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摘要：目的藥物相互作用可導致藥物毒性增加或療效降低。臨床藥師借助藥物相互軟件分析評估藥物相互作用，關注藥物相互作用，為臨床提供藥學服務。方法研究共納入543名患者（403名男性和140名女性），平均年齡為（64±12.4）歲（17～92歲）。臨床藥師通過Lexi-Interact軟件分析評估藥物相互作用的發生率及發生類型。結果總計處方藥物121種，處方藥物較多的是：阿司匹林、氯吡格雷和阿托伐他汀。Lexi-Interact共鑒定了3305個藥物相互作用，其中D級藥物相互作用511個（15.46%），X級藥物相互作用33個（1.00%）。最嚴重（X級）的相互作用是氯吡格雷＋埃索美拉唑、胺碘酮＋左氧氟沙星、胺碘酮＋莫西沙星以及硝苯地平＋卡馬西平。結論臨床藥師以藥物相互作用為藥學服務切入點，通過軟件高效的篩選出潛在的藥物相互作用，實行快速、有效的干預，協助臨床藥物治療方案，保證藥物使用療效，提高臨床用藥安全性。

關鍵詞：藥物相互作用；藥物不良事件；臨床藥師；藥學服務

藥物間的相互作用可影響藥物的作用，藥物作用減弱導致治療失敗，而藥物作用過度導致毒性的產生，引發藥物不良事件。醫院重癥監護病房（intensivecareunit，ICU）多為老年人，常合并多種疾病，需要同時服用多種藥物。有研究顯示[1]，6%的老年患者住院與藥物相互作用（DDI）有關。心血管疾病患者多為高齡、多藥聯用，心臟病對藥物代謝存在影響，因此心血管疾病患者容易受到DDI的影響。本文采集上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院（簡稱上海仁濟醫院）心內科心臟病加護病房（CardiacCareUnit，CCU）住院患者的病歷資料，臨床藥師應用Lexi-Interact軟件篩選心內科CCU常用藥物間存在的DDI，為臨床合理用藥提供參考。

1資料和方法

1.1研究對象和方法

入選2017年1月至2017年12月我院心內科CCU患者543例。入選標準：入住CCU；病程≥5d；開具藥物品種數≥3種；排除標準：年齡＜18歲；伴有嚴重肝腎功能不全或惡性腫瘤。利用醫院信息系統（HIS）藥房管理子系統查詢該院在此期間CCU出院患者的病例號，并從該院病史系統中獲取研究對象的一般資料（年齡、性別、診斷等），用藥信息等。用Lexi-Interact軟件（uptodate）篩選和分析藥物間的相互作用。Lexicomp是由WolterKluwerHealth開發的一款集藥品信息和醫療項目于一體的信息化軟件，針對醫師、藥師、護士和牙醫包含不同的信息板塊。其中，Lexi-Interact為藥師板塊中的數據庫，用于篩選DDI。該數據庫可以同時輸入多種藥品，經排列組合后依據危險等級篩選出存在相互作用的藥品，具有信息齊全、組合化篩選、更新及時等特點。依據對臨床的重要程度，篩選后的結果危險等級可分為五級，即X、D、C、B、A級，具體詳見表1。

1.2統計學處理

數據采用Excel表統計處理，采用SPSS16.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差形式表示。

2結果

2.1患者基本情況

543例研究對象中，男性403例（74.2%），女性140例（25.8%），年齡（64±12.4）歲（17～92歲）。543例研究對象中共計用藥121種，其中開具處方較多的藥物有：阿司匹林、氯吡格雷和阿托伐他汀。

2.2Lexi-Interact軟件分析結果

臨床藥師經過Lexi-Interact驗證，共計發現3305種DDI（平均每張處方6.1種）。其中，X級DDI33個（1.00%），D級DDI511個（15.46%），C級DDI2452個（74.19%），B級DDI208個（6.29%），A級DDI101個（3.06%）。各等級DDI發生頻次分布情況見圖1。發生X級的DDI藥物組合有：氯吡格雷＋埃索美拉唑、胺碘酮＋左氧氟沙星、胺碘酮＋莫西沙星以及硝苯地平＋卡馬西平，屬配伍禁忌，需避免組合使用。最常見的DDI見表2。

3討論

本院收治CCU的患者多為高齡、合并多種疾病，病情比較復雜，常需多藥聯合治療，進而增加了DDI引起的不良事件風險，導致住院天數和費用增加，加重患者醫療負擔。而相互作用發生的頻次與處方藥物的數量存在直接的關系[2]，有研究顯示，服用兩種藥物的患者中，DDI的風險上升到13%，而服用7種或以上藥物的患者DDI的風險上升至82%[3]。臨床藥師以DDI為切入點，關注DDI，為臨床提供藥學服務。吳桂月等[4]以1例華法林引起嚴重出血患者的抗凝治療為切入點，圍繞患者的抗凝方案，關注華法林與食物及藥物的相互作用，監測藥物不良反應，指導并教育患者合理使用華法林。而臨床藥師借助藥物相互作用軟件如Lexi-Interact、Micromedex等，可高效的篩選藥物潛在的相互作用，對藥物間的相互作用進行分析、并進行合理的分析，進而提供藥學服務。本研究中，臨床藥師經過Lexi-Interact驗證，研究結果顯示，543條醫囑中，X級DDI33條、D級DDI511條，平均每條醫囑有1.0個D級或X級的DDI。通過Lexi-Interact軟件篩選結果風險等級為X級的藥物組合多為配伍禁忌，聯合使用的風險往往超過利益，應避免使用。臨床藥師在查房住院醫囑審核中，通過Lexi-Interact軟件篩查發現，X級DDI中發生率最高的組合是：氯吡格雷＋埃索美拉唑（0.82%），屬于藥效學方面的相互作用。如某患者，男，54歲，因“肥厚型梗阻型心肌病，高血壓病”入院，入院后予阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片、瑞舒伐他汀片、苯磺酸氨氯地平片、艾司奧美拉唑腸溶膠囊等藥物治療。臨床藥師經查閱文獻發現，氯吡格雷是一種前體藥物，通過CYP2C19代謝為活性代謝產物后，發揮抑制血小板聚集作用。在同時接受氯吡格雷和埃索美拉唑的患者中，埃索美拉唑通過影響肝酶CYP2C19代謝降低氯吡格雷的效應，兩藥聯用，可使氯吡格雷的活性代謝物的AUC和最大血清濃度（Cmax）分別降低16%和32%[5]。幾項回顧性研究（n＝46～3257）報告顯示，與氯吡格雷單獨治療相比，埃索美拉唑與氯吡格雷聯合使用與心血管相關的不良預后風險增加24.9%[HR1.57，95%CI（1.40，1.76），P＜0.0001][6-8]。

研究發現埃索美拉唑與氯吡格雷聯合使用主要不良心臟事件發生率顯著增加7%[6]，急性心肌梗死（AMI）復發增加10%[7-8]。因此，FDA警示，應避免氯吡格雷與埃索美拉唑聯合使用。此次調查，CCU有27例患者使用了氯吡格雷＋埃索美拉唑，盡管這種相互作用的臨床影響目前還存在爭議[9]，但臨床藥師提醒醫師，如需氯吡格雷與質子泵抑制劑合用，建議將埃索美拉唑調整為對肝酶抑制作用較低的另一種質子泵抑制劑或使用H2阻滯劑如雷尼替丁來控制[10]，醫師采納，CCU使用氯吡格雷＋埃索美拉唑的患者，經臨床藥師干預后，均調整為泮托拉唑或雷貝拉唑。此外，臨床藥師借助Lexi-Interact軟件篩查發現，胺碘酮聯合莫西沙星、胺碘酮聯合左氧氟沙星均為X級DDI。此次調研，發現有5例患者分別使用胺碘酮聯合莫西沙星或左氧氟沙星，如其中一男性患者，68歲，因“急性冠脈綜合征、陣發性房顫、高血壓”收治入院，入院后胸部CT示：兩肺炎癥。予以阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片、阿托伐他汀鈣片、培哚普利片、胺碘酮片、莫西沙星氯化鈉注射液等藥物。經查閱文獻發現，胺碘酮可使QT間期延長，當與喹諾酮類抗菌藥合用后，QT間期將進一步延長，增加尖端扭轉型室速（Tdp）的風險[11]，臨床藥師建議換用其他類別的抗菌藥控制感染，或換用普羅帕酮等其他抗心律失常藥物穩定心電活動，同時監測QT/QTc變化，醫師采納。

本研究中，軟件篩選出的D級（15.46%）、C級（74.19%）DDI發生率相對較高。臨床藥師結合軟件篩選結果，對風險等級為D級的藥物組合，考慮聯合使用的風險和利益需要權衡，提醒醫師治療改進，應采取積極的監測，經驗性的劑量調整，或換用可替代藥物等措施；對C級的藥物組合聯合使用的利益往往超過風險，提醒醫師采取適當監測和劑量調整等措施。如一男性患者，70歲，因“急性廣泛前壁心肌梗死、房顫、心功能不全、高血壓”入院。入院后給予阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片、阿托伐他汀鈣片、培哚普利片、地高辛片、酒石酸美托洛爾片、呋塞米片、鹽酸胺碘酮片等治療。經Lexi-Interact篩選后發現，地高辛與阿托伐他汀聯合使用為C級相互作用、地高辛與胺碘酮為D級相互作用。阿托伐他汀為P-糖蛋白（P-glycoprotein，P-gp）抑制劑，地高辛為P-gp的底物，兩者合用會使地高辛的吸收增加。有研究發現[12]發現，80mg阿托伐他汀可導致地高辛Cmax平均增加20%，AUC平均增加15%。同時，胺碘酮可增加地高辛的生物利用度、減少其在腎臟的清除[13]，兩者合用可使地高辛濃度增加超過70%[14]。結合軟件篩選結果，臨床藥師建議密切監測地高辛濃度，減少胺碘酮用量，同時換用與地高辛無相互作用的瑞舒伐他汀穩定斑塊、改善預后，醫師采納。后地高辛濃度回報0.9ng•mL－1，患者未出現惡心、嘔吐、心電圖變化等地高辛中毒情況。另如，1例74歲男性患者，因“冠心病、陣發性房顫、高血壓病、腦梗死”入院，入院后予阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀、華法林等藥物治療。臨床藥師經軟件篩查發現，華法林與瑞舒伐他汀存在相互作用（C級），研究表明瑞舒伐他汀可使正在使用華法林患者的INR值從2～3增加到＞4[15]。臨床藥師建議換用與華法林無相互作用的阿托伐他汀，并密切監測患者INR。醫師接受建議，患者服用華法林第3日測得INR為2.06，第5日測得INR為2.18，達標。患者在院期間未發生出血事件。借助藥物相互作用軟件，臨床藥師發揮了監測藥物治療方案的作用，保證藥物使用療效，提高臨床用藥安全性。

4總結

由于患者常存在多種疾病共存的情況，DDI往往難以避免，基于藥物相互作用軟件篩選提供的藥學服務可迅速、準確地發現潛在的DDI。臨床藥師應發揮了解DDI方面知識的優勢，以此為開展藥學服務的切入點，協助醫師優化患者藥物治療方案，對于篩選結果為X級的DDI，應提醒醫師避免聯合使用，對于篩選結果為D級、C級的DDI，臨床藥師需要結合患者特殊病理生理情況，藥物用法用量等提出個體化用藥方案和監測計劃。通過DDI的篩查，臨床藥師就嚴重的DDI，提醒醫師注意，實行快速有效的干預，降低因DDI導致的藥物不良事件的發生率。

作者：潘忙忙 劉曉琰 顧智淳 單位：上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院藥劑科