:WBC11·8×109/L-1,中性粒細胞比率90·1%,空腹血糖13·6mmol/L-1,左下肢破潰處分泌物細菌培養及藥敏報告:糞腸球菌生長4+,藥敏:哌拉西林敏感、氧氟沙星敏感、亞胺培南敏感。患者基礎病較多,年高體弱,病情危重,又是糖尿病患者,給選用抗菌藥物帶來很大困難。關鍵是控制糖尿病、高血壓病情,使血糖、血壓保持在一個理想的、穩定的狀態;再根據藥敏報告、臨床體征及患者的耐受程度選用敏感的抗菌藥物。但醫師沒有按照藥敏報告結果合理選用抗菌藥物,而是給予頭孢呋辛鈉、替硝唑、頭孢哌酮/他唑巴坦、左氧氟沙星(用藥過程:①頭孢呋辛鈉3·0g,1日2次,靜脈滴注;②替硝唑0·4g,1日1次,靜脈滴注、頭孢哌酮/他唑巴坦2·0g,1日2次,靜脈滴注、左氧氟沙星0·3g,1日1次,靜脈滴注。)頭孢呋辛鈉不是敏感藥物且超出說明書單次應用劑量,應1·5g,每8h1次,靜脈滴注;哌拉西林是敏感藥物,屬時間依賴型抗菌藥物,應2·0g,每8h1次,靜脈滴注;患者年事已高,又有糖尿病史,應盡量避免應用喹諾酮類藥。喹諾酮類藥可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴重中樞神經系統不良反應,在腎功能減退或有中樞神經系統基礎疾病的患者中易發生,因此該類藥品不宜用于有癲癇或其他中樞神經系統基礎病的患者。筆者將這些信息反饋給醫師,結果醫師調整給藥方案及使用敏感藥物,將血糖控制在一個理想水平后,選用哌拉西林2·0g,每8h1次,靜脈滴注和替硝唑0·4g,1日1次,靜脈滴注。聯用5d后,患者的生命體征平穩。

4·2糖尿病合并肺部感染患者應謹慎選用抗菌藥物糖尿病患者長期應用廣譜抗菌藥物,應預防霉菌感染,要定期檢查口腔黏膜,是否有霉菌性白斑,監測尿、便霉菌,做到早發現、早治療。因糖尿病患者常伴有高脂血癥、脂肪肝、糖尿病腎病等等并發癥,因此同時要監測肝腎功能。示舉一個例子:患者女,69歲。入院診斷:2型糖尿病、糖尿病腎病(Ⅳ期)、糖尿病周圍神經病變、糖尿病視網膜病變合并肺部感染,給予廣譜抗菌藥物莫西沙星0·4g,1日1次,靜脈滴注,5d后出現口腔霉菌感染,后建議外用及口服抗真菌藥物同時治療,碳酸氫鈉漱口,氟康唑口服給藥,3d后癥狀消除。

4·3急性痛風性關節炎應謹慎選用抗痛風藥急性痛風期間,暫時不可用抑制尿酸藥和促尿酸藥,因其可誘發痛風,且可致關節疼痛加重。示舉一個例子:患者男,48歲。入院診斷:急性痛風性關節炎(夜間發作),給予秋水仙堿和扶他林緩釋片,扶他林緩釋片對于急性痛風具有止痛作用。而秋水仙堿(Col)是針對痛風性關節炎有效的唯一抗炎劑,對痛風急性發作有特別顯著的治療效果,也是有效的預防藥。Col不影響腎對尿酸的排泄,也不影響尿酸的血濃度。此時暫不用別嘌呤醇和苯溴馬隆,因其不能控制痛風性關節炎的急性炎癥癥狀,不能作為抗炎藥使用,而且會促使尿酸結晶重新溶解時可再次誘發并加重關節炎急性期癥狀,只有等急性期過后才可以使用。

4·4培養臨床思維,及時發現藥品不良反應我們傳統的藥學教育模式和常規的藥品保障工作使藥師脫離臨床,遠離患者,因此要做好藥師下臨床工作,除了應掌握一定的藥學理論知識外,還需要培養臨床思維,了解和掌握患者的病情,及時發現并應對藥品不良反應。例如,某患者,女,72a,入院后確診為類風濕性關節炎(已畸形),給予雷公藤多苷+扶他林緩釋片+強的松聯合用藥抗炎及免疫抑制。筆者參與臨床查房時,患者訴莫名煩躁、睡眠不佳,考慮到患者應用激素,精神癥狀很可能為激素引起的藥品不良反應,于是將該信息反饋給醫師,結果得到了認同,血常規檢查示該患者白細胞及粒細胞減少,因雷公藤多苷可導致白細胞及粒細胞減少等不良反應,建議醫師停用雷公滕多甙,同時應用利可君升白細胞、粒細胞及血小板,4日后再去探視患者,白細胞及粒細胞已恢復正常。又如,某患者為感音神經性耳聾,常感頭暈、耳鳴,給予西比靈(5mgqn)+谷維素(20mgtid)+敏使朗(6mgtid)組及靜滴VitB1(100mg)+甲鈷胺(500ug),聯合用藥目的是為了以擴張血管,營養神經,增加內耳供血,以改善頭暈、耳鳴癥狀。臨床查房時,患者反映眼不適,經詢問患者為開角型青光眼,因西比靈為鈣拮抗劑會加重青光眼,筆者將信息反饋給醫師,后停用該藥,患者不適癥狀消失。

5體會

5·1在入病房前,藥師必須對所在科室的病況與藥物使用作個大概了解,這樣,才會有充足的時間來了解自己認為可能存在的問題或想知道的問題。并且,藥師必須給自己一個定位,充分運用我們的專業,為醫師提供更多的方便;同時也希望從醫師那里獲得更多的臨床知識,來指導我們的工作。

5·2發現臨床存在有對抗菌藥物無序使用及向高、新、貴抗菌藥物傾斜現象,臨床忽視病原學、藥敏檢測,筆者認為是醫師習慣于經驗用藥,此外,還存在利益驅動。因此,規范抗菌藥物合理應用非常有必要,對于不合理應用抗菌藥物現象,藥師應利用自己所掌握的抗菌藥物臨床應用知識與細則、抗菌藥物分級管理制度,及時與醫師溝通,做到有據可查、有理可講,這樣才能得到醫生的肯定,從而確保臨床應用抗菌藥物更加安全、有效、經濟、合理。

5·3開展藥物濃度監測,實現個體化給藥長期以來,醫師在診斷和治療中處于中心地位,藥學研究的焦點集中在藥物自身的實際問題,對藥物的體內過程、病理狀態下的藥物代謝均依賴于醫生的觀察。藥師應打破常規,深入臨床,開展藥物濃度的監測,為患者提供個體化給藥方案,為臨床提供可信的藥物劑量調整方案。

5·4監測藥品不良反應,確保用藥安全由于宣傳不夠,許多臨床醫護人員尚未認識到藥品不良反應監測的重要性或者對藥品不良反應的認識有片面性。臨床藥師有必要通過查閱資料和深入病房了解情況,協助醫師分析和處理藥品不良反應,向病人作出合理解釋,可以減輕藥品不良反應帶給病人的痛苦。在參與臨床查房和治療過程中,積極宣傳《藥品不良反應報告和監測管理辦法》,通報國家藥品不良反應中心公布的藥品不良反應信息,認真協助填寫不良反應報表,使發生的不良反應能夠被及時記錄。

5·5臨床藥師應先輪科,再向專科化方向發展〔1〕臨床藥師也應像醫師一樣,實行輪科,再向專科化方向發展。輪科,是讓藥師能更全面地考慮問題,專科發展,是為了藥師能跟上醫藥發展的速度。藥物和藥物治療水平越來越高、越來越復雜,要求臨床藥學工作也越來越細化。根據發展的需要,在抗生素類、消化類藥、心血管類藥、內分泌類藥、神經系統類藥、抗腫瘤等類藥中,有計劃地選擇1~2類作為自己的專科方向,學習并掌握本專科的藥學理論、技能以及相關領域的臨床知識,使得專業知識水平與工作能力由廣而粗轉變為精而細,這樣才能更好地適應以病人為中心的服務模式,真正在臨床合理、高效、安全、經濟用藥上發揮臨床藥師應起的作用。

5·6應該把老年疾病科如內分泌科、心血管內科作為藥師下臨床的試點科室〔2〕,因為該科不是單一的專科,住院病人中可能有各種內科疾病,便于臨床藥師學習臨床知識,可以保證臨床藥師的“見多識廣”,有助于在較短的時間內認識疾病的復雜性。