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既往的臨床醫(yī)學(xué)生在醫(yī)院實(shí)習(xí)過(guò)程中，帶教老師多以傳統(tǒng)教學(xué)方法如填鴨子式教學(xué)方法來(lái)指導(dǎo)臨床教學(xué)及實(shí)習(xí)帶教過(guò)程，傳統(tǒng)的帶教模式是一種基于教科書(shū)和經(jīng)驗(yàn)的教學(xué)模式。帶教老師根據(jù)教科書(shū)和自己的經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)學(xué)生，多以主動(dòng)灌輸?shù)姆绞桨呀炭茣?shū)上的知識(shí)和自己的臨床經(jīng)驗(yàn)傳授給實(shí)習(xí)學(xué)生，主要注重于“臨床三基”的培養(yǎng)，在整個(gè)帶教過(guò)程中學(xué)生過(guò)多地以被動(dòng)方式接受知識(shí)，學(xué)生積極性較差，不能形成自己的獨(dú)立思考和判斷能力，不能發(fā)揮學(xué)生的創(chuàng)造能力和創(chuàng)新精神。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，很多疾病從發(fā)病到診斷、治療及預(yù)后可能有新的再認(rèn)識(shí)。因此傳統(tǒng)教學(xué)方法顯然已不能適應(yīng)現(xiàn)代教學(xué)要求，需要進(jìn)一步探索新的教學(xué)方法以改進(jìn)教學(xué)質(zhì)量和效果。近年來(lái)循證醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中得到廣泛應(yīng)用，為解決多因素疾病診斷、治療與預(yù)后提供指導(dǎo)，隨著循證醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的迅速發(fā)展及循證理念的深入，這為臨床醫(yī)師的培養(yǎng)提供了新方法，為臨床教學(xué)提供了新的思路。本文淺談將循證醫(yī)學(xué)理念引入腎內(nèi)科臨床教學(xué)的意義，以期望該方法在臨床實(shí)踐中得到推廣應(yīng)用。

1循證醫(yī)學(xué)概念及其在腎內(nèi)科臨床教學(xué)中的必要性和重要性

循證醫(yī)學(xué)（Evidence-basedMedicine，EBM）是在上世紀(jì)90年代由加拿大臨床流行病學(xué)專(zhuān)家DavidSacker提出，意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，是一種全新的醫(yī)學(xué)觀和醫(yī)學(xué)方法學(xué)，是以醫(yī)學(xué)研究證據(jù)作為臨床決策基礎(chǔ)的科學(xué)。循證醫(yī)學(xué)理念倡導(dǎo)在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、尋找證據(jù)、分析證據(jù)及應(yīng)用分析結(jié)果指導(dǎo)疾病診療過(guò)程。循證醫(yī)學(xué)的思想核心在于任何醫(yī)療決策的制定都應(yīng)當(dāng)以科學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的臨床證據(jù)為前提，用科學(xué)的系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)給患者制定最佳治療方案。而不能單憑醫(yī)師個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)或依據(jù)個(gè)別文獻(xiàn)上的研究報(bào)告來(lái)處理患者。這樣不但可以豐富醫(yī)生的理論水平，還可以提高醫(yī)生的臨床實(shí)踐水平，提高醫(yī)生患者的診治能力水平，改進(jìn)患者的治療及預(yù)后，提高患者的滿(mǎn)意度，對(duì)于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系具有重要意義。

隨著醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展，醫(yī)學(xué)知識(shí)更新很快，有些疾病隨著反復(fù)臨床實(shí)踐證明既往大家認(rèn)為的發(fā)病機(jī)制和治療模式可能出現(xiàn)顛覆性改變，然而這些新知識(shí)往往在醫(yī)學(xué)教科書(shū)上可能還沒(méi)有體現(xiàn)出來(lái)，因?yàn)獒t(yī)學(xué)教科書(shū)編寫(xiě)有其時(shí)間限制的局限性，其內(nèi)容往往相對(duì)滯后，因此剛進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)生很難獲取。進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)之后往往發(fā)現(xiàn)臨床上具體到患者實(shí)際問(wèn)題的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)其從教科書(shū)上獲取的知識(shí)和臨床具體實(shí)踐往往不相符，這就要求實(shí)習(xí)醫(yī)生要豐富醫(yī)學(xué)知識(shí)的來(lái)源，學(xué)會(huì)獨(dú)立思考問(wèn)題方法，形成不斷自我更新的學(xué)習(xí)能力。傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式是采用單純主動(dòng)灌輸?shù)姆绞街攸c(diǎn)傳授教科書(shū)上的內(nèi)容，學(xué)生的學(xué)習(xí)一般是被動(dòng)性，師生之間的互動(dòng)性較差，學(xué)生的積極性不高，因此傳統(tǒng)教學(xué)盡管能夠使學(xué)生的基本醫(yī)學(xué)理論知識(shí)較好，但是其獨(dú)立思考問(wèn)題的能力和學(xué)生的創(chuàng)新思維能不足。然而醫(yī)學(xué)是從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)是一種實(shí)踐科學(xué)，實(shí)踐的過(guò)程中需要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，歸納，系統(tǒng)評(píng)價(jià)，形成理論，然后再應(yīng)用實(shí)踐，然后再觀察，再評(píng)價(jià)等等周而復(fù)始的過(guò)程。這個(gè)過(guò)程中需要臨床醫(yī)生具有善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，有時(shí)候需要突破傳統(tǒng)的理論體系，需要具有很強(qiáng)創(chuàng)新能力，然而這些能力的獲得傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式給予的較少，因此改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式顯得非常必要和重要，在此背景之下引入循證醫(yī)學(xué)的理念進(jìn)行臨床教學(xué)改革意義重大和非常緊迫。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式能培養(yǎng)醫(yī)生掌握臨床科研方法，利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段不斷學(xué)習(xí)和掌握醫(yī)學(xué)證據(jù)。借助科學(xué)方法正確評(píng)價(jià)和使用證據(jù)，從而培養(yǎng)獨(dú)立思考和自我更新的能力。它能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足，其優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下方面：一方面從教師層面來(lái)說(shuō)，從單純的傳授知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)槿绾谓虝?huì)學(xué)習(xí)，徹底改變了傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)模式。

整個(gè)教學(xué)過(guò)程體現(xiàn)為學(xué)生為主體，老師起到主導(dǎo)作用，重在培養(yǎng)醫(yī)生學(xué)習(xí)能力，將教會(huì)醫(yī)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的方法與途徑，使年輕實(shí)習(xí)醫(yī)生從知識(shí)的被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計(jì)者和主動(dòng)參與者。另一方面從實(shí)習(xí)醫(yī)生層面來(lái)說(shuō)可以從機(jī)械學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)樽顑?yōu)化學(xué)習(xí)，從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)求索。此外，對(duì)二者來(lái)說(shuō)也是一個(gè)雙贏的過(guò)程，通過(guò)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式老師可以進(jìn)一步了解本專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)進(jìn)展，提高自身的臨床醫(yī)療水平，學(xué)生可以獲取教科書(shū)以外的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，彌補(bǔ)了理論和實(shí)踐的脫節(jié)。

2在腎內(nèi)科臨床教學(xué)中實(shí)施循證醫(yī)學(xué)

如何在腎內(nèi)科臨床教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念，首先在實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)入腎內(nèi)科臨床后我們專(zhuān)門(mén)組織副教授以上職稱(chēng)的業(yè)務(wù)骨干老師，對(duì)學(xué)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題培訓(xùn)，讓學(xué)生充分了解熟悉循證醫(yī)學(xué)的概念及其核心理念思想。培訓(xùn)學(xué)生如何進(jìn)行證據(jù)的收集，例如如何利用現(xiàn)有互聯(lián)網(wǎng)，萬(wàn)方，中國(guó)知網(wǎng)，PubMed，medline等等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。再教會(huì)他們?nèi)绾握_閱讀、分析，評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，獲取最佳證據(jù)，這些培訓(xùn)有利于循證醫(yī)學(xué)在教學(xué)中的實(shí)施。具體實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐的方法是通過(guò)“病例式學(xué)習(xí)”來(lái)進(jìn)行教學(xué)。具體流程可以歸納為以下5個(gè)程序：（1）針對(duì)患者臨床診治過(guò)程中遇到的問(wèn)題，提出并分析問(wèn)題解決的辦法，是否可以用傳統(tǒng)理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)解決。（2）查閱相關(guān)文獻(xiàn)，利用互聯(lián)網(wǎng)及多種文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索與問(wèn)題相關(guān)的文獻(xiàn)和指南，用于分析評(píng)價(jià)。（3）對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、歸納，根據(jù)證據(jù)的分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)做出具體分析評(píng)價(jià)，獲取最佳證據(jù)，分析證據(jù)的可靠性，真實(shí)性及適用性等，確定證據(jù)是否可以幫助解決所提出的臨床問(wèn)題。（4）應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，針對(duì)患者的問(wèn)題制定最佳診治方案。（5）通過(guò)臨床實(shí)踐觀察診治方案對(duì)患者的療效，對(duì)臨床決策進(jìn)行檢驗(yàn)和再評(píng)估，分析患者是否從診治方案中獲益，以提高診治水平。通過(guò)舉例說(shuō)明循證醫(yī)學(xué)在腎內(nèi)科臨床教學(xué)中的實(shí)踐，如以IgA腎病的治療為例，2012年KDIGO指南要求針對(duì)IgA腎病的治療，首先要評(píng)估IgA腎病的進(jìn)展性危險(xiǎn)因素，如患者的血壓，血尿的嚴(yán)重程度，蛋白尿水平，腎臟病理的嚴(yán)重程度分級(jí)等；其次治療上以降蛋白尿和降壓為主。當(dāng)尿蛋白＞1g/d時(shí)，推薦使用ACEI或ARB治療，目標(biāo)血壓＜130/80mmHg；若尿蛋白在0.5～1g/d[兒童在0.5～1g/（d•1.73m2）]，建議使用ACEI或ARB治療，目標(biāo)血壓＜125/75mmHg；當(dāng)ACEI或ARB治療3～6個(gè)月且蛋白尿仍持續(xù)＞1.0g/d時(shí)，患者應(yīng)接受6個(gè)月的糖皮質(zhì)激素治療。因此對(duì)IgA腎病的治療，不同的臨床表現(xiàn)其治療方案不一樣。針對(duì)一個(gè)具體的IgA腎病患者如何給其制定最佳治療方案，我們先讓實(shí)習(xí)同學(xué)帶著問(wèn)題檢索相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)及IgA腎病的診治最新指南，并進(jìn)行分析學(xué)習(xí)文獻(xiàn)和指南解讀，然后根據(jù)最新指南來(lái)制定患者最佳治療決策。根據(jù)KDIGO指南要求首先需要嚴(yán)格準(zhǔn)確評(píng)估患者的病情，然后再?zèng)Q定患者的最佳治療方案，不同病情的患者其臨床治療方案差別較大，牽涉到患者是否需要應(yīng)用激素及免疫抑制劑這類(lèi)副作用比較大的藥物，以避免過(guò)度藥物治療給患者帶來(lái)藥物副作用和治療不積極導(dǎo)致患者的腎功能進(jìn)行性惡化，另外在治療的過(guò)程中我們要積極觀察隨訪，隨時(shí)根據(jù)病情變化如蛋白尿及血壓的改善情況，再根據(jù)指南來(lái)修正治療方案，這樣患者才能獲益最大化。通過(guò)實(shí)習(xí)同學(xué)參與這樣整個(gè)患者治療方案的制定和實(shí)施過(guò)程，實(shí)習(xí)醫(yī)生可以通過(guò)閱讀大量文獻(xiàn)，通過(guò)對(duì)指南的解讀從而對(duì)IgA腎病診斷和治療有了一個(gè)充分的認(rèn)識(shí)和理解。建立這種“病例學(xué)習(xí)”的思維方式不僅可使學(xué)生收集、處理、分析和利用信息的能力得到加強(qiáng)，極大地調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，且教育學(xué)生通過(guò)自我學(xué)習(xí)，提高自身的醫(yī)療水平，即使其走上工作崗位，也能夠通過(guò)不斷的主動(dòng)學(xué)習(xí)，進(jìn)一步更新醫(yī)學(xué)知識(shí)，成為一名終身的自我學(xué)習(xí)者。

3小結(jié)

經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)的初步嘗試，我們發(fā)現(xiàn)把循證醫(yī)學(xué)理念引入醫(yī)學(xué)本科生及研究生的腎內(nèi)科臨床教學(xué)中，對(duì)普及循證醫(yī)學(xué)基本知識(shí)、提高學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力具有很好的實(shí)用性，其目的重在能力培養(yǎng)，授之以魚(yú)不如授之以漁，旨在改變醫(yī)學(xué)生由傳統(tǒng)的被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)化為主動(dòng)去學(xué)習(xí)，學(xué)會(huì)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的思想搜尋最佳的證據(jù)，來(lái)解決臨床實(shí)際問(wèn)題，有利于把教科書(shū)上的理論知識(shí)和臨床實(shí)踐相結(jié)合起來(lái)，從而推動(dòng)腎臟醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

作者：蘭雷 王科 任偉 單位：安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院腎內(nèi)科