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摘要:目的探討腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)(TEP)中解剖定位標志的應用方法與效果。方法選擇我院附屬醫(yī)院2016年1月—2018年1月收治的腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)治療患者30例作為研究對象，均有完整臨床資料，愿意配合研究，術(shù)中均接受解剖定位標志處理，回顧性分析他們的臨床資料，分析臨床效果。結(jié)果30例患者術(shù)中完全將腹白線、恥骨結(jié)節(jié)、腹壁下動脈、精索等解剖標志暴露;所有患者成功完成TEP手術(shù)，術(shù)中出血量(10.56±3.69)ml，手術(shù)時間(30.05±9.65)min，術(shù)后住院時間(5.45±1.23);4例患者術(shù)后疝囊殘端有血腫與積液，3例無菌下抽吸治愈，1例保守療法無效二次手術(shù)切除;均隨訪半年以上，術(shù)后復發(fā)2例。結(jié)論腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)中應用解剖定位標志處理，可更好地指導腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)治療，節(jié)約了手術(shù)時間，減少術(shù)中出血與術(shù)后復發(fā)，提高了治療效果，值得借鑒。

關(guān)鍵詞:腹股溝疝;腹腔鏡;完全腹膜外疝修補術(shù);解剖定位標志;應用

腹股溝疝在近幾年發(fā)病率居高不下，可分為直疝與斜疝兩種，手術(shù)治療是最為常用的方案。傳統(tǒng)疝修補術(shù)張應力較大，手術(shù)期間強行牽拉容易造成腹腔解剖結(jié)構(gòu)組織在缺損處固定，造成腹腔結(jié)構(gòu)被破壞，手術(shù)損傷十分嚴重［1］。腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)(TEP)在近幾年逐漸成熟起來，其臨床療效得到證實與肯定，作為無張力疝微創(chuàng)技術(shù)，術(shù)中不會過多損傷解剖結(jié)構(gòu)與臟器組織，可有效控制出血，但對于其解剖定位要求較高［2］。為了探討腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)中解剖定位標志的應用方法與效果，我院附屬醫(yī)院將收治的30例患者進行了如下分析與報道。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院附屬醫(yī)院2016年1月—2018年1月收治的腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)治療患者30例作為研究對象，均有完整臨床資料，明確診斷為初發(fā)單側(cè)或雙側(cè)腹股溝疝，成人，滿足手術(shù)適應癥，若未生育者選用生物補片，愿意配合研究，同時排除嵌頓疝、難復性疝、術(shù)后復發(fā)、不愿意配合研究、無手術(shù)指征、妊娠期或哺乳期等患者。30例患者中男性24例、女性6例;年齡(46.5±3.6)歲(20～67歲);病程(9.8±1.6)個月(1個月～32年);單側(cè)28例，雙側(cè)2例;直疝7例，斜疝23例;合并高血壓12例，糖尿病10例。

1.2方法術(shù)前做好常規(guī)準備，予以腰硬聯(lián)合麻醉方案處理(2例患者術(shù)中無法耐受氣腹與麻醉效果不佳，最終轉(zhuǎn)為全麻)，從臍帶下緣作切口，長度1～1.5cm，常規(guī)分離，直到腹直肌前鞘，將前鞘切開并拉開腹直肌，順著腹直肌后間隙以示指盡量沿著腹膜前間隙分離，穿刺臍部切口，置入10mmTro-car，將腹白線或者腹直肌前鞘縫合后建立人工氣腹，維持氣腹壓力10～12cmH2O。從臍帶和恥骨連線中上1/3穿刺后將5mmTroacr置入，直視下分離，直到恥骨結(jié)節(jié)處，同時于直視下從臍帶和恥骨連線中下1/3穿刺后將5mmTroacr置入，進入腹膜外間隙后依次分離并進入Retzius與Bogros間隙，按照如下解剖定位標志順序進行分離:①腹白線:選取患側(cè)疝對側(cè)切開腹直肌前鞘，擴大腹膜前間隙，離斷腹白線和腹直肌后鞘，確保手術(shù)空間充足。②Retzius間隙:從腹直肌后鞘前面往下分離，將腹橫筋膜淺層打開，無需往下過多分離，以恥骨結(jié)節(jié)下不影響補片放置為宜。③恥骨結(jié)節(jié):分離到恥骨結(jié)節(jié)后，始終維持恥骨結(jié)節(jié)在鏡頭保持水平位置，只需要轉(zhuǎn)動鏡頭便可滿足手術(shù)需求。④腹部下動脈:從恥骨結(jié)節(jié)外上方1～2點或10～11點位置，順著腹直肌往上走行，可見血管腹腔鏡下為藍色，搏動顯著，識別難度不大，順著其深面分離進入Bogros間歇，此時應避免分破疝囊或腹膜，若出現(xiàn)以外出血，可采取鈦夾或血管夾止血處理。⑤Bogros間隙:腹部下血管后方分離，將疏松組織找出，將髂窩間隙腹膜分開，分離間隙時注意不要將疼痛三角神經(jīng)損傷，術(shù)中予以補片固定。⑥精索血管:將疝囊或腹膜提起后仔細剝離附著在疝囊的精索與腹膜外脂肪，逐步分離腹膜外脂肪與精索，順著精索往內(nèi)環(huán)口分離，找出內(nèi)側(cè)輸精管，完全分離，打開鏡下可見的深黑色空隙后分離疝囊、精索及輸精管，完全剝離疝囊遠端并離斷。⑦輸精管:順著疝囊表面剝離將精索血管找出后，將疝囊往內(nèi)側(cè)牽拉，旋轉(zhuǎn)到內(nèi)環(huán)口下2～3cm，找出輸精管，和疝囊分離，從疝囊后方打通Retzius間隙，確保疝囊完整剝離。將15cm×10cmUMN3補片(強生公司)或巴德3D-Mesh補片置入，用生物蛋白膠固定補片，或根據(jù)經(jīng)驗不予以固定處理。

2結(jié)果

30例患者術(shù)中完全將腹白線、恥骨結(jié)節(jié)、腹壁下動脈、精索等解剖標志暴露;所有患者成功完成TEP手術(shù)，術(shù)中出血量(10.56±3.69)ml，手術(shù)時間(30.05±9.65)min，術(shù)后住院時間(5.45±1.23)d;4例患者術(shù)后疝囊殘端有血腫與積液，3例無菌下抽吸治愈、1例保守療法無效二次手術(shù)切除;均隨訪半年以上，術(shù)后復發(fā)2例。

3討論

腹股溝疝屬于常見疾病，手術(shù)治療是最為主要的方式，開放性腹股溝疝手術(shù)在手術(shù)方式與技巧上都形成了規(guī)范與標準的形式。但是，傳統(tǒng)手術(shù)方案并不理想，創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復慢。近幾年TEP手術(shù)方案逐漸成熟，在很多醫(yī)院都有開展，相比傳統(tǒng)手術(shù)方案更高效［3］，得到廣泛應用。TEP治療腹股溝疝在修補腹壁缺損上的原理與傳統(tǒng)無張力疝修補術(shù)相同，但技術(shù)卻存在不同，TEP完全放棄傳統(tǒng)手術(shù)方案的解剖思路，不再應用立體解剖方式，而是選擇體表與垂直解剖定位標志方式處理，按照腹腔鏡下解剖特點實施操作，解剖入路與層次等更明確，術(shù)中明確解剖定位標志，實施安全的手術(shù)入路，可引導術(shù)者正確操作，解剖與分離，減少不必要的損傷與并發(fā)癥［4］。在本次研究中將收治的30例腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)治療患者作為對象，均應用術(shù)中解剖定位標志處理，結(jié)果顯示均順利完成手術(shù)，術(shù)中出血量(10.56±3.69)ml，手術(shù)時間(30.05±9.65)min，術(shù)后住院時間(5.45±1.23)d，隨訪期間復發(fā)率低，并發(fā)癥少。手術(shù)期間按照解剖定位標志順序執(zhí)行，其中恥骨結(jié)節(jié)沿著Retzius間隙分離，恥骨結(jié)節(jié)作為解剖定位標志其作用在于扶鏡手對腹腔鏡頭是否維持水平進行參考，否則極易導致分離時偏離正確方向，導致腹膜分破或進入錯誤間隙。正確操作時，始終維持恥骨結(jié)節(jié)在鏡頭中維持水平。腹壁下血管恒定在恥骨結(jié)節(jié)外上方1～2點鐘或10～11點鐘，順著腹直肌往上走行，該血管在腹腔鏡下略微呈藍色，搏動比較顯著，識別難度不大，該血管位置恒定，能作為解剖定位標志之一。順著深面分離后進入Bogros間隙，此時應注意別分破腹膜或疝囊，造成腹膜外氣腹間隙消失，導致手術(shù)操作難度增加。初學者往往順著腹直肌后鞘手法分離前間隙，剝離腹壁下動脈與分支，這種操作造成手術(shù)操作層面錯誤，會對腹壁下動脈造成損傷，應采取鈦夾等止血處理［5］。在恥骨結(jié)節(jié)往內(nèi)下側(cè)分離期間，可將腱膜結(jié)構(gòu)恥骨梳韌帶暴露，標志該部位后進入腹股溝解剖區(qū)域，因恥骨梳韌帶內(nèi)側(cè)與股管內(nèi)口緊貼，也可作為鄰近股血管定位標志，但繼續(xù)向下解剖時應謹慎小心，避免誤傷。恥骨梳韌帶一般采取腹腔鏡器械分離更易察覺，分開淺面腹膜與腹膜外脂肪，可見閃光白色組織，十分堅韌，往正中走行，在恥骨結(jié)節(jié)止，置入補片與直疝被蓋可采取金屬釘合器固定于該韌帶，可避免對死亡三角與疼痛三角造成損傷，甚至可減少補片移位或者術(shù)后的復發(fā)。當然，其余諸如弓狀線、精索血管、輸精管等也十分重要，在解剖定位標志期間也要加強重視。綜上所述，腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)中應用解剖定位標志處理，可更好地指導腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)治療，節(jié)約了手術(shù)時間，減少術(shù)中出血與術(shù)后復發(fā)，提高了治療效果，值得借鑒。

參考文獻:

［1］劉忠誠，王守光，尹鵬，等.解剖定位標志在腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)中的臨床應用［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2018，18(1):33-35.

［2］花榮，姚琪遠，陳浩，等.三維立體補片腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)180例次經(jīng)驗總結(jié)［J］.中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2010，04(4):350-354.

［3］耿巖，陸光生，陳小伍，等.高頻彩超在腹腔鏡下完全腹膜外腹外疝無張力修補術(shù)前的應用［J］.廣東醫(yī)學，2014，35(19):3021-3022.

［4］張成建，周旭坤，艾萬朝，等.腹腔鏡經(jīng)腹膜前與完全腹膜外疝腹股溝疝修補術(shù)臨床分析［J］.中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2016，10(3):207-209.

［5］華偉，梁志宏，趙象文，等.恥骨肌孔的空間分離解剖在腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)中的應用及意義［J］.中國臨床解剖學雜志，2014，18(3):351-353，356.

作者：王艷梅 周理好 單位：皖西衛(wèi)生職業(yè)學院