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1公立醫院內部控制基本理論概述

1.1公立醫院內部控制應遵循的原則

1.1.1全面性原則公立醫院內部控制的全面性主要體現在三個方面：一是全過程控制，內部控制應當貫穿醫院每項經營活動的決策、執行及監督全過程；二是全方位控制，內部控制應當覆蓋醫院的各項業務和事項；三是全員控制，內部控制最終都是由人來執行的，醫院內部控制應是全員性的，不管是醫院行政管理人員還是臨床醫護技等人員，不管是醫院領導層、管理層還是普通職工，都要受醫院內部控制的約束。

1.1.2重要性原則公立醫院內部控制在以上全面性的原則基礎上，應格外關注醫院的關鍵業務流程和高風險業務領域，也就是說要突出重點，監控一般［2］。重要性原則是公立醫院內部控制能否有效的關鍵。關注和重視醫院對重要業務處理過程的關鍵點及關鍵崗位，對例如“藥械采購”、“基建工程”等敏感業務和關鍵崗位，醫院應高度重視，采取嚴格的控制措施，以把醫院內部控制風險降到最低。

1.1.3制衡性原則醫院內部控制在醫院機構設置、權責分配及業務流程等方面必須要求相互制約、相互監督，同時兼顧運營效率［3］，這就是制衡。制衡是內部控制建立和實施的一貫的核心理念，不相容機構、崗位或人員的相互分離和制約是制衡的典型體現，可以說制衡性原則是內部控制的靈魂。

1.1.4適應性原則公立醫院有其特殊的行業特點，其內部控制應與醫院業務范圍、資金屬性、管理流程和風險水平相適應，并且內部控制是一個不斷變化的動態過程，應隨著情況的變化及時調整。可以說內部控制與其環境之間是一個不斷進行控制———反控制———控制的較量與磨合，是“魔高一尺，道高一丈”的關系。因此，應遵循適用性原則，醫院內部控制也必須要適時調整。

1.2公立醫院內部控制方法描述

1.2.1不相容崗職位相分離公立醫院有些崗位如果僅僅由一個部門或人員擔任，這些崗位發生錯誤、舞弊甚至腐敗的可能性會增大，同時又通過崗位職能與分工重合的便利，采取各種手段掩蓋其錯誤、舞弊和腐敗，則這些崗位為不相容崗位。不相容崗位相分離是為了實現內部控制目標，作為內部控制體系中最基本的控制手段，不相容崗位相分離體現了制衡原則，其核心是內部牽制。

1.2.2內部授權審批控制公立醫院要明確其內部各部門、各崗位和各業務辦理所授予權限范圍、審批程序和相應責任。醫院授權分為一般授權和特殊授權，在授權時，要把握好授權的“度”，不能權利過于集中，如院長“一支筆”，容易造成死板、決策武斷、降低工作效率等后果；但也不能過于分散，難以對費用支出進行有效控制［4］。授權審批控制直接關系著財政資金的使用效率和效果，對醫院內部控制目標的實現產生直接的影響。

1.2.3歸口管理控制公立醫院按照業務事項的性質與管理要求，結合醫院組織機構和崗位設置，在不相容職位分離和內部授權審批控制的基礎上，將同類業務或事項由一個部門或主管院領導負責，同時明確醫院各業務的歸口控制責任。歸口管理控制體現了集中性、規范性和專業性，歸口控制一般包括歸口管理與歸口審核兩種方式［5］。

1.2.4預算管理控制國家對醫院實行“核定收支、定向補助、超支不補、結余按規定使用”的預算管理辦法。公立醫院推行全面、科學、細化的部門預算管理制度，從收支源頭上把好控制關，建立醫院預算執行分析報告制度［6］，不失為一種有效的的內部控制方法。

1.2.5資產管理控制資產是醫院正常運轉的物質保證，醫院資產的購置、配置、使用和處置是醫院內部控制的重點和關鍵點之一。資產管理控制作為實現公立醫院內部控制目標的重要方法，采取資產購置、資產登記、實物保管、定期盤點、賬實核對、處置報批等措施，確保資產安全完整和使用高效。公立醫院應設專門管理資產的部門或人員，以實現更好的醫院資產管理，保證資產安全和有效使用。

1.2.6會計控制會計控制方法是內部控制的基礎方法，公立醫院財務部門采用記賬、核對、崗位職責落實和職責分離、檔案管理、工作交接程序等會計控制方法，確保醫院會計信息真實、準確、完整，是完善醫院內部控制體系的重要方法。但會計控制有其局限性：受成本效益原則的限制，對例外業務失去作用，易受內部會計控制執行人員素質的影響，受個別領導職權的影響，具體業務操作時，要規避其局限性。

1.2.7信息公開控制“陽光是最后的防腐劑”，公開透明是監督的最好方式。公立醫院傳統管理模式下，醫院內部各部門各自為政，部門與部門之間信息溝通缺失，導致風險因素增多［7］。因此，在不危機國家安全、公共安全、經濟安全和社會穩定的前提下，公立醫院應當將醫院相關的政務信息、人力資源信息、財務信息、醫療信息等予以公開，使群眾知情，從而起到監督和控制的作用。

1.2.8信息化控制隨著信息技術的廣泛應用，公立醫院借助醫院信息化來實現內部控制，成為內部控制不可或缺的重要方法，公立醫院內部控制信息化成為一種必然趨勢。借助醫院信息化系統，實現醫院經濟行為的自動化，降低了人為因素的影響，將風險防范提到了事前和事中［8］，通過平衡信息技術與過程的風險來確保內部控制目標的實現。

2公立醫院內部控制因素分析及其面線點結構特征

根據公立醫院的實際情況結合公立醫院內部控制現存問題，對公立醫院內部控制采用因素分析、結構分析、實證研究———實際案例調查分析等方法，對公立醫院內部控制進行面、線、點三個角度的描述。公立醫院內部控制可還原分解成為多個面，在每個面下還可分解出數條線，每條線還可以再還原分解出數個關鍵控制點，據實再將風險防范運用其中，設計構建出切實可行的公立醫院內部控制運行模式。當然，醫院內部控制的各面及各面下的線、點之間并不只是縱向關系，其橫向關聯、相互交錯處處存在，醫院內部控制運行模式的研究目的就是使醫院內部控制設計得縱橫有序、職責分明、運行高效。

2.1公立醫院內部控制的面結合公立醫院的特點，將公立醫院內部控制分為兩方面來分析，即公立醫院單位層面內部控制和公立醫院業務層面內部控制。公立醫院單位層面內部控制是對醫院有關內部控制共性、通用各方面的制定，公立醫院業務層面則是根據公立醫院所涉及的所有業務的內部控制根據其特點分業務進行制定。

2.2公立醫院內部控制的主線公立醫院內部控制的主線可從公立醫院單位層面內部控制和公立醫院業務層面內部控制兩個層面來劃分。公立醫院單位層面內部控制可劃分為6條主線：①組織文化；②組織架構；③決策機制；④執行機制；⑤監督機制；⑥協調機制。醫院單位內部控制的主線是從宏觀角度而言的，這6條主線基本囊括了醫院共性、通用的內部控制的規定。公立醫院業務層面內部控制可分為醫院管理內部控制、醫院醫護技業務內部控制、醫院會計內部控制3條主線，是從醫院微觀角度而言的。醫院管理內部控制應以明確和執行醫院經營服務方針、促使有關人員遵守既定的管理制度、提高醫院經營效率為目的，醫院管理內部控制又從預算管理、資產管理、采購（藥械等）物資管理、合同控制、基建管理、風險防范與評估、信息化管理這7條主線來制定內部控制。醫院醫護技業務內部控制（因專業性較強，在此不展開論述），由醫院醫療專業管理部門來負責制定。醫院財務會計內部控制是傳統的醫院內部控制，它主要包括確保醫院資產的安全完整，稽核會計數據的準確性和可靠性，查漏防弊。具體內容有預算、收入（包括應收帳款）、支出（包括應付賬款）、貨幣、固定資產、藥品及庫存物資、工程項目、對外投資、債權債務、財務電子信息、監督檢查等方面的內部控制。

2.3公立醫院內部控制的點

2.3.1公立醫院內部控制的基點在于“以人為本”即使醫院內部控制設計得如何合理、全面，但具體的實施還是要由人來執行，不言而喻，“以人為本”是醫院內部控制的核心。從這個角度來說，醫院領導層和醫院內部控制的設計者要改變思想，醫院內部控制不是為了防人，而是要將員工置于醫院內部控制之中，使員工成為醫院內部控制的主體，角色由被動變主動；醫院要強調醫院內部控制文化，提高員工對醫院內部控制的認識，提高員工的綜合素質，增強其主人翁精神，實現員工的自我控制，主動參與控制，使醫院內部控制起到事半功倍的作用。

2．3．2找出公立醫院內部控制的難點公立醫院作為社會衛生服務的重要組成部分，其行業特點明顯，醫療用房、醫療器械、藥品是其正常運營的不可或缺的物質基礎。因此，醫院的藥品、醫療器械采購及其在臨床的合理使用，基礎設施建設，是醫院內部控制的難點。以“湖南某醫院腐敗窩案”為例，“藥品采購”、“醫療器械購買”、“大樓建設”在其中扮演著重要角色，如其在大樓建設時，醫院競將基建處和大樓建設指揮部撤了，院長一人說了算。這映射著某醫院內部控制就沒有或形同虛設。例子說明對于一個單位、組織而言內部控制的設計和執行有多么的重要，它關系到單位、組織的好壞、存亡。

2．3．3側重公立醫院內部控制的關鍵點不相容職務、崗位相分離控制是醫院內部控制的關鍵點之一，分析醫院各項業務流程及各業務所需崗位，確定不相容崗位。對于不相容職務或崗位，應安排不同的人員擔任，以達到相互牽制、相互制約的目的，對于關鍵崗位和關鍵環節，可設置不同的部門來負責，以避免出現同一部門內部由一人說了算的現象。公立醫院內部財務會計控制是醫院內部控制的傳統方法，雖然處于業務流程的末端，屬于事后控制的范圍，但其仍為醫院內部控制重要手段和方法。對會計崗位進行有計劃的輪換，既可以使接替人員對前任的工作進行檢驗，防錯防弊，防止違法亂紀，又可以激勵會計人員積極提高業務水平，使每位會計人員熟悉醫院各會計崗位的工作和職責。授權批準也是醫院內部控制關鍵點之一。公立醫院的任何業務經營都必須有相應的授權、批準才能進行。醫院各項業務的授權和批準設置是否合理，是否能達到即簡化業務手續又起到控制的目的。

2．4公立醫院內部控制的整合、風險管理和監督制約

完善的公立醫院內部控制，涉及醫院的各個部門和人員，遍布醫院的任何角落。要使醫院內部控制有效并達到其目標，需將醫院各部門的內部控制進行橫向、縱向綜合整理和協調，使其設計的流程簡單而有效，避免出現控制空白區和重復控制及控制斷線現象。風險管理和監督也是醫院內部控制必不可少的內容，應由專門的部門對醫院內部控制的執行進行監督，如審計室、紀檢監察部門。隨著社會的發展，醫院發展的要求，目前，許多醫院成立了聯合檢查小組或醫療質量監督控制小組等，其作用就是定期、不定期地對醫院內部控制體系進行監督檢查。可以說監督是內部控制的基礎，尤其是醫療質量監督控制應引起重視，因為醫療水平和醫療質量是醫院的生存之本。風險管理基于有效的事前控制，缺失風險管理系統的醫院內部控制是不健全的。

3公立醫院內部控制運行模式建構

3．1公立醫院內部控制體系模式根據以上對公立醫院內部控制運行機制的分析和探究，公立醫院內部控制結構與系統模式，見圖1。如圖1所示，公立醫院內部控制總體上可分為2個面，9條主線和17個基本關鍵控制點，面、線、點相互關聯、相互協調、相互支持、相互制約等結構特征。通過公立醫院內部控制體系模式圖可直觀理解本研究的思想體系和主張要旨。理論上講，進行面、線、點系統格局設計時應避免控制交叉問題，同時還應注意控制出現真空地帶等情況。

3．2公立醫院內部控制：固定資產面、線、點控制示例公立醫院資產管理尤其是固定資產管理是醫院管理的重要內容之一，固定資產內部控制管理是醫院固定資產管理的重要手段和方法。現以固定資產內部控制為例，描述和解讀其面、線、點的工作內容、幾何格局和時空關系等要素，以此提示公立醫院內部控制工作的基本思路和形成環節。由表1可見，公立醫院固定資產是醫院正常運行的重要物質基礎之一，醫院固定資產內部控制覆蓋醫院的每個角落，醫院固定資產內部控制的重點是：其購置是否合理合規、使用是否有效性、處置是否合理合法等，關鍵崗位設置、部門設置、人員安排是否合理、從簡、相互制約等。將各種內部控制方法合理運用其中，實現保證醫院資產安全完整、使用有效的目標。

4結語

概而言之，公立醫院內部控制管理是項系統工程，按國家法律、法規和相關文件精神，公立醫院必須嚴格財務集中統一管理，加強資產管理；建立健全內部控制，實施內部和外部審計制度；嚴格控制公立醫院建設規模、標準和貸款行為，加強大型醫用設備配置管理；健全財務分析和報告制度，加強公立醫院財務監管。因此，在我國醫療衛生體制改革的關鍵時期，加強公立醫院內部控制管理，是提高公立醫院內涵建設的一種重要手段和方法。公立醫院內部控制應是一個動態的運行體系，隨著社會的進步，公立醫院的迅速發展，公立醫院內部控制運行模式要隨之動態調整，適應醫院環境等各方面的變化，起到其應有的作用，以實現醫院的經營目標。公立醫院內部控制運行模式的好壞，要基于內部控制“有效性”的評價，評價對象分別為內部控制設計和內部控制運行，大部分學者偏向于內部控制運行效果的評價。公立醫院應指定專門部門或專人對單位內部控制的有效性進行評價，并出具單位內部控制內部控制自我評價報告，這是公立醫院內部控制運行的關鍵環節之一，也是實現公立醫院內部控制運行模式動態化的重要依據。

作者：李翠霞單位：單位：河北醫科大學第四醫院