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作者：符玉良單位：廣州市婦嬰醫(yī)院高危產(chǎn)科

圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)(PerinatalMedieine)是研究分娩前后一定時(shí)期內(nèi),危害孕婦本身及胎兒的各種疾病和胎、嬰兒生理與病理的一個(gè)新興邊緣學(xué)科。

圍產(chǎn)期與圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)

國(guó)際上圍產(chǎn)期的劃分方法有:

1.孕28周至出生后7天(胎兒出生體重)1000克)。

2.孕20周至出生后28天(胎兒出生體重)500克)。

3.孕金8周至出生后28天(胎兒出生體重)1000克)。

4.從受精卵著床和胚胎形成至產(chǎn)后7天。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦和國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(FIGO)通知,以1976年公布的上述的第I種為圍產(chǎn)期醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)。世界上多數(shù)國(guó)家,包括我國(guó)均采用此標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過10多年來的努力,目前不少發(fā)達(dá)國(guó)家,甚至我國(guó)北京、上海等先進(jìn)地區(qū),已采用“全圍產(chǎn)期”標(biāo)準(zhǔn),即從妊娠開始至產(chǎn)后28天,甚至繼續(xù)隨診至2歲兒童。圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)摒棄了以往只側(cè)重母親而讓胎兒多冒險(xiǎn)的陳舊片面觀點(diǎn),以降低母胎圍產(chǎn)期死亡率及傷殘率為宗旨,把母胎視為一個(gè)整體的母子并重醫(yī)學(xué),亦稱“母子醫(yī)學(xué)”。它是包括胎兒生理學(xué)、生物化學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)、畸形學(xué)、先天性遺傳病學(xué)、代謝性疾病學(xué)、社會(huì)心理學(xué)、流行病學(xué)等多學(xué)科交叉的邊緣醫(yī)學(xué)。作為圍產(chǎn)科醫(yī)師既是婦產(chǎn)科醫(yī)師,又是孕產(chǎn)期的內(nèi)科醫(yī)師,即近10年來新興的“產(chǎn)內(nèi)科醫(yī)師”。作為圍產(chǎn)科醫(yī)師需要掌握胎兒監(jiān)護(hù)和新生兒搶救等多種知識(shí)技能。例如:胎兒宮內(nèi)監(jiān)測(cè)、B超胎兒監(jiān)護(hù)、胎心宮縮電監(jiān)護(hù)、胎兒心電圖、胎兒鏡、羊膜鏡、產(chǎn)前診斷、羊水分析、羊膜腔內(nèi)治療,低于1。鮑早產(chǎn)兒和其他高危兒急救重點(diǎn)新生兒監(jiān)護(hù)室(Nlcu)的急救醫(yī)療技術(shù)。

高危妊娠

高危妊娠(highriskpregnaney),廣義上包括所有的病理產(chǎn)科,而狹義上是指妊娠后危及母胎的死和(或)傷殘的病理諸因素。包括固定因素(既往、產(chǎn)前、慢性疾病)和相對(duì)因素(妊娠后出現(xiàn)的異常)。特別是嚴(yán)重的妊娠合并癥(,合臟病、肝病、腎病、糖尿病),嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥(妊娠高血壓綜合征、胎盤早剝、前置胎盤、骨盆異常、多胎妊娠、胎位異常)及不良生育史(遺傳病、畸胎死胎史)等。國(guó)際公用Noesbitt的百分法,以高危絕對(duì)與相對(duì)因素計(jì)分,高于70分為高危妊娠。我國(guó)多采用倒扣分法,即累加扣分高于30分為準(zhǔn)。常規(guī)全孕期動(dòng)態(tài)三次評(píng)分:首診,孕28一37周,入院。高危妊娠歸入高危門診、高危病房及產(chǎn)科重點(diǎn)監(jiān)護(hù)室(OICU)專門監(jiān)護(hù),以早期掌握高危孕婦情況,使高度危險(xiǎn)者有機(jī)會(huì)妊娠并安全分娩。所以高危妊娠監(jiān)護(hù)是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)核心,能大幅度降低妊娠死亡率。

圍產(chǎn)期管理

圍產(chǎn)期管理即圍產(chǎn)期保健制度,是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)。

1.孕早期(Firs:trimester):妊娠診斷確立至孕12周(3個(gè)月),行孕早期登記、建立圍產(chǎn)保健卡,初步篩查包括基礎(chǔ)體重、身高、血壓、血色素、尿糖、尿蛋白、心肺聽診等,以便及早發(fā)現(xiàn)內(nèi)、外、婦科合并癥,并行產(chǎn)前遺傳咨詢,對(duì)不宜妊娠者要早期終止妊娠。對(duì)陰道出血者需行B超妊娠囊(GS)檢查,以杜絕盲目安胎所造成的醫(yī)源性過期流產(chǎn)、葡萄胎誤診或女胎男性化等后遺癥。

2.孕中期(Seeondtrimester):監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)向胎兒篩查。B超測(cè)胎兒頭臀徑長(zhǎng)度(CRL)協(xié)診胎齡以早期糾正預(yù)產(chǎn)期。西方一些國(guó)家已開始孕中期胎兒主要臟器27對(duì)血管的血流頻譜監(jiān)測(cè),我國(guó)亦開展了胎兒外形異常的篩查(無腦兒、脊柱裂、胎兒水腫綜合征等),以求于28周前(圍產(chǎn)I期)終止妊娠以降低圍產(chǎn)兒死亡率及先天缺陷率。

3.孕晚期(Thirdtrimedter):孕28周后進(jìn)入圍產(chǎn)I期,焦點(diǎn)轉(zhuǎn)向妊娠并發(fā)癥的診治,如妊娠高血壓綜合征(簡(jiǎn)稱“妊高征,’)、胎盤早剝、前置胎盤、胎膜早破、早產(chǎn)等。每2周行產(chǎn)前常規(guī)檢查一次,填劃“妊娠圖”,對(duì)宮高增長(zhǎng)停滯或持續(xù)低于第10百分位者疑為胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩(IUGK),排除胎兒畸形后應(yīng)及時(shí)積極治療。孕37周后為足月,每周產(chǎn)前檢查一次,重點(diǎn)監(jiān)測(cè)胎盤功能,對(duì)胎盤成熟度為IA者應(yīng)加強(qiáng)B超測(cè)量羊水量,其中羊水指數(shù)(AFI)較羊水囊最大深度(AFV)更有價(jià)值。

孕40周后為超期妊娠,應(yīng)警惕胎盤老化、羊水量急劇下降、胎死宮內(nèi)等。用B超測(cè)量胎兒小腦橫徑(C)、核實(shí)胎齡及預(yù)測(cè)男胎兒體重,原則上要消滅過期妊娠(大于42周)。對(duì)足月胎頭遲遲不入盆者,可經(jīng)彩色B超排除臍帶繞頸等異常后,輔以胎監(jiān)催產(chǎn)素負(fù)荷試驗(yàn)(()CT)決策分娩方式,即視胎兒能否承受分娩宮縮缺氧負(fù)荷方行試產(chǎn)。

4.分娩期:產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)最大突破是國(guó)內(nèi)外較廣為應(yīng)用的“產(chǎn)程圖”,它把宮口開大與胎頭下降值用曲線圖劃于同一張表格表示,將宮口開大3cm后6小時(shí)標(biāo)警界線,其后連小時(shí)為處理線。將第二產(chǎn)程控制于1.5一2小時(shí)內(nèi)胎兒娩出,它有效地協(xié)助接生人員決策結(jié)束分娩的時(shí)限與產(chǎn)式,減少頭位難產(chǎn)的產(chǎn)傷率。另一突破是產(chǎn)程胎監(jiān)(CST),監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)缺氧窘迫的頻發(fā)性晚期減速及變異減速,適時(shí)終止妊娠避免發(fā)展成宮內(nèi)失代償?shù)拇x性酸中毒,減少新生兒窒息的缺氧缺血性腦病發(fā)生。

5.產(chǎn)褥新生兒期:胎兒娩出后便結(jié)束分娩,2小時(shí)內(nèi)產(chǎn)婦最易發(fā)生產(chǎn)褥異常,如:羊水栓塞、產(chǎn)后出血至彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)等,故應(yīng)留在產(chǎn)房嚴(yán)密臨護(hù)。分娩24小時(shí)后的晚期產(chǎn)后出血,于10天左右多為胎盤殘留,剖宮產(chǎn)術(shù)后2~3周出血常為子宮切口愈合不良,產(chǎn)后l個(gè)月左右的陰道大出血應(yīng)警惕絨毛膜癌。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)進(jìn)步,90年代后產(chǎn)傷性新生兒顱內(nèi)出血已明顯下降,但早產(chǎn)兒、高危產(chǎn)兒及新生兒重度窒息等仍是產(chǎn)兒科共同面對(duì)的難題,大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已讓新生兒科醫(yī)師進(jìn)入產(chǎn)房,共同合作搶救病理新生兒。

迅速發(fā)展的胎兒監(jiān)測(cè)

圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)進(jìn)展最迅速的是胎兒監(jiān)護(hù)領(lǐng)域,從簡(jiǎn)單的胎心聽筒到多種生物電子監(jiān)測(cè)儀器,無疑國(guó)際公認(rèn)倡導(dǎo)的是無創(chuàng)傷性胎兒監(jiān)護(hù)技術(shù)。

1.胎監(jiān)(胎心率一宮縮電子監(jiān)護(hù)):已普及到廣大農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),但無負(fù)荷試驗(yàn)(NST)受胎兒醒睡周期干擾,假陽性率可高達(dá)4。~7。%,不能作為終止妊娠唯一的指標(biāo),否則會(huì)盲目增加剖宮產(chǎn)。

2.生物物理(BPS)5項(xiàng)評(píng)分:除NST外,B超檢查的胎動(dòng)(FM)和胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)(FBM)亦受胎兒醒睡影響有假陽性;胎兒肌張力(FT)明顯下降時(shí)胎兒常已進(jìn)入瀕臨階段;但羊水量(八FV/AFI)仍是最有效、最實(shí)用的胎兒宮內(nèi)安危的客觀指標(biāo)。胎死宮內(nèi)者常有胎動(dòng)消失24小時(shí)或羊水指數(shù)小于3~4cm。故孕婦自數(shù)胎動(dòng)的自我監(jiān)護(hù)和孕38周后羊水量B超監(jiān)測(cè),已成為孕晚期最切實(shí)可行的必要措施。

3.B超臍帶監(jiān)護(hù):¹彩色B超監(jiān)護(hù)臍帶繞頸,因多圈緊勒或并軀干肢體纏繞往往影響胎頭入盆。º多普勒監(jiān)測(cè)臍血流,收縮末期/舒張末期(A/B比值)孕晚期大于3,提示臍血流動(dòng)阻力升高。若出現(xiàn)舒張末期正向血流缺失的臍血流頻譜,預(yù)示胎兒宮內(nèi)死亡率高于50%。其較胎兒生物物理評(píng)分更先出現(xiàn),已為國(guó)內(nèi)外廣大圍產(chǎn)醫(yī)師所接受。

4.胎兒生物化監(jiān)測(cè):胎兒胎盤功能測(cè)定有尿雌三醇(E3),以持續(xù)低值(lomg/24小時(shí)尿)或下降幅度大于25%以上為警戒值,但受尿量與排汗量干擾。近年多開展胎盤泌乳素(HPL)及妊娠特異性糖蛋白(SPl)測(cè)定胎兒成熟度,測(cè)定重點(diǎn)在胎肺,其中羊水表面活性物質(zhì)的磷脂酞甘油(PG)陽性出現(xiàn)最具臨床意義,而且不受羊水血糞污染影響。

圍產(chǎn)期死亡率

衡量圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)質(zhì)量的三大標(biāo)準(zhǔn):孕產(chǎn)婦死亡率,圍產(chǎn)兒死亡率,»新生兒后遺癥(障礙兒,發(fā)生率)。母嬰死亡率現(xiàn)已成為衡量一個(gè)國(guó)家或地區(qū)發(fā)展的綜合指標(biāo)之一。國(guó)際上孕產(chǎn)婦死亡率差異極大,發(fā)達(dá)國(guó)家最低達(dá)4/10萬,發(fā)展中國(guó)家最高達(dá)1800/10萬。1991年我國(guó)30省市統(tǒng)計(jì)為87.8/1。萬,直接產(chǎn)科死亡原因?yàn)殚g接產(chǎn)科原因的2.9倍。產(chǎn)科四大死亡原因?yàn)?產(chǎn)科出血、產(chǎn)科感染、妊高征、妊娠合并心臟病。產(chǎn)科感染已降為第四位、第五位是羊水栓塞,第六位是合并肝病。圍產(chǎn)兒死亡率國(guó)內(nèi)城市要求低于巧%。,其死因依次為新生兒窒息、早產(chǎn)、宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、先天畸形。國(guó)內(nèi)不少地區(qū)已實(shí)行圍產(chǎn)期死亡評(píng)審,以提高醫(yī)護(hù)人員的共識(shí)。然而妊娠期特有的、病因不明的、發(fā)病率較高的妊高征和早產(chǎn)等防治,仍是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)面臨的主要難題,需要多學(xué)科共同努力攻克。