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1臨床思維培訓

1.1婦科臨床思維的普遍性婦科診斷,則應首先考慮常見病、多發病。例如一個慢性盆腔病變的病人應首先考慮盆腔子宮內膜異位癥,而不能首先考慮盆腔結核。因為前者占70%~80%[3],而后者不到1%。婦科處理應更保守些。針對當地醫師學習婦科手術的熱情很高。特別想學習腹腔鏡手術。強調手術只是治療的一個手段,一個治療過程。不能為手術而手術。腹腔鏡手術雖是微創手術,在手術指征掌握不嚴格時,在出現嚴重并發癥時,反而成了創傷更大的手術[4]。強調術前評估手術適應癥及禁忌癥,制定風險預案。帶領他們學習手術并發癥以及術中注意事項,術后綜合管理。

1.2誤診誤治病例與臨床思維誤診誤治病例根源往往在于錯誤的臨床思維。培訓過程注意將三甲醫院的誤診誤治致不良結局的病例拿出來分析,提出問題,找出錯誤的關鍵點在哪兒,這種結合問題的臨床思維培訓[5],在提高興趣的同時加深印象,拓寬思路,并對以后的醫療活動起到警示作用。

2產科重點培訓危急重癥搶救

該院在前期醫療支援的基礎上,產科能夠開展常規的醫療工作。但危重癥搶救缺少系統規范的管理,剖宮產率高達80%,產科工作又非常忙碌。針對現狀,利用晨交班時間,在科室內講解系統的產科危重癥急救知識0.5~1小時,培訓全體醫護人員,改進急救管理的思維模式。為了強化培訓效果,最大限度地調動當地醫師的積極性,組織醫護人員進行實際演練,并分組比賽。將羊水栓塞、產后出血、子癇等疾病的醫囑做成科室標準處方,以備急救時使用。為降低剖宮產率,在全院范圍內舉行促進自然分娩的知識講座,并在孕婦學校反復宣教。通過這些講座和培訓,普遍拓展了臨床醫師的視野,提高了急救水平,也為產科的繼續發展做了技術和人才的必要儲備。

3循序漸進帶教婦科手術

與許多基層醫院一樣,該院的婦科基礎比較薄弱,只有極少數高年資醫師可以開展開腹子宮全切除術,多數醫師只能開展開腹附件手術,不能單獨開展腹腔鏡手術。原手術量不超過60例。婦科內分泌治療、手術病人術前評估、手術風險防范及預案、術后管理均有需要改進之處。故在開展婦科基本知識講座的基礎上,對常見疾病制定圍手術期管理規范,并針對每個病人進行講解。為迅速提高婦科醫師手術水平,前20例手術領臺手術并注意臺上講解,此后臺下指導,做到放手不放眼。后近20例手術于開臺后去手術室評估,估計她們能獨立完成后迅速離開,以提高她們獨立手術的能力。

4積極開展新技術新業務并進行培訓

為豐富病人的診療手段,提高診療水平,因地制宜開展一些新業務、新技術。如普通肝素應用于高凝傾向的病人,曼月樂環用于子宮內膜增生及子宮內膜異位癥,大劑量雌激素用于稽留流產術前準備,宮腔鏡下子宮粘膜下肌瘤電切術等,在開展之前,先進行理論學習,然后帶教,直至讓醫師們自己完全掌握并應用。

5當地醫院的綜合實力得到提高

通過對科室的指導及醫院的集體努力,婦產科的醫療質量逐漸提高。在地方逐漸有了一定的影響,越來越多的患者選擇在本地醫院分娩或接受復雜和高難度的手術治療。在幫扶期間,兩例胎盤早剝、一例院外子癇,一例產后大出血3000ml患者得到迅速救治,母子平安。剖宮產率降至70%左右;開展婦科手術60多例次,微創手術占60%,其中腹腔鏡下全子宮切除2例。組織多學科聯合協作,成功切除患有多種合并癥的83歲老人的盆腹腔巨大腫物,腫物重達4500g。成為該院建院以來年齡最大、切除腫物最大的患者。

無一例差錯事故發生。婦科組醫師已經能夠規范管理圍手術期病人,獨立完成腹腔鏡下附件手術、簡單的子宮肌瘤剝除術、開腹全子宮切除術。領先于該地區同級別的其他醫院。持續高質量的醫學繼續教育和實踐已產生了良好的效益。

作者：桑翠琴單位：首都醫科大學附屬北京朝陽醫院婦產科