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1建立房顫管理窗口

在中心就診的房顫患者納入房顫管理窗口管理，建立電子健康檔案，內容包括:①個人信息等一般情況;②癥狀、病史、體癥、相關診斷(房顫分類、歐洲心律學會EHRA分級、心功能分級等);③相關心腦血管事件的發作(快速房顫發作、急性心力衰竭、急性腦卒中、周圍血管病、急性冠脈綜合癥等);④實驗室檢查(心電圖、24小時動態心電圖、心臟超聲、肝腎功能、血脂、空腹血糖、糖化血紅蛋白、INR值等);⑤藥物應用。對患者進行評估、卒中危險因素CHADS2評分，出血風險HAS－BLED評分，診斷、治療、轉診、隨訪和健康教育，實施綜合治療管理方案。制作患者健康教育手冊，內容包括房顫防治相關知識、房顫管理窗口服務信息、疾病情況和自我管理方案、疾病自我管理記錄、患者緊急情況處置辦法。

2制定個體化綜合健康教育方案

①進行房顫患者相關知識認知程度和可接受形式調查;②告知患者疾病評估結果、房顫相關知識和綜合治療管理方案，對于部分患者要求家屬必須全程參與方案實施;③制定患者或家屬協助的自我管理方案，幫助他們掌握治療方案、自測脈率、癥狀和體征變化判斷、房顫并發癥相關知識;④發放健康教育手冊，要求患者做疾病管理記錄，公開房顫管理窗口熱線服務電話;⑤對于應使用抗凝藥物的患者強化抗凝相關知識和INR監測隨訪知識;⑥1～6w隨訪一次，包括疾病和健康狀況變化，飲食指導、生活行為方式的指導，改善可控制指標;⑦3個月開展一次健康教育講座;⑧對存在角色強化的焦慮患者或依從性差、角色缺如者，制定心理疏導或強化交流措施;⑨管理前后患者對疾病認知、治療依從性和滿意度調查。

3統計學分析

采用SPSS17.0統計軟件完成統計學分析，計數資料采用2檢驗。

4結果

4．1患者情況被納入房顫管理窗口有效管理的房顫患者105例，平均隨訪11.2個月，失防3例，管理率97.2%。陣發性房顫26例(24.8%)，到目前為止進展為持續性房顫0例;持續性房顫79例(75.2%)。EHRA癥狀分級:EHRAⅠ級12例(11.4%)，EHRAⅡ級60例(57.1%)，EHRAⅢ級20例(17.1%)，ⅡEHRA級Ⅳ13例(12.4%)。轉診協作醫院11例，轉診后管理9例，射頻消融3例，藥物轉律1例。CHADS2評分≥2分者79例(75.2%)。服用華法林13例(1例出血后停用)。短暫性腦缺血發作(TIA)發生3例(2.9%)，新發卒中4例(3.8%)，急性心力衰竭發作5人次，出血患者3例(2．9.%)，死亡9例。隨訪980人次，除隨訪以外的健康教育425人次。

4．2患者對不同健康教育形式接受情況調查患者對健康教育手冊、房顫管理窗口管理、普通門診宣教、熱線電話、短信平臺、健康講座等健康教育形式接受人數超過50%，其中對健康教育手冊、房顫管理窗口管理接受人員達100%，見表1。

4．3管理前后患者對房顫相關知識認知情況比較醫師結合患者病情和可接受的健康教育形式制定患者健康教育方案，并良好實施，使患者或家屬對疾病相關知識認知提高，p＜0.05，具有統計學意義。

4．4管理前后患者服用華法林、合理轉診、治療依從性和滿意度情況房顫患者納入管理后，房顫管理小組醫師對每位患者進行綜合治療和健康教育方案實施，對癥狀不能緩解者或嚴重心功能不全、TIA和新發腦卒中等情況及時合理轉診11例;患者對抗凝、抗栓知識認知提高，CHADS2評分≥2分者79例(75.2%)，目前華法林使用12例(15.2%)，INR達標10人(83.3%)，規范治療率提高，對治療的依從性和滿意度提高，見表3。

5討論

本研究探索在社區衛生服務中心建立房顫規范的綜合治療管理模式，制定、實施優化、有效的健康教育方案是其中的重要內容。疾病防治，教育先行。患者和家屬只有對疾病相關知識有較充分的了解，接受疾病防治的正確觀念，才能配合醫師的綜合治療管理方案，做到知、信、行，知行合一。管理小組醫生要全面掌握治療指南和管理流程，給患者制定合理、規范的治療管理方案;要充分了解患者對健康教育形式的需求和接受程度，制定有效和依從性較高的健康教育方案。通過房顫管理窗口對疾病系統化管理，改善房顫患者抗凝治療，提高社區衛生服務中心規范診治房顫的能力和水平，充分發揮社區衛生服務在疾病防治中的作用。

建立患者詳細的健康狀況和疾病相關資料檔案，可對患者做出全面、準確的評價，制定合理的健康教育方案。隨著本研究項目推進，我們將進一步建立房顫管理窗口與社區居民健康檔案對接的信息系統，擴大房顫患者管理人群，提高管理效率。對患者有效管理的前提是要與患者和家屬建立良好信任的醫患關系，以便于各項工作深入推進。通過對患者接受健康教育情況和形式的探討，發現既往多數患者對疾病認識不足，醫務人員對患者健康教育欠缺。患者對各種教育形式喜好與年齡、對自身疾病重視程度和與外界溝通能力相關。多次集中教育給患者帶來麻煩，部分患者難以配合。電話隨訪具有便捷優勢，脫失率低，對部分患者要加強與家屬溝通，以得到家屬的合作和管理，所以個體化健康教育方案的實施很有必要。患者對健康教育手冊、房顫管理窗口、普通門診咨詢和建議普遍接受度高，上述方式針對性強，醫師給予專業的、及時的、多次的、耐心的解釋和指導，明顯提高了患者對相關知識的認知能力、自我管理能力、對治療管理的依從性和滿意度。

房顫管理窗口實施包括綜合健康教育方案的一系列綜合管理措施，對減少房顫復發、實現規范診療、合理轉診和提高抗凝藥物使用率是有效的。有學者調查發現15%陣發性房顫患者一年內轉變為持續性房顫;我們通過有效管理，26例陣發性房顫目前均沒有進展為持續性房顫，從根本上防止了房顫并發癥發生;華法林使用率達到15.2%，高于國內平均水平，INR達標率提升。世界衛生組織早在其《渥太華憲章》中就對健康促進提出了五大策略，包括:①制定健康的公共政策;②創造支持性環境;③強化社區行動;④發展個人技能;⑤調整衛生服務方向。本研究遵循此策略，提供給患者多種形式和大量的疾病知識教育，將醫護人員、病人、家屬組成合作團隊，共同參與到患者治療過程中，使患者及家屬自我管理和中心管理相結合，提高治療依從性。房顫管理窗口和管理小組是保證一系列方案有效實施的良好模式，需要長期堅持，不斷完善，才能達到治療房顫的整體目標:改善癥狀，改善預后，提高生活質量。

作者：顧江濤宋懽龔瑋華周穎程偉單位：上海市虹口區提籃橋街道社區衛生服務中心