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摘要：從術前準備、術中配合、術后終末處理等方面制定病毒肺炎疫情期間急診手術應急護理管理措施，以保證手術室具有高效的應對能力，降低病毒感染率，減少重癥病例發生，使手術醫護人員在全面防護下安全地為病人實施手術。

關鍵詞：病毒；病毒肺炎；疑似病人；急診手術；護理管理

自2019年12月以來，湖北省武漢市及其他地區陸續出現病毒感染引起的肺炎病例，國家衛生健康委員會公告將該病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，采取甲類傳染病的預防、控制措施。流行病學調查顯示人群對病毒普遍易感，可經過呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，存在糞－口傳播可能性，潛伏期一般3～7d，潛伏期內存在傳染性［1］。截至2020年2月2日24時國內確診病例為17238例，疑似病例21558例，重癥病例2296例，死亡病例361例，疫情處于快速傳播擴散中［2］。該病具有人傳染人能力，感染初期病人有發熱、乏力、干咳、鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀，重癥病人可出現呼吸困難和／或低氧血癥，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙，可增加進入重癥監護室（ICU）的概率和病死率［3］。手術室是醫院感染防護和外科治療的重要場所，因此在疑似或確診病毒肺炎病人的急診手術中，如何做好避免交叉感染和疫情擴散的應急護理管理尤為重要［4］。我們成立病毒肺炎病人急診手術臨床應急護理管理小組，根據國家衛生健康委員會“病毒感染肺炎防護中常見醫用方法使用范圍指引（試行）”和世界衛生組織“疑似病毒感染造成嚴重急性呼吸道感染臨床處置指南”，規范手術室感染防控流程，結合臨床實踐改進完善工作流程規范，制定疑似或確診病毒肺炎急診手術病人應急護理管理方案，方案包括術前病人接診評估、術中防護措施、術后終末處理等各方面工作，確保手術病人及醫護人員的安全。現將具體內容報告如下。

1術前準備

1．1接診接到急診手術通知單或者電話時詢問病史，測量病人體溫，查看肺部CT檢查。若有發熱（體溫＞37．3℃）、肺部有磨玻璃樣改變（由麻醉醫生或手術醫生確認）、咳嗽等癥狀和體征，納入疑似病毒肺炎手術病人處理流程，立即報告護士長。按照飛沫隔離、空氣隔離和接觸隔離3種方式做好相應準備和個人防護。注意現階段部分感染病人在初期沒有明顯癥狀，輕微發熱甚至不發熱，但潛伏期具有傳染性。因此，手術前測量體溫同時務必確認胸部影像學檢查結果［5］。病毒肺炎疫情期間急診手術病人診療流程見圖1。1．2相關準備及防護物品準備1．2．1手術間準備應選擇負壓／潔凈手術間內實施手術，并開啟空調系統為負壓狀態（負壓在－5Pa），手術前在回風口過濾網適量噴灑含氯消毒劑；盡量減少手術間內物品，清空手術間內本臺手術不需要物品，包括藥品、耗材、設備等。手術要安排在獨立負壓手術間進行，具有單獨出入通道，如果無負壓手術間，應選擇獨立凈化機組且空間位置相對獨立手術間，手術中關閉凈化系統。在手術流程中盡量做到物理分隔，術后進行終末消毒處理，避免和其他病人交叉使用［6］。1．2．2人員安排精簡參加手術人員，手術間內安排1名器械護士配合醫生手術、1名巡回護士負責臺下巡回工作；手術間外1名巡回護士負責供應傳遞手術過程中所需物品。手術醫生盡量控制在4人內。麻醉醫生原則上不超過2人，禁止參觀人員。1．2．3物品準備①防護用品（按每臺8～10套準備）：一次性帽子、N95口罩、護目鏡或防護面罩、一次性防護服或一次性手術衣和防護靴或長款鞋套、快速手消液等。②手術包：器械包、一次性鋪巾包、一次性手術衣包。③耗材和藥品：一次性耗材，如手套、縫針、紗布、引流管、消毒液等最低數量入室，不夠時由室外巡回護士供應。④終末處理物品：黃色醫療廢物袋（大、中）各備10個左右，合適器械回收箱、感染標識貼5個、扎帶、含氯消毒劑、一次性消毒濕巾等。⑤手術室空氣用過氧乙酸熏蒸消毒物品。1．2．4隔離標識手術間門外懸掛隔離標識牌。1．3手術接診和隔離注意事項①接病人前做好人員安排、手術間及所有物品準備。按照飛沫隔離、接觸隔離和空氣隔離要求進行手術操作和隔離防護。②病人從病房轉運至手術室時提醒護士轉運車上更換一次性床單被罩，掛空氣、飛沫和接觸隔離標識牌在轉運車上，病人戴好外科口罩，送病人的護士穿戴好防護衣、N95口罩、護目鏡，接觸病人后盡量不觸碰公共區域，如電梯按鈕、水龍頭開關、護士站臺面等。③巡回護士核對病人是否已戴口罩，測量病人體溫并記錄，詢問疫區接觸史。接病人進手術室走專用通道，直接進手術間，不在病人等候區或走道停留。④病人進手術間后關閉好緩沖間，手術間呈現負壓值（－5Pa以下）狀態方可實施手術。參與手術人員，包括手術醫生、麻醉醫生、巡回護士、器械護士均應戴N95口罩、護目鏡或防護面罩，穿防護衣、雙層手套、雙層鞋套，不得隨意離開手術間。⑤從轉運床取下床罩、床單后，將轉運床推出手術間放在手術間外走道，使用1000～2000mg／L（有明顯污染物時應采用5000～10000mg／L）含氯消毒劑擦拭消毒，備送該病人使用。注意接送病人平車應與其他病人區分，做好標識及使用后終末處理，避免與其他病人交叉感染。

2術中配合

①如果病人為非全身麻醉，手術中應全程戴口罩。如果為全身麻醉，應在氣管插管與呼吸回路之間放置一次性過濾器，以減少對呼吸回路污染。②手術中應配備至少2套負壓吸引器，病人入室后即在病人頭面部放置負壓吸引管，以便盡量減少病人呼吸道分泌物在空氣中擴散。接觸病人血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物等污染物前加戴檢查手套，處理完后脫掉檢查手套，并做好手衛生。當口罩、護目鏡被血液、體液濺污時應及時更換。③上臺人員應戴雙層無菌手套，臺下人員雙層手套罩住防護服衣袖，所有操作后均應實施手衛生。④病人血液、體液飛濺到手術間內設施設備上或地面上，巡回護士應使用消毒濕紙及時擦拭干凈。⑤手術過程中除了病人血液、分泌物、排泄物防護外，應格外重視氣管插管、吸痰及使用電外科設備過程中產生氣溶膠。氣溶膠不因重力作用而沉降，可長期懸浮于空氣中，危害較大，并可通過呼吸道侵入人體。因此，在插管、吸痰時麻醉醫生同樣要做好防護，佩戴好護目鏡／防護面罩；使用電刀時盡可能使用吸煙裝置，或用吸引器，盡量減少氣溶膠擴散。⑥手術結束后嚴密包扎好手術傷口，擦凈病人身上明顯血跡或分泌物，非全身麻醉病人或全身麻醉病人拔管后給其戴好口罩，用同一輛轉運車送病人。送病人時手術醫生、麻醉醫生脫掉外層防護衣、鞋套、手套，更換N95口罩和護目鏡，和手術間外巡回護士（穿戴好防護用品）一同送病人。

3術后終末處置

3．1手術人員處理手術結束后按流程脫掉手術衣、手套、護目鏡、口罩、鞋套等，放于雙層一次性醫療廢物袋中，并按“七步洗手法”規范進行流動水洗手和洗臉，或使用快速手部消毒液洗手，時間持續2min。參加手術醫務人員進行醫學觀察14d［7］。3．2手術間空氣環境處理由巡回護士關閉負壓層流和送風，使用過氧乙酸／過氧化氫熏蒸或噴霧消毒器消毒2h，或過氧化氫消毒機密閉消毒1h，手術間至少關閉2h，開啟負壓層流30min后才能進行術間清潔。清潔干凈后繼續層流30min，并進行物體表面和空氣采樣檢測，結果合格后手術間方能使用［8］。所有設備、物體表面、墻壁、地面均使用1000～2000mg／L（有明顯污染物時應采用5000～10000mg／L）含氯消毒劑擦拭消毒和拖地，10～30min后重復清水擦拭和拖地［9］。回風口過濾器取下按醫療廢物處理，過濾網使用1000～2000mg／L含氯消毒劑擦拭，10～30min后取出水下沖洗，必要時更換高效濾網。保持負壓狀態至少30min以上，通知層流工程技術人員，按規范要求更換該手術間排風口和回風口過濾器。完成后在手術間門上醒目位置貼上清潔完成具體時間和執行者。3．3術后物品處理3．3．1手術器械處理取下銳器后放進器械箱均勻噴保濕劑，再放進雙層黃色醫療廢物袋，并用扎帶扎緊，貼好“病毒感染”字樣的標識，單獨放置，通知消毒供應中心及時收取，進行后續消毒處理。3．3．2布類處理放進雙層黃色醫療廢物袋，并用扎帶扎緊，貼好“病毒感染”字樣的標識，單獨放置，由污染布類收取員定時回收處理。3．3．3一次性物品處理用雙層黃色醫療廢物袋嚴密包裝，并用扎帶扎緊，防止滲漏，貼好“病毒感染”字樣的標識，從負壓手術間外走廊通道送出，通知后勤人員及時取走。銳器廢物放入銳器盒，密封后放入醫療廢物袋，并且扎帶扎緊，貼好“病毒感染”字樣的標識，從負壓手術間外走廊通道送出，通知后勤人員及時取走。3．3．4病理廢物處理病理性廢物用密實袋打包，并在袋里用福爾馬林防腐密閉，再用雙層黃色廢物袋，并且扎帶扎緊，貼好“病毒感染”字樣的標識，從負壓手術間外走廊通道送出，通知后勤人員及時取走。3．3．5廢液處理病人的排泄物、分泌物及術中產生的廢液（痰液、血液、尿液）等應有專門容器收集，用含20000mg／L含氯消毒劑按1∶2比例浸泡消毒2h，然后再排入污水處理系統。盛放污染物的容器可用含有效氯5000mg／L的消毒劑溶液浸泡消毒30min，然后清洗干凈。3．3．6轉運車處理送完病人后回推到手術間，由巡回護士將床墊拆卸豎起，放置在手術間內接受過氧乙酸／過氧化氫噴霧消毒器或過氧化氫消毒機噴霧消毒處理，轉運床物體表面使用1000～2000mg／L（有明顯污染物時應采用5000～10000mg／L）含氯消毒劑徹底擦拭消毒，10～30min后重復清水擦拭［10］。

4手術人員防護管理

4．1建立三級防護機制在病毒流行期間擇期手術須進行2次篩查（病房和手術室各1次），發現疑似或確診病例，取消手術或延期手術。急診疑似或確診病例，危及生命病人方可實施手術，手術室應建立三級防護機制，手術醫生與器械護士實施三級防護；麻醉醫生可采用二級防護，但頭面部應加帶面屏，防止氣管插管時感染；巡回護士可采用二級防護，杜絕參觀人員進入該手術間。手術過程中醫護人員防護應嚴格按照三級防護標準，手術服外穿著長袖隔離服及一次性防護服、防護鞋及鞋套，戴醫用防護口罩、護目鏡／防護面罩、至少雙層手套；術中與手術醫生密切配合，動作準確，各項操作輕柔，切忌忙中出錯，避免不必要傷害。4．2建立標準預防流程在病毒流行期間因病毒潛伏期長，且在潛伏期具有傳染性，因此標準預防措施落實非常重要。①病毒對過氧化氫、過氧乙酸、紫外線和56℃以上熱度敏感，空氣消毒方式根據醫院條件進行合理選擇。②每日對手術室環境進行無死角終末消毒，消毒范圍包括潔凈區和辦公區，并需要增加消毒頻次。潔凈區走廊與輔間每日＞4次，手術間每日大于當日手術臺次。辦公區每日1次空氣消毒，2次物體表面、地面消毒等。③使用含氯消毒劑進行物體表面消毒時需增強有效濃度（1000～2000mg／L）。④負壓手術間應及時更換高效過濾器。4．3建立醫務人員“醫學觀察”管理方案參與確診病毒感染手術醫務人員進行“醫學觀察”2周；觀察期間根據感染病毒臨床癥狀與體征每日監測體溫、呼吸情況，并使用專用表格進行填寫，上報主管部門；觀察期間出現異常及時就醫治療。

5小結

制定完善疑似或確診病毒肺炎急診手術病人應急護理管理方案，建立完善、科學、有效消毒隔離措施，嚴格執行操作規程，是防止病毒感染醫源性傳播有效措施。通過各項措施的落實及在臨床工作中不斷總結經驗，以不斷提高應急能力、優化工作流程及確保病人和醫護人員的安全。

作者：林文金 歐陽秋怡 陳小俊 王萍 蘇月焦 謝麗洪 姚典業 吳耀業 龔鳳球