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【摘要】分級診療的有效實施是醫改成功的關鍵，筆者介紹了分級診療實施的背景，簡要分析了分級診療實施過程中存在的問題，并對分級診療模式下大型公立醫院及基層醫療機構的發展方向進行了闡述。在醫改新政下，分級診療制度如何得到有效實施，從醫聯體的實施角度，為大型公立醫院與基層衛生機構如何共贏發展提出了幾點建議。

【關鍵詞】分級診療；醫療機構；醫療聯合體；如何共贏

分級診療的實質是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，由不同服務能力和不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，并按病情變化情況進行及時便捷的轉診［1－2］。其制度核心在于建立公平、合理、有序的就醫新秩序，改變大醫院門庭若市、小醫院門可羅雀的局面，最終使不同級別醫療資源發揮其應有的作用。2015年9月，國務院辦公廳了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》［3］，分級診療成為醫改的重中之重。2017年1月9日，國務院了《國務院關于印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》［4］：“85％以上的地市開展分級診療試點，政策體系逐步完善，到2020年分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度。”

1調查對象

筆者抽取石嘴山地區三級、二級、一級醫療機構及社區衛生服務中心、社區衛生服務站、鄉鎮衛生院各一家作為代表，調取其2014—2017年的門診人次、住院人次、手術臺次進行統計。

2結果

三級醫院門診量占總門診量的637％，二級醫院占300％，而一級醫院、社區衛生服務中心、社區衛生服務站和鄉鎮衛生院僅占了23％、18％、12％和09％；住院人次三級醫院占總住院人次的602％，二級醫院占226％，而一級醫院、社區衛生服務中心僅占了135％和38％；手術臺次三級醫院占760％，二級醫院占240％，一級醫院為0，社區衛生服務中心未開展手術診療。見表1。該地區擁有三級醫院3家，二級醫院7家，一級醫院10家，社區衛生服務中心8家，社區衛生服務站19家，鄉鎮衛生院21家。機構總數66家，三級醫院占機構總數的45％，二級醫院占75％，其余基層衛生機構占879％。而就診率按照該比例推算，三級醫療機構就診率達到800％，二級醫院就診率為121％，其余基層衛生機構就診率僅占78％。這與2015年11月5日，國家衛計委官網的《2014年我國衛生與計劃生育事業發展統計公報》［5］結果相符。

3討論

3．1分級診療實施過程中存在的問題

①公立醫院由于經費不足，片面追求經濟效益，并利用其壟斷地位進行無序擴張，輕重病通吃；②區域醫療衛生配置不合理，主要表現在衛生資源配置重復建設，結構不合理，造成衛生資源浪費與短缺并存，且運行成本高，不能很好地滿足人民群眾的醫療衛生需求；③醫療資源配置不合理，大量醫療資源涌向大型公立醫院，造成基層醫院人才匱乏；④醫療保險制度缺乏強制性，患者可以隨便選擇不同級別的醫院就醫，導致大型醫院人滿為患，看病困難，而基層醫院門可羅雀，無人問津，長久以來導致了醫療保險基金收支不平衡，加重了百姓看病難、看病貴；⑤基層醫院患者稀少，醫務人員人才匱乏，工作缺乏積極性、上進心，導致醫療水平和服務能力低下；⑥基層醫療衛生機構設施設備配置低，環境較差，政府對基層醫療衛生機構用藥品種的限制，老百姓無法在基層醫療衛生機構得到想要的服務，導致居民的不信任［6］，患者就醫自然發生流向變化；⑦三級醫院病種結構缺乏特征性，大多數常見及多發病均在大型醫院就診，致使床位緊缺，疑難危重患者在急診留觀時間過長，不能即時入住，導致病情被延誤。

3．2分級診療模式下大型公立醫院及基層醫療機構發展方向

隨著分級診療的逐漸實施和科學有效的現代醫院管理制度的逐步建立，大型公立醫院的就診人數和住院人數會出現下滑趨勢，運營可能暫時會受到一定影響，因此，醫院管理者及醫務人員要轉變觀念，樹立全新的管理理念，充分擺好自身在分級診療體系的功能定位，自身在運營上講究策略，要發揮特色，提高自身醫療水平。有專家曾經說過，大型公立醫院在分級診療的生存法則主要有三點：第一，在醫療水平和服務上必須走高端路線，集中診治疑難雜癥；第二，三甲醫院要做醫學研究的領頭羊，從醫學研究上轉化出更多的生產力；第三，在人才培養上做更多工作，成為科學教育基地，也是醫院非常重要的經濟來源。大型公立醫院要突破既定模式，注重學科建設、技術創新，提高技術含金量，提高疑難雜癥的診療水平，使高技術人才脫離繁重的常見病、多發病的日常診療工作，集中精力進行教學和科研［7］，實現高精尖的研究性醫院。基層醫療衛生機構的建設，在多方面均大幅度落后于大型公立醫院，如基層醫院藥品偏少，診療受限，基本醫療功能不足，服務能力偏低，導致患者對基層醫療機構存在不信任［8］；加上部分不規范社會辦醫進入醫療行業，導致基層首診公信力缺失，無法對患者構成吸引力，就醫自然流向三級醫院，極大程度地影響了基層首診制度的落實。因此，要實行分級診療，落實基層首診，必須強基層，改變以往基層側重預防保健，過分強調健康管理和公共衛生，而忽視醫療服務能力建設的狀況，衛生行政部門應做好本地區衛生資源配置，加大對基層醫療衛生機構的投入，多培養全科醫生，不斷提高基層醫療衛生機構服務水平，在群眾中樹立良好的形象。同時醫療保險部門依據醫療保險實際情況合理布局，引導參保患者有序就醫，真正實現“小病在基層、大病在醫院”。

3．3在醫改新政下，我國分級診療體系建設

醫改是公認的世界性難題，英國、荷蘭、澳大利亞實行嚴格的家庭醫生首診和轉診制度，除急診外，居民需經轉診才能到上一級醫療機構就診［8－9］，日本主要依靠完善區域衛生規劃、強化醫療機能和分工等［10］。在當前的醫改新政的推行下，大型公立醫院與各級基層衛生機構要同心協力、互相依存、相互配合、協調發展。早在2005年，我國開始實施“萬名醫師支援農村衛生工程”，旨在提高基層醫療衛生機構常見病、多發病的診療水平，加強基層醫療衛生機構衛生專業技術人才培養，為基層居民就近提供質優、價廉、便捷的醫療衛生服務。發展到今天，逐漸擴展到對口支援基層醫療衛生機構，這為實施分級診療和雙向轉診打下了一定基礎。但也存在上級的醫院由于無償提供幫扶，加上本機構的工作壓力而對對口支援工作缺乏動力，接收幫扶的下級醫院也不太熱情的局面。到20世紀90年代，出現了公立醫院集團化發展，作為一種組織形式，公立醫院集團化確實在盤活區域醫療衛生資源、提高資源利用效率、降低服務成本、增強競爭力等方面取得顯著效果。但是在組建和運轉過程中不可避免地存在一些問題，如不同級別醫療機構在重組后患者的雙向轉診問題、醫療機構間競爭產生的阻力等。2013年，原國家衛生部正式提出要“通過建設醫療聯合體（以下簡稱醫聯體）推動分級診療格局形成；同時，全國各省、市、自治區即開始建立區域醫聯體和跨行政區域、跨地域的醫聯體。所謂區域醫聯體，即以一個區域內三級醫院為核心，聯合二級醫院、社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院，通過資源優化整合，充分發揮三級醫院的引領作用，從而打造“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的就醫模式［11］。跨行政區域醫聯體是由區域醫療中心或專科醫院與區域外有需求的醫療機構自愿聯合形成醫聯體，通過遠程醫療、互派人員等完成工作。

3．4大力發展醫聯體建設，為分級診療的有效實施夯實基礎

醫聯體是分級診療有效實施的重要舉措，充分發揮三級醫院的專業優勢和區域醫療中心的帶頭作用，與基層醫療機構分工協作，形成“首診在基層、慢病在社區、康復在基層”的新型分級診療秩序。主要從以下幾點做起：一按照區域醫療資源整合優勢，建立城市醫療集團、縣域共同體、專科聯盟及牽頭單位與基層、偏遠和欠發達地區醫療機構建立遠程醫療協作網。二是建立三級醫院對基層醫療衛生機構的專業技術資源支持。派各專業專家定期到基層坐診、查房、會診，并進行業務指導。結合多點執業，選派專家和業務骨干下沉基層掛職，推動醫療資源縱向流動，實現優質資源共享，提高基層服務能力，擴大基層醫療機構的影響力，提高基層醫療機構知名度。三是強化基層人才培養。落實醫聯體核心醫院對基層醫療機構醫務人員的技術和職業素質培訓，改善基層醫務人員長期以來形成的惰性，提高責任心和工作積極性。免費接收基層醫療機構業務骨干到醫聯體核心醫院進修學習，提高基層醫務人員醫療服務能力，提高居民對基層醫療機構的信任度。四是進一步完善雙向轉診流程和標準，將雙向轉診綠色通道落到實處。加大力度做好宣傳，使患者充分了解雙向轉診的優點，患者由于疑難雜癥到三級醫院就診也不會因為人滿為患而看不上病。基層社區及農村的群眾的疑難重病，可以通過“雙向轉診”獲得及時有效的治療，從而避免了因為延誤診療時機而影響基層醫療衛生機構醫療安全，導致醫療糾紛；不僅可以降低患者就診的醫療費用、還可以改善基層醫療衛生機構醫療衛生資源閑置現象；五是充分利用“互聯網＋”，加大力度進行信息化建設，實現醫聯體內診療信息互聯互通，發揮遠程醫療作用。加強醫聯體內室間質評及質控，推動醫聯體內檢驗影像結果互認。通過實現醫聯體內資源及患者信息共享，方便上下級醫院開展多項協同診治，如遠程危重病會診、遠程病理及心電、影像診斷和遠程手術指導等，為居民提供方便、連續、高效的醫療服務。六是建立以大型綜合醫院為核心的醫聯體分工協作機制［12］，成立醫聯體理事會，完善醫聯體內各成員單位分工協作的質量監控和考核機制，對各成員單位進行有效的制約和激勵，激發醫聯體內各成員單位參與分工協作的積極性，極大程度地提高醫務人員的工作積極性。七是以家庭醫生簽約服務和資源下沉為載體，落實分級診療體系。不斷完善簽約服務內涵，加快推進家庭醫生簽約服務。簽約采取團隊服務形式，包括家庭醫生、社區護士、公衛醫師等，并有二級以上醫院醫師提供技術支持和業務指導，建立簽約后優惠政策，增強廣大群眾主動簽約服務的意愿，提高簽約服務覆蓋面和水平，從而促進基層首診、分級診療。通過以上舉措，達到大型公立醫院與基層醫療衛生機構發展共贏，進而助推分級診療制度的成功實施。

參考文獻

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［12］陳虹，紀嬌，高本林，等．醫聯體建設助推分級診療實施策略［J］．現代醫院，2018，18（8）：1103－1104．

作者：韓建寧 劉福清 單位：寧夏回族自治區第五人民醫院