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摘要：在我國現有醫學教育體制下，本科醫學院校應培養掌握基礎理論、基本知識和基本技能的畢業生，“基礎厚、口徑寬、素質高、能力強”是基本目標。臨床實習教學是高等醫學教育理論與實踐結合的重要環節，可促進醫學本科生臨床綜合能力初步形成并迅速增強。專科化是臨床醫學發展的必然趨勢，臨床實習教學主體即醫學院校附屬醫院均有較高專科化水平，專業過度細化、專科過度細劃和醫學知識碎片化趨勢明顯，導致實習教學系統性和整體性不足。實習教師及學生也存在教學意識不強等問題。整合醫學教育是較理想的解決對策，以器官系統為基礎的醫學教學模式在理論和現實水平能夠增強實習教學系統性，提高教學質量，合理的時間安排也能避免醫學生精力投入不足等問題，相對現有醫學模式有明顯的優越性和必要性。

關鍵詞：臨床醫學；實習教學；器官系統整合教學

根據國際醫學教育組織制定的全球醫學教育基本要求，本科醫學院校應培養掌握基礎理論、基本知識且經過基本技能訓練的畢業生［1］，基本目標是“基礎厚、口徑寬、素質高、能力強”［2］。臨床實習教學是高等醫學教育理論與實踐結合的關鍵環節，是促使本科醫學生臨床綜合能力初步形成并迅速增強的重要過程。我國現有高等醫學教育體制下，臨床醫學發展中的專業過度細化、專科過度細劃和醫學知識碎片化趨勢導致臨床實習教學存在系統性和整體性不足等問題，整合醫學教育是較理想的解決對策［3］。“以器官系統為基礎”的整合醫學教學模式被越來越多的醫學教育從業者所肯定［4－6］。本文從臨床實習教學存在的問題探討整合醫學教育的必要性和優越性。

1臨床實習教學的重要性及現存問題

臨床實習是醫學實踐教學的重要形式，是醫學生將所學理論知識和臨床實踐密切結合的關鍵環節，是醫學生由學生角色向醫生角色轉換的初始過程，更是培養學生臨床理論、臨床實際操作能力、臨床思維等綜合能力并使之初步樹立職業觀念、職業態度和職業風格的重要時期；因此，臨床實習教學是本科醫學教育的重要組成部分［1－2］。教育部新近下發《關于加強和規范普通本科高校實習管理工作的意見》，要求充分認識實習的意義和要求，規范實習教學安排，加強實習組織管理，強化實習組織保障［7］。故，有必要再次強調臨床實習教學的重要性，分析其現狀和問題并思考相應對策。由于臨床實習教學存在較分散的特殊性，高水平的實習教學實施和管理存在較高難度，目前臨床實習教學存在的問題有：

1．1因臨床教學主體專科化導致的系統性不足

專科化是醫學發展的自然過程和必然趨勢。國際臨床醫學發展趨勢顯示各專業的競爭已深入亞專科甚至是更細的水平，醫院臨床競爭力更多體現在亞專科水平，不細分必然落后［8］。新醫改實施以來，衛生計生委自上而下推動中國醫院臨床重點專科建設工作，臨床專科的建設更受重視［9］。因此，醫院在傳統專科的基礎上進一步細分出亞專科也是必然選擇。樊代明院士認為“專業之間嚴重隔絕”是中國醫學教育的現有十大問題之一［3］。現代臨床醫學專業過度細化、專科過度細劃和醫學知識碎片化的發展趨勢給目前的臨床醫學實習教學帶來了明顯的弊端———我國高等醫學院校實踐教學通常由醫科院校的附屬或教學醫院完成，后者均為綜合實力較強的綜合或專科三級甲等醫院，強調集醫療、教學、科研為一體。附屬或教學醫院設置系、部，負責組織完成教學工作，而具體實施則均由臨床專科（教研室或學科系）各自完成。這些教學主體均有較高而且必將越來越高的專科化水平，甚至可以說專科化程度越高，其醫療、科研、教學水平越高，競爭力越強。矛盾的是，其承擔的本科醫學教育又要求其提供“基礎厚、口徑寬”的臨床教學。從臨床科室的角度來講，一個獨立的專科或亞專科很難高質量完成該任務，教師自身的整合醫學教育能力也顯然不足。對于教學管理部門，也無法安排本科生在實習階段輪轉所有臨床專科。因此，我國現有高等醫學教育體制下，臨床醫學發展中的專業過度細化、專科過度細劃和醫學知識碎片化趨勢導致教學主體的整合醫學教育能力不足，現實實習教學管理難度大，最終導致醫學本科生在實習階段接受的教育系統性和整體性明顯不足，很難構筑寬泛而堅實的基礎知識，獲得多樣而過硬的基本技能［10］。

1．2教師的問題

醫學生實習為生產實習，實習教學須由臨床醫生在臨床工作和教學過程中完成。但臨床任務繁重是目前教學醫院臨床醫生普遍面臨的客觀問題。教師同時也是醫生，疲于完成臨床工作，留給臨床教學的時間、精力自然減少。從主觀來講，部分教師也存在教學意識不足、重視程度不夠，導致教學時間精力投入不足，效果欠佳。另外，在臨床教學活動（包括教學查房、疑難病例討論、小講座等）中，由于臨床專業化分科已深入亞專科水平，臨床科室開展教學活動時，必然導致教學受眾少，效率低，教學效果欠佳［11－12］。

1．3學生的問題

近年來進入臨床實習的醫學生個性突出，紀律性有所不足，很多學生對實習失去興趣，主觀上不夠重視實習。另外，絕大部分醫學生在實習階段忙于考研、找工作，投入實習的時間、精力和專注度均較有限，實習效果自然不夠理想。也有學生一開始對臨床實習抱有積極態度，但在實習過程中不被信任、參與度不高等原因導致實習積極性逐漸下降［11－12］。綜上，臨床醫學專科化導致臨床實習教學系統性和整體性下降，難以達到本科醫學教育目標，無法為后續醫學專科化教育打好基礎。同時，作為一個教學主體的臨床專科，在實際工作中卻面臨任務重、效率低、效果欠佳等問題。在較長時期內，這些問題是我國高等醫學教育普遍存在的急需解決的問題。盡管有教學管理者提出“改變見習教學安排”“加強臨床教師隊伍建設，規范教學活動”等對策［11］，但均基于現有醫學教育模式，在教學管理層面思考，對教學管理提出了過高要求，可行性有限。

2器官系統整合醫學教育在臨床實習教學中的優越性

樊代明院士認為我國醫學教育存在“醫學知識空前暴漲”“專業之間嚴重隔絕”“教育實踐明顯脫節”等十大問題，而整合醫學教育是未來醫學教育的發展方向，更能“強調整體醫學觀念，打破學科專業界限，增加醫學教育內容，培養學生學習能力”［3］。基于目前現實，在臨床實習教學中，打破臨床專業科室壁壘，在多個不同專科間進行整合才是解決上述矛盾的理想途徑。整合的思路有兩種：其一，基于專科化之前的大教研室模式，在教研室水平進行整合或合作，統一、合理規劃臨床教學計劃，保證學生實習期間能夠接觸在教研室范圍內的所有亞專科知識，培訓相關技能［13］。如，外科教研室集中胃腸外科、肝膽外科、骨科等臨床科室的教師力量和教學對象開展教學查房、小講座、疑難病例討論以及相關的技能培訓。教學資源有所整合，臨床專科的教學任務相對減少，單次教學活動的受眾增加，教學效果理應有所改善。但這種整合較為機械，對教學管理水平有很高要求，實現難度較高，并未在醫學教育體制層面進行改革。其二，以器官系統為基礎的醫學整合課程，即以器官系統為主線，成立以器官系統為基礎的教研室，實現教學內容、教學資源、教學過程的整合，保證學生實習期間能夠接觸在教研室范圍內的所有亞專科知識，培訓相關技能。近年來，多所醫學院校已開展類似改革［4－6，13］，如重慶醫科大學通過課程重組與多學科整合、利用課程負責人制度建設教學團隊、采用多種教學方法等方式，建立起“以器官系統為主線”的貫穿基礎醫學到臨床醫學的多學科整合課程體系［6］。針對臨床實習教學，西安交通大學醫學院將臨床階段學習分為理論學習、通科實習、科研訓練、臨床技能定向訓練、答辯與考核5個模塊。實行骨干整合課程問題導向的教學方法［4］。沈陽醫學院則引入“以器官系統為基礎”的教學模式，制定了畢業實習整合大綱、各系統實綱及培訓計劃、考核形式和標準、整合管理方式等相應舉措［5］。沈陽醫學院設計了“以器官系統為基礎”的整合模式實習［14］。這些整合方式均在一定程度上提高了實習教學的系統性和有機性，解決了專業過度細化、專科過度細劃等導致的相關問題。同時，教師不再受專科或亞專科知識所限，提高了器官系統相關基礎、臨床知識的系統性，本身也使專業水平提高；整合教學人才的培養成為教學改革的重要內容，對臨床整合醫學又起到了促進作用。學生實習分散在不同階段，避免與考研和就業沖突，也能在一定程度上解決目前實習教學中的時間安排等問題［4－6，14］。實踐證明，以器官系統為基礎的教學體系能夠減少交叉學科的重復學習、加強學生實踐操作能力鍛煉，實現醫學學科間的聯系性、連續性、實用性［6］。接受整合實習模式的學生在實習模式認可度、知識體系完整性、自主學習興趣、臨床思維能力提高等方面滿意度均高于接受傳統實習模式的學生；理論知識、技能操作、臨床能力也明顯提高［5－6］。薈萃分析結果顯示器官系統為基礎的整合教學可使臨床實習教學取得更好效果［14］。因此，“以器官系統為基礎”的整合醫學教育在臨床實習教學中能夠受到學生普遍認可，提高學生的臨床綜合能力和實習教學質量，體現出明顯的優越性。但在整合教材配套、教學管理制度、教學人才培養等方面仍存在一些需要進一步改進的問題［4－6，14］。

3結語及展望

國辦發［2017］63號文《關于深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》已提出：“推動基礎與臨床融合，規范臨床實習管理，提升醫學生解決臨床實際問題的能力，鼓勵探索開展基于器官系統的整合式教學和基于問題的小組討論式教學”［15］，充分肯定了臨床實習教學在高等醫學教育中的重要性以及器官系統整合教學的優越性。以器官系統為基礎的醫學教學模式在理論和現實水平都能夠增強實習教學的系統性，相對現有醫學模式有明顯優越性和必要性，可以解決目前實習教學中存在的普遍問題。但醫學整合教育改革仍需注重動態評價，邊實踐、邊調整，不斷總結經驗，不斷改進完善，最終充分保證實習教學質量，培養高質量醫學畢業生，為健康中國2030做出應有的貢獻。

參考文獻：

［2］陳佳龍．新時期醫學生培養目標的定位和教育模式的思考［J］．西北醫學教育，2014，22（6）：1065－1066．

［3］樊代明．整合醫學教育之我見［J］．醫學爭鳴．2018，9（1）：1－8．

［4］任牡丹，王淵，和水祥，等．臨床醫學“器官－系統”整合課程改革的理論探索與實踐［J］．中國高等醫學教育，2017（11）：69－70．

［5］李紅梅，岳曉紅，孫慧哲，等．“以器官系統為基礎”的臨床畢業實習整合教學效果分析［J］．中華醫學教育探索雜志，2015（7）：706－709．

［6］向琳．“以器官系統為主線”的教學模式改革效果評價研究［D］．重慶醫科大學，2017．

［7］中華人民共和國教育部．教育部《關于加強和規范普通本科高校實習管理工作的意見》［DB／OL］．

［8］趙繼元，丁會文．加強三級學科建設促進學科的專業化發展［J］．中國醫院管理，1998（10）：24－25．

［9］潘杰，張東航，王海峰，等．國家臨床重點專科建設項目績效管理的探索與思考［J］．中國醫院管理，2015，35（6）：59－60．

作者：羅浩軍 王裔端 劉東方 印國兵 單位：重慶醫科大學附屬第二醫院