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一、對學(xué)生適時的引導(dǎo)

由于招生政策的改革，高校招收來自不同地區(qū)的學(xué)生，他們在知識背景、自學(xué)能力、適應(yīng)能力等方面都存在著顯著的差異，但對臨床相關(guān)知識都充滿著好奇，這時最需要教師的介入，發(fā)揮引導(dǎo)作用。這階段的教學(xué)，僅僅使用傳統(tǒng)的LBL教學(xué)是很難取得滿意的教學(xué)效果的，如果教師能走下講臺主動與學(xué)生溝通，理論聯(lián)系臨床實踐，向?qū)W生介紹相關(guān)的臨床知識、臨床思維，提出疑問激發(fā)學(xué)生主動思考，培養(yǎng)學(xué)生提出問題、質(zhì)疑的能力，也就是適當(dāng)?shù)慕Y(jié)合CBL或PBL教學(xué)，就能達(dá)到更好的教學(xué)效果。這一點在我校的《救命救急故事會》的授課中已經(jīng)得到了佐證。在授課過程中，教師經(jīng)常走下講臺，以急診室的案例作為引子，與學(xué)生進行互動，傾聽來自學(xué)生的聲音，或是質(zhì)疑或是贊同，時而追問時而鼓勵，無論對錯，都一視同仁，洗耳恭聽。課后，學(xué)生表示很喜歡這樣的教學(xué)方式，寓學(xué)于樂，生怕遺漏一點點信息，對未知充滿興趣，渴望主動探求。這樣的教學(xué)方式真正達(dá)到了教學(xué)目的。在學(xué)生完成了基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)后，具備了一定的專業(yè)知識，有了一定的自學(xué)、綜合能力，對本專業(yè)也更加關(guān)注和了解，符合廣泛開展CBL或PBL教學(xué)的條件。除了專業(yè)知識的傳授之外，對學(xué)生的心理素質(zhì)、價值觀、職業(yè)道德的正確引導(dǎo)也同樣十分重要，這是在醫(yī)學(xué)教育中容易被忽視，但往往是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。

二、根據(jù)學(xué)科特點多種教學(xué)方法的結(jié)合

大學(xué)是學(xué)習(xí)專業(yè)知識，為進入社會做準(zhǔn)備的學(xué)習(xí)階段。為了達(dá)到良好的教學(xué)效果，就必須根據(jù)學(xué)科特點、教學(xué)目的靈活應(yīng)用。我校病理生理學(xué)在完成大部分課程學(xué)習(xí)后應(yīng)用了PBL教學(xué)方法。根據(jù)學(xué)生的反應(yīng)，其優(yōu)點有：（1）在整個學(xué)習(xí)過程中，學(xué)生主動提出問題，獨立查找、篩選資料，對知識進行整合分析應(yīng)用，這樣一種早期接觸臨床的模式，讓課本的知識活了起來，使學(xué)生辨別信息和整合信息的能力得到提高；（2）在整個討論過程中，學(xué)生之間發(fā)生思維碰撞，使學(xué)生對知識理解更加深刻、立體，同時思辨能力、反應(yīng)能力、演講溝通能力也受到考驗，對學(xué)生以后的多向的、辯證的臨床思維的養(yǎng)成起到了積極的作用；（3）對于未能解決的問題，激發(fā)了學(xué)生繼續(xù)探索的興趣和主動性；（4）學(xué)生們在討論過程中展現(xiàn)出良好的合作精神；（5）學(xué)生們不同的思維方式和角度，促進了同學(xué)間的互相學(xué)習(xí)，共同進步。但缺點也是顯而易見的，如（1）在學(xué)生臨床知識不完備的情況下，學(xué)生花費大量時間了解相關(guān)臨床術(shù)語、儀器以及大量尚未接觸的知識，使學(xué)生感覺枯燥無味，理解艱難；（2）由于獲取信息瑣碎，不具系統(tǒng)性，來源廣泛，易使學(xué)生輸入錯誤信息，對以后進一步的學(xué)習(xí)造成錯誤理解；（3）由于對問題了解不全面，對案例分析顯得有些生澀，討論深度不夠，大多流于表面。我校教師教學(xué)《脂質(zhì)代謝》時，應(yīng)用了CBL教學(xué)。相比較而言，CBL在某些方面表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，如（1）作為補充教學(xué)，學(xué)生們邊學(xué)習(xí)邊應(yīng)用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出問題，解決問題，對脂質(zhì)代謝了解更加深刻；（2）由于只是內(nèi)容限定在一個章節(jié)內(nèi)，學(xué)生討論的問題比較深入、集中，而不流于表面；（3）在討論中，教師的鼓勵促進那些性格內(nèi)向的學(xué)生發(fā)言。當(dāng)然，在培養(yǎng)學(xué)生獨立思考，融會各學(xué)科知識方面，CBL教學(xué)的效果就遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及PBL教學(xué)。

可見，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)中，CBL和PBL各有利弊。CBL整合安排在章節(jié)內(nèi)學(xué)習(xí)可以取得較好的效果；而PBL則需要較為系統(tǒng)的知識，在有相關(guān)知識補充或注解的情況下，也可以達(dá)到良好的教學(xué)效果。到了臨床實踐階段時，不僅要求學(xué)生有良好的基礎(chǔ)知識，更多地還要求學(xué)生將知識應(yīng)用到各種不典型的、復(fù)雜的臨床案例中，迅速作出判斷。此時，學(xué)生要能做到將各個學(xué)科融會貫通，用臨床的思維解決問題。經(jīng)過長期的研究發(fā)現(xiàn)，將CBL和PBL相結(jié)合應(yīng)用于教學(xué)可以達(dá)到傳統(tǒng)LBL教學(xué)所不能達(dá)到的教學(xué)效果：在PBL教學(xué)討論的過程中，教師總結(jié)學(xué)生不能解決或解決不好的問題，在LBL或CBL教學(xué)中進行講解；作為反饋，學(xué)生提出教師講授時不理解的或未提及的問題；同時，還可以結(jié)合多媒體教學(xué)，更好地滿足教學(xué)要求。

三、教師的參與

教學(xué)并不只是簡單的單向的教師講授與學(xué)生聽課的過程，而是師生間互相交流的社會行為。自我效能感（self－efficacy），又稱自我能力的有效感，是指個體對完成既定行為目標(biāo)的自我能力判斷。研究表明，教師的自我效能感對教師的教學(xué)效果和學(xué)生的學(xué)習(xí)效果有著指向性的作用，有利于學(xué)生自我效能的形成和發(fā)展。[3]良好的自我效能感是學(xué)生積極面對問題、保持樂觀態(tài)度的內(nèi)在心理激勵因素。無論在哪種教學(xué)模式下，教師在心理上都應(yīng)該扮演著積極向上的角色，在某種情況下教師因素是決定各種教學(xué)法能否順利實施的至關(guān)重要的因素。

四、學(xué)習(xí)成果的評估

大學(xué)生學(xué)習(xí)成果評估是為了深入了解學(xué)生的學(xué)習(xí)情況及變化，進而引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)方向與策略，強化學(xué)習(xí)動機，為后續(xù)的教學(xué)提供改進的依據(jù)。[4]所以，對學(xué)生的評估不應(yīng)該只是期中考試或期末考試和籠統(tǒng)而言的平時成績，而應(yīng)該是學(xué)生每次學(xué)習(xí)活動或短時間內(nèi)階段性學(xué)習(xí)的成果的總和，通過不斷的反饋→加強→反饋，更加靈活的應(yīng)用不同的教學(xué)模式，才能使學(xué)生真正受益。總之，無論是LBL、CBL還是PBL，它們都不能說是一種固定的、獨立的、界限分明的教學(xué)方法，各有利弊。在實際教學(xué)過程中，根據(jù)本學(xué)科的特點，依據(jù)不同的需求選擇合理的教學(xué)方法，并建立合理的評估、激勵、改進的方式，就可以達(dá)到意想不到的教學(xué)效果。

作者：沈婉婷范風(fēng)云毛孫忠單位：溫州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)二系溫州醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生物化學(xué)教研室