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第1篇

【關鍵詞】兒童結(jié)核性腦膜炎；脫水治療；評分管理

結(jié)核性腦膜（腦）炎為較常見的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病，是兒童結(jié)核病死亡的主要原因之一[1]。治療上除抗結(jié)核等治療外，有效的脫水治療，即時減輕顱內(nèi)高壓，是兒童結(jié)腦治療的重要手段。現(xiàn)就2007～2011年我科收治的91例小兒結(jié)腦的臨床資料總結(jié)如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組91例均為我院2009.10～2013.10年我科住院的結(jié)腦患兒，按入院時間序貫分組。治療組48例，其中男29例，女19例，年齡6個月至12歲，平均年齡4.67歲。對照組43例，其中男24例，女19例，年齡8個月至12歲，平均年齡4.86歲。2組患者年齡、性別，臨床癥狀、體征，病情上無明顯差別。組內(nèi)又按0～3歲、4～7歲、>8歲分為3個年齡段，便于計量。

1.2 結(jié)核診斷 2組患者均根據(jù)臨床癥狀、體征、CT等影像學資料及腦脊液常規(guī)符合結(jié)腦的表現(xiàn)，再加上其他器官活動性結(jié)核表現(xiàn)和（或）PCR（+）者，診斷為結(jié)核性腦膜炎[2]。

病例選擇上，除結(jié)核病外排除其他合并癥。治療組結(jié)腦合并顱外肺結(jié)核和淋巴結(jié)核等共43例（90%），對照組40例（93%）。

1.3 治療 住院后根據(jù)患者不同情況給予異煙肼，利福平，鏈霉素，吡嗪酰胺等抗結(jié)核藥物選用三聯(lián)或四聯(lián)用藥，同時予以脫水，激素，對癥，支持和營養(yǎng)等治療。

2 方法

成立觀察和管理小組，建立一套腦水腫、顱內(nèi)壓增高指征的評分體系，在脫水治療前后進行評分，以指導即時脫水治療和判斷脫水治療的效果。

2.1 制定小兒腦水腫、顱內(nèi)壓增高的指征與評分表（表1）：

2.2 對照組遵醫(yī)囑定時進行脫水治療，一般為1次/4～6小時；治療組在顱內(nèi)壓增高評分>2時，即時給予脫水治療，脫水劑劑量根據(jù)觀察效果增減。并在用脫水劑后1、2、3、4小時（脫水劑一般每4～6小時應用1次）分別進行顱內(nèi)壓增高評分和記錄尿量，以觀察脫水效果和對脫水時間、劑量進行調(diào)整。

2.3 常用的脫水劑以20%甘露醇注射液為主，用量0.5～1.5g/kg，微泵100ml/小時；少量間用50%高滲葡萄糖注射液，0.5～1.0g/kg，微泵100ml/小時；及10%甘油果糖注射液， 0.5～1.0g/kg，微泵50ml/小時。

3 結(jié)果

3.1 2組應用脫水劑總量比較 從開始應用到停藥，以20%甘露醇注射液計，治療組234g/kg， 對照組310g/kg， 經(jīng)t檢驗，P

3.2 2組應用脫水劑時間比較 從開始應用到停藥，治療組平均用藥時間50.25天， 對照組55.76天， t檢驗，P

3.3 2組應用過程中調(diào)整比較 小兒結(jié)核性腦膜炎脫水治療療程大約1.5個月，這里分為2周、4周和>6周3個時段，分別表示早、中、后期，以比較不同時段脫水治療的調(diào)整情況，比較指標為組內(nèi)平均每公斤體重20%甘露醇注射液的用量（表3，圖1）。

從圖1可以看出，對照組基本上延續(xù)1次/4～6小時，但實行了脫水治療系統(tǒng)管理組不同時段幾成直線減量。

4 討論

甘露醇等脫水劑在于臨時性提高血漿膠體滲透壓，使組織中液體向血管內(nèi)回流。正常情況下，血漿膠體滲透壓主要取決于血漿蛋白尤其白蛋白的濃度，每克可形成0.73kPa（5.5mmHg）的膠體滲透壓，組織間液的蛋白質(zhì)含量很少，膠體滲透壓僅約0.67kPa（5mmHg），有效膠體滲透壓約等于3.72-0.67=3.05kPa（28-5=23mmHg）。這既是對抗血漿液體毛細血管濾出的主要力量，也是促進組織間液向毛細血管回收的力量。但在炎癥時，毛細血管通透性增加。結(jié)核性腦膜炎主要累及軟腦膜及部分腦組織，由于炎癥性充血、滲出，使病變累及組織含血量、含水量、組織膠體滲透壓及有形成份均增加；同時炎癥使蛛網(wǎng)膜顆粒分泌增加，打破了腦脊髓液平衡；炎癥也導致腦室間通道不暢，終致腦水腫和腦室積水。但顱腔是一個骨性的封閉腔隙，容積有限。腦水腫和腦室積水除壓迫腦組織外，可形成腦疝等嚴重并發(fā)癥。因此，及時有效的脫水治療，是搶救結(jié)腦的重要手段。

兒童腦/身體重量比大于成年人，以1000克計，若治療量甘露醇1克/公斤，1克甘露醇可產(chǎn)生滲透濃度為5.5mOsm，注射1克/公斤甘露醇可使20毫升細胞內(nèi)水轉(zhuǎn)移至細胞外，相應使顱內(nèi)容量減少20毫升。而甘露醇T1/2為100分鐘[3]，其藥效可維持3-8小時。但在此期間顱內(nèi)有持續(xù)性的炎癥性滲出和分泌，據(jù)此脫水醫(yī)囑為每4-6小時應用1次。

但由于每個患兒的病變可能累及不同的部位，顱內(nèi)炎癥反應、蛛網(wǎng)膜顆粒分泌和腦組織水腫程度存在差異；就診、住院時間有差別，用藥反應也有差異，脫水治療這種對癥性的措施個體化、即時化顯得尤為重要。

本組以腦水腫、顱內(nèi)壓增高指征的評分方法指導脫水治療，通過比較，確實減少了脫水劑用量和治療時間，更重要的是在病情的不同時段采取了針對性的調(diào)整。我們認為這是一種有意義的嘗試。

參考文獻

[1]嚴碧涯，端木宏謹主編.結(jié)核病學[M].北京：北京出版社，2001：618.

第2篇

全球氣候變暖背景下，煤炭等火電能源的大量使用加劇了溫室效應，對環(huán)境造成不可修復的傷害。隨著我國環(huán)境友好型社會建設力度的不斷加大，國家對能源結(jié)構進行較大的調(diào)整，水電作為清潔能源所占比例越來越大，構成我國電力能源的重要組成部分。近幾年，我國陸續(xù)投資了三峽、向家壩、溪洛渡、小灣、糯扎渡等大型水電站項目，大型水電站常以百億、千億為投資單位，如此巨大規(guī)模的投資必須重視項目投資管理控制。為此，本文探討了水電工程招標階段的合同管理以及投資控制的有效方法。

關鍵詞:

水電站工程;招標;合同管理;投資控制

水電站工程常常坐落在山川及河谷之中，工程項目浩大且花費工期長，在項目建設中時常受自然環(huán)境的影響，并且投資中具有太多的不確定因素，如何將成本控制在規(guī)定范圍內(nèi)，并且保證水電項目在規(guī)定時間、按照規(guī)定標準完成，這都是水電站獲得最大社會效益與經(jīng)濟效益的基礎，因此，在水電工程招標階段就要加強項目的合同管理以及投資控制。

一、工程招標合同條款的簽訂控制

工程合同的重要作用是保證簽訂雙方能根據(jù)合同設立的條款約束自己的行為，在現(xiàn)實環(huán)境下，工程合同的合法、合理、全面、明確，不僅保證合同的法律效應能有效實施，而且在合同規(guī)定的資金范圍內(nèi)實現(xiàn)工程建設的順利完成，近幾年，國家工商行政管理局不斷完善工程、企業(yè)合作、商業(yè)貿(mào)易等的合同條例規(guī)范，各行業(yè)合同簽訂行為參照具體的合同示范文本，以國家水電站工程合同為例，執(zhí)行的范本是由國家水電總局、國家電力部門以及工商行政總局共同擬定并頒發(fā)的《水電工程施工招標和合同文件示范文本》(2010年版)作為水電站工程合同的參照，在實際運用中，項目條款全面且原則性較強，但是水電工程常因為地理環(huán)境的影響，項目施工內(nèi)容相差較大，合同條款制定對于規(guī)范施工等方面的條款可以參照范本，而具體施工合同應根據(jù)項目實際情況設置，突出項目建設的個性特點，合同具體擬定標準可以參照兩個原則:一是合同條款內(nèi)容不違法并且保護合同雙方的共同利益;二是條款內(nèi)容明確，不設置模糊條款，減少糾紛的發(fā)生可能，如某水電站項目工程就對范本內(nèi)容作出少許改變:

(一)修改了范本設定的項目價款，設立了可變更的單價確認條款即在項目合同中如果沒有相同項目進行參考或者相類似的參照項目時，項目的單價確認辦法主要是參照參照定額標準和國家水電工程主管部門制定的相關規(guī)定，以承包人在工程報價時的具體報價數(shù)值為基礎來變更單價費用，減少合同雙方在沒有具體參照單價情況下發(fā)生的利益糾紛。

(二)結(jié)合目前水電站工程招標的標底進行編制，并且對項目承包人的投標價格參照實際定額來編制實際情況，將現(xiàn)行定額下轄的各類子條款的具體工作內(nèi)容進行統(tǒng)一并結(jié)合到合同相關計量條款中，使工程項目中的《工程量清單》對各項目的建設資金以及合同計量條款所包含的內(nèi)容保持一致，避免兩者相差太大引發(fā)合同雙方的沖突。

(三)結(jié)合工程實際使用業(yè)主所提供的建材(包括水泥、砂石、鋼筋等)以及國內(nèi)現(xiàn)行使用的定額單價法來設立合同價目，規(guī)定了以市場為基礎的統(tǒng)一預算價格機制，并作為投標人進行報價的基礎。取消了原有范本中的關于人工費用以及材料差價的相關條款，既有效控制了投資成本，又減少了統(tǒng)計時間，并且承包人所承擔的風險也大大降低，避免了雙方在最后工程交付進行結(jié)算時因為價格總數(shù)的不一致引發(fā)爭執(zhí)。(四)規(guī)范了合同中的《工程量清單》項目編列。水電站工程已經(jīng)了具體的計價范本，以《水電工程工程量清單計價規(guī)范》(2010年版)作為相對應的“工程量清單”簽訂參考，在實際編制《工程量清單》時，可以參照規(guī)范并根據(jù)工程實際情況對項目進行合并或者重組。

二、明確合同承包方式

水電站工程屬于大型建筑項目，合同類別多樣，包括建筑合同，材料、設備購買合同，工程圖紙設計、監(jiān)理、科研服務等多方面的合同，根據(jù)合同風險互相承擔原則，常常使用總價合同與單價合同，以土建工程的基本工程為例，有經(jīng)驗的承包商對可預見或者必須考慮的項目采取總包結(jié)算的方式，承包方在施工過程中自己承擔風險費用，并且規(guī)定在合同履行期間不隨意更改，比如臨建工程中的施工排水、施工房屋、施工臨時道路等，為提高中標幾率，承包方在這些項目的報價往往不會太高，而對工程風險較大的部分，比如導流工程、隧道工程、邊坡處理等，在招標時業(yè)主應該分開進行招標，這是因為無論承包方的報價是高還是低，工程風險都由業(yè)主承擔，而分包能大大降低業(yè)主承擔的風險。

三、工程招標中的投資控制

(一)積極介入項目前期工作。設計是投資控制的龍頭和關鍵，造價管理的首要重點就是要加強對設計的管理。主要措施:①提倡積極開展設計優(yōu)化工作，采用科學合理的設計方案，優(yōu)化施工程序、降低施工難度，以達到縮短建設工期、降低工程造價的目的。②主動介入設計方案的制訂工作，有針對性地組織重大科研項目的研究，做好重大方案的決策和優(yōu)化;充分重視施工組織施工總布置在控制工程投資中的特殊作用，通過優(yōu)化施工總平面布置、場地平整方案和重大施工方案、提前規(guī)劃永臨結(jié)合項目、優(yōu)化施工組織和施工計劃、控制生產(chǎn)及生活臨建的規(guī)模和標準等手段來降低工程造價。

(二)制訂完善的招評標制度，遵照公平、公正、公開原則，實施招標評標工作。實行重大項目招標前設計方案評審，提高招標方案的合理性、可行性和可操作性;加強招標文件評審制度，明確合同邊界條件;深入分析研究現(xiàn)階段水電建設市場狀況，通過公開招標方式，增加潛在投標人范圍，加強投標報價的競爭性;對部分主體標和大型臨建標采用有標底招標方式，防止圍標、串標行為給工程造價帶來的不利影響。

(三)完善合同管理制度，明確合同實施階段造價管理目標。制訂各建設項目的造價控制線制度，明確管理權限及責任，并定期考核;建立工程保險制度，對合同風險合理轉(zhuǎn)移;加強合同經(jīng)辦人員教育培訓，對重大合同問題進行討論、咨詢;制訂年度合同檢查制度，全方位檢查合同執(zhí)行情況，并對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。

(四)加強信息化管理和計算機應用。為適應高效運轉(zhuǎn)市場經(jīng)濟發(fā)展的需要，要充分運用現(xiàn)代化工具和手段，利用先進科學的管理技術，向科學的管理要效率;進一步拓寬信息服務領域、完善運行機制，加強工程造價相關信息資料的收集、處理和積累工作，及時了解市場行情，掌握價格動態(tài)的發(fā)展趨勢，為建設項目全過程造價管理服務。

四、防止不平衡報價

水電站工程招標在總體報價不變的前提，對其中各項目的單價進行合理調(diào)整，即項目中的不平衡報價，這是經(jīng)驗豐富的工程承包商經(jīng)常使用的手段之一，具體好處體現(xiàn)在兩個方面:一是水電工程招標設計在整個水電工程中占用的時間較少，會導致個別工程量的具體數(shù)值發(fā)生計算上的錯誤或者項目統(tǒng)計不全面，進行修改后往往或增加較大的項目修建，過高的報價以期額外利潤增加;二是對項目前期的土石工程以及基礎處理工程以高報價的方式獲得資金回籠，解決企業(yè)資金困難。業(yè)主要有效防止招標人的不合理報價，首先應設定詳細的招標評價方法，將不平衡報價的評定分提高，在項目合同中嚴格控制不平衡報價的產(chǎn)生，這樣投標人進行不平衡報價的可能性就會大大降低，有利于維護業(yè)主的自身利益，控制工程投資。結(jié)語綜上所述，水電站工程作為我國大型建設項目，要調(diào)控好項目招標中各項環(huán)節(jié)，做到工程合同簽訂、標底編制、防止不平衡報價、明確合同承包方式的有效實施，保證項目投資順利進行。

參考文獻:

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［2］王輝，石慶雄．大崗山水電站工程設備招標管理［J］．人民長江，2012(22)．

［3］蔣達．水電站土建工程招標階段對項目投資控制的探討［J］．四川建材，2012(06)．

第3篇

關鍵詞：水利水電；建筑；招投標；合同；管理

引言

隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，水利水電工程建設規(guī)模在不斷擴大。水利水電建筑工程具有施工難度大、投資大、建設周期長以及地形條件復雜等特點，因而在整個建設過程中存在很多無法預知的問題，因而合同管理變得十分重要，對企業(yè)的經(jīng)濟效益有著直接的影響。而招投標階段作為工程建設全過程的重要階段之一，該階段的合同管理直接關系到企業(yè)經(jīng)濟效益以及企業(yè)的生產(chǎn)和發(fā)展。因而，在水利水電建筑工程中，必須做好招投標階段的合同管理。

1水利水電建筑工程合同管理在招標投標中的作用

在以前的工程建設中，因為沒有對合同管理在招投標階段的作用進行足夠的認識，給工程建設工作帶來了很多的弊端。招投標工作中只進行招標文件的處理，而合同管理人員只負責合同的簽訂和履行工作，沒有將兩者聯(lián)系起來進行處理，導致工作中存在很多的被動作業(yè)。在招投標階段，如果沒有在合同簽訂之前對合同進行詳細的審查，會導致簽訂的合同存在很多方面的問題，給水利建筑市場帶來很多負面影響。或者因為合同簽訂行為存在很多不規(guī)范的方面，導致工程質(zhì)量、成本以及工期等多方面的問題，給企業(yè)帶來不必要的損失和浪費。在水利水電建筑工程招投標階段之所以要進行招投標工作的同時，還要加強合同管理工作，做好對合同簽訂和履行的監(jiān)督工作，其重要原因就是水利水電建筑工程招投標工作與合同管理存在著非常密切的聯(lián)系。在工程建設中，不僅管理部門人員要對兩者的密切關系進行正確的處理，還應該要對其他部門的各類人員做好宣傳工作，只有將兩項工作進行有效的結(jié)合，才能夠保證工程建設的順利進行，提高企業(yè)經(jīng)濟效益。

2水利水電建筑工程招投標階段合同管理存在的問題

隨著水利水電建筑工程規(guī)模的不斷擴大，越來越多關于工程建設的法律法規(guī)出臺，招投標階段合同管理的重要性被越來越多的人認知，但是招投標階段的合同管理工作仍然存在著一些不足，主要存在以下幾個方面的問題：

2.1招標與合同管理相脫離

水利水電建筑工程建設中，對招投標階段合同管理的認識還不夠全面，管理工作還沒有深入內(nèi)部。招投標階段進行的一系列活動并沒有和合同管理工作進行結(jié)合。比如在工程建設中，一些招投標文件中沒有將全部的合同條件、主要條款或者是一些非常重要的條件添加進去，導致招投標文件承諾中缺乏這些信息，就會給下一步的合同簽訂工作帶來很多的問題。還有的招投標工作中，對文件中的承諾和約定進行隨意的更改，或者對合同中關于質(zhì)量、工期和材料的信息缺乏規(guī)范的操作，導致很多違約現(xiàn)象的產(chǎn)生，給企業(yè)帶來很多不必要的損失。

2.2招標文件的內(nèi)容不夠規(guī)范、細致

根據(jù)目前情況來看，水利水電建筑工程招投標文件的編制工作主要是交給招投標機構進行的，因為招投標機構人員對工程建設項目的內(nèi)容以及技術要求不完全熟悉和了解，就會導致編制出來的招投標文件內(nèi)容深度不夠，內(nèi)容簡單，給之后招標人和投標人簽訂的后續(xù)合同帶來很多困難。此外，招投標機構沒有參與到合同管理工作中，招投標機構因而也很有可能并不具備相關合同管理的經(jīng)驗，編制出的招投標文件也不可能水平較高，還是會導致合同簽訂存在很多問題。一旦合同內(nèi)容出現(xiàn)紕漏，內(nèi)容不準確、不完善，執(zhí)行起來具有較大的隨意性，那么就會給合同變更和索賠帶來非常大的隱患。

2.3招投標機制仍需完善

水利水電建筑行業(yè)招投標工作目前已經(jīng)具有一套比較完整的管理制度，比如招投標文件審查制度、招投標程序監(jiān)控制度、主體資格審查制度以及施工合同登記備案制度等。這些制度的存在對實際招投標工作中存在的一些不規(guī)范的行為進行了有效的制約，比如虛假招標、規(guī)避招標等等。這些不規(guī)范行為的存在給中標之后的合同簽訂以及履行帶來了很多的不方便，甚至有一些引起了非常嚴重的法律糾紛。一些工程在建設完成之后，工程實際與原本招投標時的設想差別巨大，嚴重損害的雙方的利益。

3加強水利水電建筑工程招投標階段合同管理的措施

3.1加強合同管理與招投標配合

在水利水電建筑工程招投標階段，合同管理相關人員必須要積極參與到招投標文件的簽訂和審查中，與招投標相關人員一同對招投標文件進行審查和監(jiān)督。合同管理相關人員還應該要參與到招投標工作的全過程，這樣合同管理人員可以對招投標過程中產(chǎn)生的第一手資料進行全面的掌握，這樣可以更加有利于合同的審查和管理，使得簽訂的合同更加的合理，更加的具有可操作性，并且還能夠保證履行合同的過程更加的順利。同時，招投標相關人員也要積極的參與到合同的簽訂和審查工作中，對可能對合同的簽訂以及履行產(chǎn)生影響的一些招投標信息進行交底和提示。因為專業(yè)的不同，合同管理相關人員不可能對招投標文件的內(nèi)容理解的非常全面和透徹，很容易遺漏一些問題，這樣就很可能導致合同內(nèi)容與招投標文件的內(nèi)容存在出入，就會對招投標的順利進行產(chǎn)生嚴重影響。另外，招投標相關人員還應該對工程建設項目的回訪工作進行強化，對合同履行的情況進行定期以及不定期的檢查，這樣不僅可以有效的評估工程建設項目的招投標活動，還能夠給今后的招投標工作提供一定的經(jīng)驗基礎。

3.2規(guī)范、細化招投標文件的內(nèi)容，推行示范文本

在水利水電建筑工程招投標階段，需要加強重視招投標文件的編制，對招投標機構編制招投標文件的能力進行全面的提高。工程項目承發(fā)包雙方的權利和義務承擔與招投標文件的編制水平以及內(nèi)容有著直接的聯(lián)系，對招投標的效果有著直接的影響。通常來說，招投標文件應該具備以下內(nèi)容：招投標項目的數(shù)量和性質(zhì)、招投標須知、招投標項目價格要求和計算方法、項目技術要求和規(guī)格、評標的方法和標準、提供招投標文件的方式、招投標文件的編制要求、招投標主要合同條款、投標人應該提供的資質(zhì)證明文件等。在實際工作中，必須要重點掌握工程價款的確定方式、支付形式、雙方的權利和義務，并且工程價款及構成明細的調(diào)整方式要保證具體規(guī)范，具有可操作性。還需要有可行的擔保措施，并且約定爭議解決方式。

3.3健全、完善招投標配套制度體系

雖然目前水利水電建筑工程招投標階段配套制度已經(jīng)有了很大的發(fā)展，但針對存在的不足還可以進行以下工作：①要對招投標規(guī)范性文件體系進行協(xié)調(diào)和整合，保證招投標管理運行體制規(guī)范化和標準化的實現(xiàn)。按照“下位法遵循上位法”的原則，對現(xiàn)有法律規(guī)范性文件進行完善和清理，避免政策不一，政出多門。②要對配套法規(guī)進行建立和健全，對招投標文件的可操作性進行提高，并且對相關概念和內(nèi)涵進行進一步的明確和清晰，使得文件內(nèi)容更加具體化和科學化，避免漏洞以及歧義現(xiàn)象的產(chǎn)生。同時，推進以網(wǎng)絡為載體的電子招投標平臺，有效解決招投標活動各個環(huán)節(jié)存在的痼疾，為監(jiān)管部門進行實時監(jiān)督和后續(xù)檢查提供重要輔助手段。建立招投標信用評價機制，落實招標投標違法記錄公告制度，打擊和遏制工程建設招投標領域違法違規(guī)行為。進一步健全投訴處理機制，發(fā)現(xiàn)招投標活動中違法違規(guī)行為線索，維護招投標當事人合法權益。相信隨著招投標制度的不斷完善，“陰陽合同”、“低中高結(jié)”等違法違規(guī)行為將得到有效遏制。

4結(jié)語

綜上所述，在水利水電建筑工程建設中，招投標階段的合同管理對整個招投標階段以及整個工程建設的順利進行有著直接的影響。水利水電建筑工程招投標階段的工作內(nèi)容復雜繁多，因而需要招投標管理人員根據(jù)相關規(guī)范和準則，對合同內(nèi)容進行全面的分析和研究，做好招投標和合同管理工作之間的配合，保證工程建設的質(zhì)量、安全和進度，促進水利水電事業(yè)的不斷發(fā)展。

參考文獻

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[3]賈艷青.淺析建筑工程項目招投標階段的造價管理[J].科技創(chuàng)新導報，2010（09）：342~343.