本站小編為你精心準備了基層醫院護理記錄計策參考范文，愿這些范文能點燃您思維的火花，激發您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

1存在的問題

1.1對護理記錄的認識不足

由于護士長期缺編，護理隊伍老化，特別是在基層醫院，日常工作中非護理性事務日趨增多、長期超負荷工作、疲勞感和工作壓力增加、收入偏低、負性情緒上升。她們認為：病人得到實際護理就是效果，書寫護理記錄只是增加工作量，而且寫了也不會有人看，發生糾紛時只會看醫生的記錄，不會看護理記錄，因而存在僥幸心理，這些都成為寫好護理記錄的主要思想障礙。

1.2護理記錄內容沒有突出專科特點

多數護士記錄的內容為患者的病情以及醫囑的內容，造成與醫療內容重復，不能反映護理的特點，因此記錄中有價值的內容不多，主訴治療多而實施的護理活動少。護理記錄重點不突出，護理記錄千篇一律，不能從記錄體現專科疾病護理中的特點，重點護理內容不突出，入院記錄中缺乏入院時患者存在的護理問題及給予的護理措施，未根據專科特點進行記錄。如一右側股骨頸骨折的病人，病人入院后的第一次護理記錄中僅有生命體征等一般情況，無右側股骨頸骨折等相關病情的記錄，隨后病人行床邊右側脛骨結節牽引術，也無記錄。

1.3護士與疾病相關的知識缺乏

認為護理記錄是一種形式而機械地去完成，沒有相關疾病病情觀察記錄，更沒有因人而異，護理記錄書寫千篇一律。如一消化道出血病人病歷記錄有黑便，而護理單中僅有生命體征和神志記錄，無消化道疾病相應腹部不適、惡心嘔血、便血等癥狀記錄。

1.4不注重護理記錄書寫的連續性

出現問題采取措施后無記錄或缺少對所采取措施的護理效果評價。有的護士只機械地重復上一班的記錄內容，缺乏本班次的護理重點，不能反映個性化病情，例如一闌尾炎手術后病人護理記錄中，每天只有傷口敷料干燥無滲血，直到拆線，都無傷口、腹部情況及排氣記錄。記錄中病人的主訴多、治療多，缺乏對一些特殊檢查、治療、用藥的注意事項及病人心理反應等方面內容的詳細記錄。護理記錄缺乏完整性，主要表現在缺項、漏項、記錄太簡單，特別是關鍵內容缺乏整體觀念和動態觀察記錄，不能體現護理程序。

1.5出院指導簡單、籠統、公式化

如出院回家后注意休息、避免受涼、注意清淡飲食、加強營養、按時服藥、定期檢查、不適隨診等，同一病種出院指導千篇一律，缺乏針對性，不能體現相關疾病的健康指導。請假或外出病人，沒有記錄病人離開或回來的時間。

1.6記錄內容欠準確

醫療文件書寫時要求使用醫學術語，字跡工整、清晰，表達準確，標點正確。但在記錄單中常出現，如生命體征平穩、血壓平穩等內容，使用詞語含糊，未對患者病情進行真實、客觀的描寫，未記錄可體現病情平穩的真實數據。護理記錄有涂改，不規范的涂改給人一種不真實或想隱藏信息的感覺。重抄護理記錄，因出現字跡模糊、潦草不清、漏記重要病情、記錄單被弄臟、反復涂改等情況。記錄單頁碼錯誤或有缺頁。

2問題分析及對策

2.1法制觀點淡漠，自我保護意思不強

由于護理人員對護理記錄在醫療糾紛、舉證倒置責任中的意思缺乏，較之目前護理人員法律意思滯后，護理文書的法律教育尚存在較大的空白[1]。導致在平時護理記錄中不認真、不準確，形成錯誤、不真實、不及時、醫護不相符的記錄，這些均有可能留下侵權責任的隱患，以致在法庭上失去辯護的機會。因此加強護士法制教育，增強自我保護意識，認識到護理記錄書寫的重要性，使她們明確護理記錄中潛在的法律問題及護理記錄在舉證倒置責任中的重要作用，從而提高護理記錄的質量。

2.2嚴格質量監控，加強護理記錄書寫規范的學習

由于基層醫院護士長期缺編、護理隊伍老化、長期超負荷工作，加之護士長在日常工作中不但要做好管理工作，還要參與臨床護理倒班，這些因素都嚴重地影響了護士工作的積極性和護士長的管理質量，是成為寫好護理記錄的主要問題所在。因此充分利用現有的人力資源，合理排班，注意新老搭配，充分發揮高年資護士的作用。護士長組織全體護士認真學習，國務院衛醫發［2002］190號關于印發《病歷書寫基本規范（試行）》的通知，這樣護士在書寫記錄時有規范可循，從而使護理記錄做到客觀、準確、真實、及時反映患者的病情變化及對患者所實施的治療護理措施。使護理記錄在內容、格式、要求及管理上適應舉證責任倒置的需求。護理部成立護理質量考評小組，不定期到病房檢查護理記錄書寫情況，查找出現問題的原因、存在的不足，有針對性地制定與之相對應的安全防范措施，防止或減少同類的問題再次發生，從而確保護理記錄的書寫質量。新晨

2.3加強業務知識的學習，提高護理人員綜合素質

每一位護士除了在工作中要認真履行其職責，在生活中還承擔著多種重要的社會角色，使她們在工作之余沒有更多的時間來充實自己。因此護理管理者在堅持自我學習提高的同時，還應鼓勵護理人員克服困難，通過堅持自學提高理論水平。定期組織全體在職護理人員進行職業道德教育，護理工作相關的法律法規學習和護理業務講座，學習本科室常見病、多發病的疾病護理常規，加強專業技能的培訓。根據專科疾病特點規范護理記錄的書寫，針對不同患者，護理重點、觀察重點不同，作重點記錄，不千篇一律，體現因人施護、因需施護的原則。避免因疾病相關知識缺乏，觀察、護理不到位，無內容可寫，促進護理隊伍整體素質的提高[2]。

3小結

護理記錄貫穿于護理工作的全過程，是護士嚴密觀察病情變化、嚴格執行醫囑、采取護理措施、實施護理手段客觀的、真實的記錄，也是重要的法律依據。在實際工作中許多護理措施已經做過，卻未做到及時記錄或忘記記錄。有的因業務知識不扎實而遺漏重要的信息或不知如何具體描述。因此，護士必須了解規范書寫護理記錄的重要性，通過實際講解及規范要求，使護士在護理記錄中能做到按護理程序要求，切合實際記錄，把有意義的信息記錄下來，盡量做到記錄內容精典。牢固樹立安全防范意識，強化重在預防，加強護士業務素質培訓，增強責任心，提高護士的主觀能動性。護士長定期檢查并對護理記錄中存在的問題進行分析、總結、整改、反饋、評價，從中吸取教訓，改正不足。通過對護士法制教育，加強護理病歷質量監控，加強重點環節安全管理和護理管理的持續質量改進等措施，使護士真正認識到護理記錄的重要性，在護理記錄書寫方面得到全面的提高。

參考文獻

[1]任澤娟、李林.加強護理文書質控防范護理糾紛.護理學雜志，2002.8.第17??第8期619-620.

[2]范德蘭、萬長秀、劉繼芬.醫院評審對護理質量持續改進的作用.護理學雜志，2007.11.第22??第11期54-55.