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摘要：近年來，政策環(huán)境和經(jīng)濟環(huán)境的變化對公立醫(yī)院的發(fā)展造成了沖擊，也提出了新要求。顯然，只有既從政策扶持上予以優(yōu)待，又對其進行內(nèi)部控制與管理改革，才能適應(yīng)環(huán)境變化，與時俱進。文章以公立醫(yī)院現(xiàn)如今面臨的環(huán)境變化為基礎(chǔ)，主要分析了其在內(nèi)部控制與管理方面面臨的突出性問題，并給出了從不同方面進行改革的措施，力圖有所創(chuàng)新。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；內(nèi)部控制與管理；環(huán)境變化

近年來，我國不斷加大對醫(yī)療衛(wèi)生的投入，公立醫(yī)院面臨的政策環(huán)境不斷變化。同時，市場經(jīng)濟的快速發(fā)展也使公立醫(yī)院所處的經(jīng)濟環(huán)境更加復雜。為了推動市場經(jīng)濟平穩(wěn)運行，國家相繼出臺新的醫(yī)療、會計、法律等制度。在此大背景下，公立醫(yī)院傳統(tǒng)的運行模式早已不能適應(yīng)新的政策、經(jīng)濟環(huán)境，只有洞悉大環(huán)境的變化，持續(xù)完善自己的內(nèi)部控制與管理體系，才能借助政策優(yōu)待與市場經(jīng)濟的機遇實現(xiàn)自身的長遠健康發(fā)展。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制與管理體系建設(shè)的必要性

（一）適應(yīng)“全民醫(yī)療”的要求以國家對醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的大力支持為背景，我國各公立醫(yī)院逐步邁入“全民醫(yī)療”的大浪潮之中。出于對保障人權(quán)、緩解國民就醫(yī)壓力的考量，國家相繼出臺了新的醫(yī)療衛(wèi)生制度，新的醫(yī)療衛(wèi)生制度除了促進了公立醫(yī)院的迅速完善與發(fā)展以外，也反過來對其提出了更高的要求。與舊制度相比，新的醫(yī)療衛(wèi)生制度顯然更有利于公立醫(yī)院的未來發(fā)展。其優(yōu)益性可作以下兩方面分析。第一、新的醫(yī)療衛(wèi)生制度對于降低公立醫(yī)院運行成本大有裨益。醫(yī)院收費標準歷來是一個備受社會關(guān)注的話題，事實上，醫(yī)院收費多少除了接受物價局的控制，主要是以成本核算為基礎(chǔ)的。而新的醫(yī)療衛(wèi)生制度將國家資源更多更優(yōu)先地運用于公立醫(yī)院之上，國家資源的注入無疑極大的緩解了公立醫(yī)院自身的成本壓力。第二、新的醫(yī)療衛(wèi)生制度有益于緩解我國長久以來存在的“就醫(yī)難”問題。上文提出的成本降低這一成果更實在地作用于消費主體身上，國家政策的傾斜也是向市場釋放出信號，有利于人才培養(yǎng)和科研進步。

（二）公立醫(yī)院突破發(fā)展瓶頸的必然人權(quán)運動的壯大、全產(chǎn)業(yè)鏈化的進步與公民意識的覺醒，無一不對公立醫(yī)院的發(fā)展提出了新的更高的要求。公立醫(yī)院作為事業(yè)單位的一員，在其內(nèi)部運營過程當中有時候難免會出現(xiàn)管理上的缺失、權(quán)力的濫用等腐敗性問題，不透明化又成為了滋養(yǎng)弊病的溫床。可以說，正是公立醫(yī)院內(nèi)部存在的這些制度性障礙，造成了公立醫(yī)院如今停滯不前的發(fā)展狀態(tài)。新的醫(yī)療衛(wèi)生制度條件下，影響公立醫(yī)院的制約性因素已經(jīng)被排除。如何根究內(nèi)因，改革其內(nèi)部控制與管理體系的議題不得不提上日程來。（三）規(guī)范公立醫(yī)院會計制度的要求公立醫(yī)院作為事業(yè)單位，服務(wù)性固然為其第一屬性，但為了長遠發(fā)展，又不得不兼顧經(jīng)濟性。傳統(tǒng)的醫(yī)院運行制度下，會計核算和審計監(jiān)督等方面存在不同程度的缺失，導致公立醫(yī)院的會計信息缺乏準確性、及時性和公開性，造成了信息提供和管理決策的斷層。如此的運營環(huán)境之下，企圖催生即時有效的內(nèi)部控制與管理體系可謂天方夜譚。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制與管理體系建設(shè)的制約因素

（一）成本核算層面事業(yè)單位屬性下的公立醫(yī)院官僚主義仍然盛行。依靠文官制度維系的管理制度缺乏合理性與科學性，這一點在成本核算上表現(xiàn)得尤為突出。一個與自身條件契合的健全的資金管理控制體系，才是明晰公立醫(yī)院實際經(jīng)濟狀況、進行合理發(fā)展規(guī)劃的前提。1.醫(yī)藥耗材購置從購置計劃的制定，到各部門領(lǐng)導的審批、簽字，再到最終依據(jù)實際入庫清單及發(fā)票與供貨商進行結(jié)算，傳統(tǒng)上的醫(yī)藥耗材購置流程看起來似乎合情合理，但內(nèi)里卻深藏暗垢。缺乏體制以外的監(jiān)督是購置流程中最關(guān)鍵的缺陷。只包含逐級領(lǐng)導的內(nèi)部審批，囿于人情世故等多重因素，簽字核準也并非完全客觀、公正、公平。如此行事風格之下，暗自指派供貨商、指定品牌的可能性系數(shù)顯著提高。那么，經(jīng)此流程購置的醫(yī)藥耗材是否符合使用標準與實用條件呢？即使符合了標準，是否又增加了醫(yī)院的成本呢？答案不言而喻。資源沒有被用在合理的地方，反而提高了腐敗發(fā)生的可能性。2.大型醫(yī)用設(shè)備的購置購置大型醫(yī)用設(shè)備也有固定流程。一般來說，由設(shè)備需求部門提出購買申請，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導集體決策，然后由醫(yī)院專屬的設(shè)備部門負責執(zhí)行采購，財務(wù)部門做相關(guān)預(yù)算。與普通的醫(yī)藥采購相比，在購置設(shè)備時又加入了監(jiān)督部門。表面上看，似乎更透明更公開，但仍然有很多不為人知的詬病存在。首先，需要購買設(shè)備的部門在制定購買計劃時會有明顯的傾向性，這種傾向性會利用專業(yè)性做偽裝。其次，負責執(zhí)行的設(shè)備科實際上對醫(yī)療設(shè)備并不是很了解，由此也給了上述部門“指定”品牌與型號的機會。再次，監(jiān)督部門也只是流于形式，真正的功能并沒有得到發(fā)揮。對財務(wù)系統(tǒng)未能密切關(guān)注項目進度和資金使用情況，做到對資金使用情況的實時了解。這一做法便無法最大程度發(fā)揮資金能量，產(chǎn)生最大效益。3.基礎(chǔ)設(shè)施與服務(wù)的改善小到病床的人性化控制，走廊里的扶手、座椅、消毒液，大到食堂、洗浴間等配套，都屬于公立醫(yī)院的基建項目。醫(yī)院投放資源在基礎(chǔ)設(shè)施改善上，是我國醫(yī)療衛(wèi)生條件得以改善的兆頭。然而，事業(yè)單位一遇工程，便逃不開“油水”問題。公立醫(yī)院歷來是在工程完成以后再進行審計與驗收，如此便無法在施工過程中實現(xiàn)實時控制，哪怕發(fā)現(xiàn)問題，也為圖省事“大事化小，小事化了”。對于醫(yī)院來說，資源已經(jīng)耗費，卻未能得到理想的甚至是合格的結(jié)果。

（二）內(nèi)部管理層面與一般的事業(yè)單位相同，公立醫(yī)院在管理問題上仍然是以經(jīng)驗化管理為主，過分重視人情世故和歷史傳統(tǒng)。缺乏科學化的管理方式和管理手段，以人脈關(guān)系維系的管理制度注定走不多遠。21世紀是信息化、現(xiàn)代化的時代，信息技術(shù)在各行各業(yè)都發(fā)揮了巨大的作用，對醫(yī)院內(nèi)部管理也不例外。市場經(jīng)濟的快速變化也為企事業(yè)單位的管理提出了更高的要求，傳統(tǒng)的任人唯親的管理模式已經(jīng)滿足不了快節(jié)奏的市場變化。引入以信息技術(shù)為依托的內(nèi)部管理系統(tǒng)刻不容緩。同時，加強信息技術(shù)的使用也是大數(shù)據(jù)時代的要求和踐行學習型組織的要求。

（三）財務(wù)及審計問題由于門檻低等歷史性因素，公立醫(yī)院的財務(wù)人員尤其是身處一線的窗口收費人員，專業(yè)素質(zhì)偏低，服務(wù)態(tài)度略差，一方面不利于公立醫(yī)院建立良好高效的財務(wù)制度和財務(wù)體系，另一方面也不利于緩解醫(yī)患糾紛，不利于樹立一心為民的服務(wù)形象，從而制約了公立醫(yī)院的長遠發(fā)展。對財務(wù)體系內(nèi)部掌控不充分、對會計核算流程的監(jiān)督力度不足是我國公立普遍存在的問題。會計核算人員對財務(wù)報表的審核不嚴謹、虛假賬目、數(shù)據(jù)不準確等問題時有發(fā)生。另外，部分公立醫(yī)院內(nèi)部審計部門缺失或者是地位尷尬，一般直接掛靠在會計部門之下，缺乏獨立性，那么其審計功能便不能很好的完成。

三、解決方向與方法研討

（一）積極引進信息控制系統(tǒng)，加快內(nèi)部成本核算體系建設(shè)加強對公立醫(yī)院的財務(wù)會計體系的內(nèi)部掌控、加大成本核算監(jiān)督力度是解決這一系列問題的有效措施。一方面，公立醫(yī)院應(yīng)該加強對各項費用報銷憑證真實性的審核，比如發(fā)票，力求杜絕虛假報銷現(xiàn)象的出現(xiàn)；另一方面，也要加強對經(jīng)費申請的合理性審核，保證每一筆經(jīng)費使用的必要性。可以依據(jù)自身條件設(shè)立專職的機構(gòu)或人員對財務(wù)會計核算進行監(jiān)督，也可以通過合作單位進行外部監(jiān)督，應(yīng)該做到會計核算工作和會計審核工作的分離，最終達到切實加強對財務(wù)會計核算監(jiān)督力度的目的。這對于減少資金隨意挪用、資金使用不規(guī)范的現(xiàn)象也大有幫助，有利于提高公立醫(yī)院會計核算工作的規(guī)范化，更大程度上避免貪污腐敗行為，從而降低運營成本。總之，公立醫(yī)院應(yīng)該走在現(xiàn)代化的前沿，積極引入并推進成本核算系統(tǒng)，充分發(fā)揮財務(wù)會計體系在大數(shù)據(jù)時代的決策支持作用。除此以外，公立醫(yī)院在引進成本核算體系時，要先深入了解自身特點，引入適合自身條件的核算體系并適當調(diào)整，使其更符合自身的發(fā)展需要。除了引進成本核算體系，公立醫(yī)院也應(yīng)該積極向國內(nèi)外的其他企事業(yè)組織學習，取他人之長補自身之短，并勇敢創(chuàng)新，建立起最適合自身條件的內(nèi)部控制與管理體系。

（二）強化科學性管理思維，加強內(nèi)部管理控制體系建設(shè)為維系公立醫(yī)院的穩(wěn)步發(fā)展，管理人員必須突破原先的官僚性行事思維。在條件允許的情況下，醫(yī)院可以把一定資源運用于管理層人員的培養(yǎng)與進修上，推動管理者的管理思維建設(shè)，推動科學化、理性化的企業(yè)管理知識在公立醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)的傳播。首先，需要在公立醫(yī)院內(nèi)部建立權(quán)責一致的管理體系，實現(xiàn)每個人在各司其職的同時能做到相互制約相互監(jiān)督。其次，努力實現(xiàn)各公立醫(yī)院向?qū)W習型組織靠攏，樹立全體學習終身學習的工作氛圍。最后，要提倡摒棄傳統(tǒng)的官僚性、經(jīng)驗性處事方法。

（三）提高財務(wù)人員的綜合素質(zhì)，強化審計地位財務(wù)人員不僅是健全資金管控體系、引入會計核算系統(tǒng)、進行會計核算監(jiān)督的主體，同時也是公立醫(yī)院樹立綜合服務(wù)理念的踐行者。因此，提高會計人員的素質(zhì)是完善公立醫(yī)院財務(wù)會計核算制度，提高內(nèi)部控制與管理系統(tǒng)建設(shè)的重要措施。公立醫(yī)院提高會計人員素質(zhì)，不僅要提高會計人員的專業(yè)能力，也要提高他們適應(yīng)新制度、新環(huán)境的能力和他們的職業(yè)道德。尤其是新會計制度的出臺和大數(shù)據(jù)時代的到來，會計人員必須熟悉新的制度規(guī)定和操作程序，必須學習新技能、轉(zhuǎn)變觀念才能滿足工作崗位的需要。而很多會計人員沒有積極主動的自我提高，不能迅速適應(yīng)新的環(huán)境，對公立高效開展會計工作帶來了不利影響。會計人員的職業(yè)道德也是公立醫(yī)院應(yīng)該高度重視的素質(zhì)。只有堅守自己的職業(yè)道德，嚴格按照新的制度規(guī)定進行規(guī)范操作，并不斷提高自己適應(yīng)環(huán)境變化的會計人員才能保證公立醫(yī)院財務(wù)會計工作的有序運行，才能逐步完善公立醫(yī)院的服務(wù)體系。會計和審計要兩手抓。因此，公立醫(yī)院還應(yīng)致力于實現(xiàn)審計部門的獨立性，將審計部門的反饋與評價體系建設(shè)提高到醫(yī)院整體規(guī)劃的戰(zhàn)略性位置上來。做到對醫(yī)藥、設(shè)備購買與使用的實時控制，分別設(shè)立長期和短期的審核計劃與標準，對于審計部門反饋的問題，管理部門應(yīng)及時處理，并適時地對審計部門提出褒獎，強化審計部門在公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理體系中的核心地位。

參考文獻：

[1]王陽慶.公立醫(yī)院內(nèi)部控制探析[EB/OL].中華會計網(wǎng),2015-07-01.

[2]劉孟飛.新醫(yī)改背景下的公立醫(yī)院內(nèi)部控制問題研究[J].會計之友,2014(07).

作者：禹淑鳳 單位：遼寧省腫瘤醫(yī)院