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尿毒癥是腎臟功能衰竭引起的嚴(yán)重并發(fā)癥,出現(xiàn)代謝紊亂、氮質(zhì)血癥及各系統(tǒng)受累等一系列臨床表現(xiàn),肺是常見的受損害臟器之一。尿毒癥肺(即尿毒癥肺水腫,又稱為尿毒癥肺炎)是慢性腎功能衰竭最為常見的肺部并發(fā)癥,發(fā)病率高達(dá)40%~80%［1］。同時尿毒癥的胸部影像表現(xiàn)復(fù)雜,缺乏特異性,極易誤診［2,3］。通過對30例尿毒癥患者胸部影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分析,旨在提高對尿毒癥胸部影像表現(xiàn)的認(rèn)識,為臨床提供有價值的影像學(xué)資料。

1資料與方法

1.1一般資料本組30例病例來源于本院2010~2014年收治的尿毒癥患者,其中：男19例,女11例,年齡18~70歲,平均年齡53歲。慢性腎炎16例,高血壓性腎損害9例,慢性腎盂腎炎3例,腎病綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡各1例。均符合1977年全國(北戴河)腎病座談會制定的尿毒癥肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］:血肌酐(Scr)>442μmol/L,血尿素氮(BUN)>22.1mmol/L,有呼吸道癥狀和胸部影像學(xué)改變,能排除繼發(fā)性感染和其他肺部疾病。

1.2臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難、咳嗽、咳痰,部分有少量咯血,少數(shù)出現(xiàn)低熱；肺部聞及干、濕性啰音,血壓增高,部分心界擴(kuò)大。

1.3檢查方法所有患者進(jìn)行DR(柯達(dá)DR3500)檢查或(和)CT(西門子EmotionDuo雙排螺旋CT)檢查。

2結(jié)果

2.1肺淤血28例,X線及CT表現(xiàn)為上下肺血管紋理較均勻增粗、模糊,肺門影增大、模糊。

2.2間質(zhì)性肺水腫23例,表現(xiàn)為肺野透過度減低,血管影增粗、紋理模糊,部分可見克氏B線及胸膜下弧線等表現(xiàn),CT可見小葉間隔增厚。

2.3肺泡性肺水腫14例,X線表現(xiàn)為雙肺大片狀、斑絮狀模糊陰影,CT掃描見大片磨玻璃樣改變,部分以肺門為中心的蝶翼狀或放射狀密度增高影。

2.4間質(zhì)纖維化2例,呈線條狀、網(wǎng)織狀陰影,肺小葉間隔增厚及支氣管血管束增粗、模糊。

2.5肺動脈高壓4例,表現(xiàn)為肺動脈段突出,肺動脈干及分支直徑增粗,各級分支比例正常。

2.6心臟改變心影增大15例,左心室增大12例,表現(xiàn)為左心飽滿延長、心尖下移,全心增大3例；合并心包積液19例。

2.7胸腔積液22例,單側(cè)或雙側(cè),均為少-中等量積液,X線表現(xiàn)肋膈角變淺、變頓,CT表現(xiàn)為胸腔后部“弧形”液性密度影,偶爾可見包裹性積液,14例出現(xiàn)葉間裂積液,表現(xiàn)葉間裂增厚、模糊。以上影像表現(xiàn)常為合并出現(xiàn),以肺淤血、間質(zhì)肺水腫最為常見。

3討論

3.1尿毒癥肺的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,主要與以下因素有關(guān)［4］：①與患者血中Scr、BUN含量增高有關(guān),由氮質(zhì)血癥造成的肺毛細(xì)血管中毒性充血、通透性增高,使肺血管內(nèi)液體滲入肺組織所致。②血液中存在一種小分子的胍類物質(zhì)所致的肺泡毛細(xì)血管通透性增加,使富含蛋白的液體逸到肺泡和肺間質(zhì)中引起。③腎臟疾患所致的水鈉潴留、血容量過多,左心功能不全,高血壓、低蛋白血癥以及代謝性酸中毒等亦可參與肺水腫的發(fā)生。

3.2臨床表現(xiàn)尿毒癥肺患者均有腎病及相關(guān)病史,臨床表現(xiàn)為水腫、尿少、貧血、腎功能損害等腎功能不全癥狀。實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)蛋白尿、血Scr、BUN增高及血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積下降等改變。呼吸系統(tǒng)癥狀與肺水腫程度有關(guān):輕者癥狀輕微；重者可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難,肺部可聞及干、濕性啰音。其中癥狀較輕者僅表現(xiàn)為輕度干咳、咳痰及呼吸困難,不如心源性肺水腫癥狀典型突出,極易漏診、誤診［5］,需要結(jié)合腎功能和胸部影像學(xué)等輔助檢查來綜合判斷。

3.3影像學(xué)表現(xiàn)

3.3.1肺部表現(xiàn)肺部影像學(xué)表現(xiàn)與病理學(xué)改變密切相關(guān),尿毒癥肺水腫按照病程發(fā)展的不同階段一般分為四期［6］：肺淤血期或肺靜脈高壓期、肺間質(zhì)水腫期、肺泡性肺水腫期、肺間質(zhì)纖維化期。其相應(yīng)的影像學(xué)改變?nèi)缦拢孩俜斡傺悍渭y理增粗,肺門影模糊,上、下肺血管均較正常增粗,可有上腔靜脈等大血管增寬。②間質(zhì)肺水腫：肺紋理增粗、模糊,肺野透過度減低、不同程度的磨玻璃樣改變,小葉間隔增厚,可以出現(xiàn)支氣管“袖口征”、胸膜下弧線等征象。③肺泡性肺水腫：典型的表現(xiàn)為以肺門為中心的放射狀、蝶翼狀陰影,其他表現(xiàn)為部位、大小、形態(tài)不一的斑絮狀、大片狀模糊影,肺泡內(nèi)充滿液體及其他成分時可以出現(xiàn)“含氣支氣管征”,這些陰影在影像學(xué)上無特征性,與肺炎及一些特殊感染不易區(qū)別。④間質(zhì)纖維化期：在肺小葉間隔增厚、支氣管血管束增粗的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)線條狀、網(wǎng)織狀改變,無扭曲變形,為肺水腫間質(zhì)纖維化的特征性表現(xiàn)。

3.3.2心臟改變尿毒癥引起心力衰竭發(fā)生率為44.8%［7］,主要表現(xiàn)為不同程度的左心室飽滿,心尖下移；也可出現(xiàn)全心增大,表現(xiàn)為心影呈“普大型”增大,合并心包積液時表現(xiàn)為“燒瓶狀”增大,CT掃描對顯示心包積液敏感,可以表現(xiàn)為單純心包積液,也可合并心腔增大或心肌肥厚。

3.3.3胸膜改變胸腔積液常為少-中量積液,X線表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肋膈角模糊或消失,部分膈面顯示不清,CT顯示胸腔后液性密度影；部分葉間裂增寬、積液改變。

3.4胸部影像檢查的價值評價

3.4.1尿毒癥肺的影像學(xué)表現(xiàn)不一,并且缺乏特異性病變累及范圍廣,累及一側(cè)或兩側(cè)肺的多葉多段；多種影像表現(xiàn)同時存在,可表現(xiàn)為2種或2種以上的病變同時出現(xiàn),如常有肺淤血、水腫及胸腔積液等；病灶密度常常不均勻,并且變化快,透析治療、腎及心功能改善后,病灶吸收快,甚至完全消散；大部分患者伴有心影異常、心包積液征象。

3.4.2尿毒癥肺部影像學(xué)表現(xiàn)與Scr、BUN增高的程度相關(guān)夏盛偉等［8］對256例尿毒癥患者進(jìn)行研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)尿毒癥肺的發(fā)生和嚴(yán)重程度與Scr和BUN的改變程度密切相關(guān),即Scr越高,患者的胸部病理性改變越重,反之則越輕；另一方面,Scr或BUN較高的情況下,進(jìn)行合理、有效的透析治療,降低Scr和BUN的含量,達(dá)到更好的治療效果。本組資料也證實存在上述情況,但本組病例較少。

3.4.3尿毒癥肺部影像學(xué)與臨床表現(xiàn)的差異性患者肺部癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)常常不一致,部分尿毒癥患者可無呼吸系統(tǒng)癥狀,有些患者影像學(xué)上肺水腫已經(jīng)比較嚴(yán)重,僅表現(xiàn)為輕微的咳嗽、咳痰,即臨床表現(xiàn)與胸部影像學(xué)改變不一致,臨床醫(yī)師若缺乏對尿毒癥肺的認(rèn)識,易造成漏診或誤診。姜立萍等［9］建議凡是慢性腎功能衰竭患者,BUN中等程度增高,具有呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)和胸部X線出現(xiàn)上述異常改變,排除其他肺部疾病和器質(zhì)性心臟病,即可診斷為尿毒癥肺。

3.4.4影像檢查對臨床療效有判斷價值影像檢查不僅對尿毒癥的診斷有幫助,而且對治療效果判斷也有價值。王巧兮等［10］曾動態(tài)觀察了慢性腎功能衰竭患者血液透析前、后胸部X線的變化,29例尿毒癥肺水腫患者,在透析后有26例患者胸部X線改變得到吸收,說明了血液透析是治療尿毒癥肺的有效措施。

3.5鑒別診斷尿毒癥肺的影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣、缺乏特異性,同時患者肺部癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)常常不一致,所以尿毒癥肺水腫主要需要和心源性肺水腫、肺部感染鑒別［8］。

3.5.1尿毒癥肺水腫與心源性肺水腫的影像學(xué)鑒別①心源性肺淤血引起肺血重新分布,即上肺靜脈增粗而下肺靜脈較細(xì),而尿毒癥肺水腫多表現(xiàn)為上、下肺靜脈均增粗。②心源性肺水腫均可見心臟外形的改變,表現(xiàn)為心影不同程度增大,多數(shù)為左心房、左心室增大。③尿毒癥肺水腫往往合并肺動脈高壓,而心源性肺水腫早期不會出現(xiàn)肺動脈增寬。

3.5.2尿毒癥肺水腫與肺部感染鑒別需要臨床、實驗室檢查及影像學(xué)資料的結(jié)合。①臨床表現(xiàn)：肺炎可出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高；而肺水腫患者則表現(xiàn)為氣急、呼吸困難、咳白色或粉紅色泡沫痰；實驗室檢查有Scr及BUN升高,白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞常在正常范圍。②影像學(xué)表現(xiàn)：肺部感染病變多按肺葉、肺段分布的斑、片狀高密度影,并且心臟大小、形態(tài)很少有改變；而肺泡性肺水腫多表現(xiàn)為以肺門為中心對稱性分布的蝶翼狀高密度影,心臟大小、形態(tài)多有異常,而且常常合并心包積液與胸腔積液。

作者：鄭顯平 劉濤 單位：四川省石棉縣人民醫(yī)院放射科