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【摘要】目的探討非吸收高分子結扎夾在腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術(TEP)中的臨床應用效果。方法回顧性選取上海中醫藥大學附屬第七人民醫院普外科2012年1月至2017年12月收治的96例腹股溝疝行TEP手術且術中發生腹膜破口的患者為研究對象，根據處理方案將患者分為觀察組和對照組，每組48例。觀察組在術中應用非吸收高分子結扎夾，對照組腹股溝疝行經腹腔途徑腹膜前補片置入術(TAPP)手術(TEP手術中轉)且應用常規可吸收縫線。比較兩組患者的手術時間、住院時間、并發癥發生率以及患者術后滿意度。結果觀察組患者的手術時間、術中出血量和住院時間分別為(58.7±4.8)min、(23.4±12.1)mL和(3.2±0.2)d，明顯低于對照組的(77.4±5.7)min、(35.6±11.4)mL和(4.4±0.5)d，組間比較差異均具有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者術后發生并發癥3例(6.25%)，明顯低于對照組的10例(20.83%)，患者對手術效果的滿意度(46/48，95.83%)明顯高于對照組的(36/48，75.00%)，組間比較差異均具有統計學意義(P<0.05)。結論TEP手術中在發生腹膜破口漏氣情況下使用非吸收高分子結扎夾閉合腹膜的臨床應用效果良好，縮短了手術時間和住院時間、減少了并發癥的發生率，也提升了患者滿意度，值得臨床推廣。

【關鍵詞】高分子結扎夾；腹腔鏡；全腹膜外腹股溝疝修補術；經腹腔途徑腹膜前補片置入術；腹膜破口；并發癥

腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術(totallyextraper-itoneal，TEP)是目前世界上治療腹股溝疝最佳的手術方式，但該術式因操作難度大而學習曲線長，需要施術者有較豐富的開放式手術經驗以及嫻熟的腔鏡手術技巧以應對手術過程中可能出現的各種情況[1]。由于TEP手術不進入腹腔，對腹腔內器官干擾較輕，理論上可降低損傷腹腔內臟器官及降低術后戳孔疝的風險[2]。但該手術操作空間較小、再加上腹膜薄弱，術中可能會出現腹膜破裂造成漏氣而影響手術視野，解決方案則是在臍孔或右季肋區插入氣腹針，以緩解氣腹[3]。但如果無法閉合破口則只能轉行經腹腔途徑腹膜前補片置入術(transabdominalpreperitonealprosthet-ic，TAPP)，進入腹腔后切開腹膜放置完成補片后應用常規可吸收縫線縫合腹膜，但容易發生損傷腹腔內臟器官等問題。報道顯示，非吸收高分子結扎夾有助于提升腹股溝疝TEP手術的總體效果，可快速閉合術中的腹膜破口漏氣，無需轉行TAPP手術，患者預后良好。本文旨在探討非吸收高分子結扎夾在TEP中的臨床應用效果。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性選取上海中醫藥大學附屬第七人民醫院普外科2012年1月至2017年12月收治的96例腹股溝疝行TEP手術且發生腹膜破口的患者作為研究對象，根據術中處理方案將患者分為觀察組和對照組，每組48例。觀察組中男性45例，女性3例；年齡56~74歲，平均(64.2±13.3)歲；體質量指數(20.1±1.2)kg/m2；直疝17例，斜疝29例，股疝2例。對照組中男性43例，女性5例；年齡53~75歲，平均(65.1±12.6)歲；體質量指數(20.4±1.5)kg/m2；直疝18例，斜疝27例，股疝3例。兩組患者的性別、年齡、體質量指數和病情等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例選擇

納入標準：①符合腹股溝疝手術的一般標準；②發病時間均不超過2年；③腹股溝區域有包塊突出，未進入陰囊，可回納；④術前超聲檢查提示包塊為腸管組織；⑤無下腹部手術史。排除標準：①資料不完整者；②不配合治療者；③妊娠或哺乳期女性。

1.3治療方法

患者行全身麻醉，并給予氣管內插管，所有患者取平臥位，頭低腳高10°~15°，于患側進行手術操作。在患者臍下0.5~1.0cm處做切口，應用拉鉤使患者肌肉、皮下組織被拉向兩側，直到腹直肌顯露，擴大間隙，置入第一套管。采用中線位置入第二套管和第三套管，并建立腹腔前間隙，對間隙進行分離，完成直疝和股疝的探查和處理，在此過程中如未發生腹膜破口，則不在本研究對比的范疇中，直接將選用補片置入該空間展平覆蓋腹壁的缺損區域，并可采用縫合、醫用膠等方法固定補片后即完成手術。但在間隙分離中如果出現腹膜破口漏氣的情況，在觀察組都選用非吸收高分子結扎夾(英國Grena公司生產，Click’aV品牌)閉合破口，繼續按TEP手術的路徑完成了補片的放置和固定結束手術。對照組患者轉行TAPP手術從腹腔內切開腹膜進入腹膜前間隙，固定補片，使用可吸收縫線縫合腹膜完成手術。

1.4觀察指標[4]

主要觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、并發癥發生率及患者對手術的滿意度。并發癥包括腸梗阻、腸瘺、術后戳孔疝發生和術后疼痛等。患者對手術的滿意度以醫院自擬的滿意度調查表對出院患者進行調查，設滿意、一般和不滿意3個級別，患者總滿意度=(滿意+一般)/總人數×100%。

1.5統計學方法

應用SPSS20.0統計軟件進行數據統計學分析。計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，均以P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者的手術時間、術中出血量和住院時間比較與對照組比較，觀察組患者的手術時間、術中出血量和住院時間明顯縮短，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.2兩組患者的并發癥比較兩組患者均發生不同程度的術后疼痛、腸梗阻和腸瘺，與對照組比較，觀察組術后并發癥發生率較低，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.3兩組患者術后的滿意度比較觀察組患者滿意度為95.83%，明顯高于對照組的75.00%，差異均有統計學意義(χ2=8.362，P=0.004<0.05)。

3討論

3.1TEP手術及其注意事項腹股溝疝是外科中常見和多發疾病,歐美國家腹股溝疝發病率不到5%，我國發生率略高，超過5%，隨著年齡的增加呈遞增趨勢，外科手術是主要的治療手段，其中微創是近年來的趨勢。TEP首次出現于1993年，由McKernan報道，歐洲疝協會在《成人腹股溝疝診療指南》中大力推薦該術式[5]。TEP是利用腹腔鏡器械、通過后入路、在直視下操作進行的一種腹膜前修補微創手術，其優點是不進入腹腔，直接進入腹膜前間隙進行操作[6]。TEP手術過程中需要注意的環節較多，需精準確定第一套管的位置，使其位于患者臍孔下方1.0~1.5cm處，在進行腹膜前間隙的分離時要求在脂肪層后進行，以免影響手術視野[7-8]。由于TEP手術在腹橫筋膜淺層和腹膜之間，需切開腹橫筋膜的深層。分離時容易出現腹膜破口腹腔內部“漏氣”的問題，一般應用氣腹針排出腹腔內氣體，如果影響手術視野無法繼續，則需切開腹膜轉行TAPP手術[9]。手術過程中，對于任何腹膜的破損都應該關閉，以避免出現腸瘺或腸梗阻發生。再者，補片盡可能展平，以免出現直疝復發，術后可應用腹腔鏡進行檢查[10]。結合我們的手術經驗及文獻資料，TEP手術導致的腹膜破口漏氣情況，與手術醫生的操作技巧關系密切，因為TEP的學習曲線較長，在完成學習曲線之前，術者對腹腔鏡操作的不熟練，難以辨識腹膜前間隙的解剖結構和分離空間不足等因素均可導致腹膜破口漏氣發生，發生率為10%~75%，即使具有經驗的腹腔鏡外科醫生也需要完成60例以上的手術才能減少手術時間及術后并發癥[11-12]。

3.2非吸收高分子結扎夾的優勢閉合腹膜破口處理不當容易引起術后疼痛、腸梗阻、腸瘺及術后戳孔疝等多種并發癥，雖然對癥治療后均有治愈或不同程度地改善。非吸收高分子結扎夾是一種用于閉合血管和組織的夾子裝置，應用于TEP可快速有效的閉合腹膜破口，應對以往無此產品就要中轉行TAPP手術的不足。如本課題結果所示，與對照組比，應用非吸收高分子結扎夾的觀察組在手術時間、術中出血、住院時間、并發癥發生率和滿意度均優于對照組，術后并發癥明顯減少，體現了非吸收高分子結扎夾的積極價值。在本次對比研究中我院使用的是英國Grena公司生產的Click’aV品牌結扎夾，術者對非吸收高分子結扎夾用于此類腹股溝疝手術方面閉合腹膜破口的閉合較為熟練，結扎夾使用的是非吸收聚合物，不僅可保證較長時間的積極效果，而且縮短了手術時間，避免轉行TAPP手術后延長手術時間而帶來的腸梗阻、腸瘺、術后戳孔疝發生的可能性。原因有幾點：(1)以高品質聚合物作為原料，產品理化性質穩定，具有較好的生物相容性，不會對患者的機體、器官和組織造成傷害；(2)在產品應用方面，非吸收高分子結扎夾強調閉合血管和組織的牢固和穩定性。

閉合速度上，非吸收高分子結扎夾具有金屬結扎夾典型的高速特點，與可吸收縫線縫合相比，非吸收高分子結扎夾不僅成本較低，且實現了TEP手術效率的提升；(3)在使用過程中，非吸收高分子結扎夾能夠承受一般性的負載和溫度、濕度變化，避免出現形變和物質交換，結構、尺寸穩定，進一步保證了患者的安全[13-14]；(4)在CT掃描的過程中，非吸收高分子結扎夾不影響X射線的穿透效果，核磁共振檢查中，結扎夾的材料避免了干擾和共振問題，使得掃描效果得到了有效保證，這對患者術后效果檢查、診斷具有較為積極的作用。綜上所述，TEP手術中在發生腹膜破口漏氣情況下使用非吸收高分子結扎夾閉合腹膜的臨床應用效果良好，縮短了手術時間、術中出血和住院時間，減少了并發癥的發生率，提升了患者滿意度，可在臨床工作中推廣應用。

參考文獻

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作者:楊振熙 邱曉峰 單位:上海中醫藥大學附屬第七人民醫院普外科