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摘要：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審是衡量一個(gè)醫(yī)院綜合實(shí)力與整體管理水平的有效手段。在等級(jí)醫(yī)院的評(píng)審中，資料制作和管理是三級(jí)甲等綜合等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的基礎(chǔ)性工作。本文結(jié)合醫(yī)院資料型檔案管理的特點(diǎn)，詳細(xì)分析了醫(yī)院既往等級(jí)評(píng)審資料型檔案管理中資料制作和管理的缺點(diǎn)，并對(duì)三級(jí)甲等綜合等級(jí)醫(yī)院中的綜合檔案管理創(chuàng)新模式進(jìn)行探討。

關(guān)鍵詞：三級(jí)甲等綜合醫(yī)院；檔案創(chuàng)新管理；等級(jí)醫(yī)院評(píng)審

河北省人民醫(yī)院2012年11月開始啟動(dòng)三級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審工作，在評(píng)審工作中，以大量扎實(shí)的醫(yī)教科護(hù)研工作為基礎(chǔ)，各部門資料型檔案的創(chuàng)新建立與管理，也是保證評(píng)審工作順利通過的決定條件之一。下文就資料型檔案制作和管理在三級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審中的重要性進(jìn)行解析探討[1]。

1評(píng)審之前醫(yī)院檔案管理現(xiàn)狀分析

1.1等級(jí)醫(yī)院評(píng)審

由第三方機(jī)構(gòu)或組織按照一定的質(zhì)量與管理標(biāo)準(zhǔn)體系，對(duì)某一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、管理、服務(wù)等全方面進(jìn)行評(píng)估[2]。2011年版的原衛(wèi)生部頒發(fā)的《三級(jí)綜合醫(yī)院》評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款說明要素與方法，詳細(xì)解讀了優(yōu)質(zhì)醫(yī)院評(píng)審工作的依據(jù)，也作為各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審的重要指標(biāo)。而評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中，636個(gè)評(píng)審條款涉及的大量資料型檔案制作和管理是三級(jí)甲等綜合等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的基礎(chǔ)工作，是保障評(píng)審工作順利進(jìn)行的前提條件[3-4]。

1.2醫(yī)院評(píng)審工作中檔案管理現(xiàn)狀

①各科室檔案日常管理意識(shí)不強(qiáng)，幾乎沒有系統(tǒng)的記錄日常工作檔案，現(xiàn)有的工作記錄零散且不系統(tǒng)，檔案利用率較低[5]；②臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)日常工作中的記錄、收集及管理意識(shí)較薄弱，在醫(yī)院評(píng)審初期，科室沒有規(guī)范記錄已經(jīng)完成或正在進(jìn)行的工作，難以找到評(píng)審支撐的原始資料，與醫(yī)院評(píng)審的痕跡管理要求有較大的差距；③管理分散，檔案收集整理較為困難；④管理制度不健全，沒有較為全面的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)；⑤醫(yī)院各科室資料型檔案管理薄弱，科室沒有指定的檔案管理人員，使評(píng)審初期，資料型檔案管理責(zé)任不清，大量的資料需要規(guī)范、整合、銜接，與評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)相比差距較大。因此，采用有別于傳統(tǒng)檔案整理的新方法、建立新的醫(yī)院各部門資料型檔案的管理新模式，并在此基礎(chǔ)上形成資料型檔案持續(xù)補(bǔ)充完善的良性循環(huán)發(fā)展機(jī)制很有必要[6-7]。

2醫(yī)院評(píng)審工作中資料檔案化管理的創(chuàng)新性工作探討

2.1檔案管理理念的創(chuàng)新

傳統(tǒng)檔案的管理，主要注重于“收集”和“利用”，而本文是在醫(yī)院評(píng)審過程中，將檔案管理發(fā)展上升到醫(yī)院文化建設(shè)的高度。在醫(yī)院文化管理的整體要求和規(guī)劃下，完善檔案管理職能，如根據(jù)評(píng)審工作需要，醫(yī)院質(zhì)控管理層組織全院掌握標(biāo)準(zhǔn)條款要求、熟悉醫(yī)院管理流程的人員，成立了“等級(jí)醫(yī)院管理辦公室”。各相關(guān)科室編制等級(jí)醫(yī)院評(píng)審手冊(cè)、醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)匯編、各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理文件、醫(yī)院突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)、規(guī)范各科室工作記錄的格式、表單。以往，醫(yī)院對(duì)文件的管理觀念比較淡漠，在醫(yī)院中使用的管理文件有些年代久遠(yuǎn)與現(xiàn)代管理不相適應(yīng)或可操作性差。為此，醫(yī)院根據(jù)新的標(biāo)準(zhǔn)建立統(tǒng)一格式、結(jié)構(gòu)、標(biāo)識(shí)的文件化體系，對(duì)文件的下發(fā)、復(fù)印、保管、修訂、使用、回收等過程加以控制，使醫(yī)院文件化體系的規(guī)范化管理得到保證。同時(shí)由相關(guān)部門編撰的“等級(jí)醫(yī)院評(píng)審教戰(zhàn)手冊(cè)”、“河北省人民醫(yī)院文化建設(shè)實(shí)踐”等書籍，也對(duì)全員起到了指導(dǎo)作用[8-9]。

2.2檔案管理模式的創(chuàng)新

由于長(zhǎng)期以來，傳統(tǒng)檔案管理部門缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理。2002年，醫(yī)院首次引進(jìn)ISO9000國(guó)際質(zhì)量管理體系，其中關(guān)于檔案管理也一直沿用此標(biāo)準(zhǔn)。此次評(píng)審，醫(yī)院正式將新版ISO9001：2000中PD-CA戴明環(huán)管理模式引進(jìn)評(píng)審工作中，使持續(xù)改進(jìn)的思想貫穿整個(gè)過程。在過程控制中，不斷自我完善醫(yī)院工作，提高檔案利用率。在這個(gè)資料檔案收集管理的過程中，由等級(jí)醫(yī)院評(píng)審，管理辦公室牽頭，組織全院各科室，按照標(biāo)準(zhǔn)要求，對(duì)收集的資料檔案分類組卷，建立自評(píng)表格標(biāo)準(zhǔn)化模板，嚴(yán)格要求書寫格式書寫（見圖1）。完成了綜合管理、醫(yī)療藥事管理、護(hù)理管理、院感管理等幾個(gè)方面的資料檔案收集，并裝入統(tǒng)一要求的資料盒內(nèi)，卷盒封面標(biāo)明類號(hào)和及資料目錄，卷內(nèi)評(píng)審資料按照目錄順序裝訂，并配有透明軟質(zhì)封面，注明序號(hào)和標(biāo)題，為評(píng)審工作快速、準(zhǔn)確查找資料提供了有力保障。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中，本院資料型檔案的標(biāo)準(zhǔn)化收集及管理，不僅增強(qiáng)了對(duì)評(píng)審條款的理解，也提高了標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化評(píng)審的過程，是一項(xiàng)有利于醫(yī)療服務(wù)持續(xù)改進(jìn)的工作，為下一步醫(yī)院精細(xì)化管理奠定良好基礎(chǔ)。

2.3檔案組織機(jī)構(gòu)的創(chuàng)新

在三級(jí)綜合醫(yī)院的評(píng)審，各科室準(zhǔn)備迎查過程中，資料檔案沒有統(tǒng)一管理標(biāo)準(zhǔn)和模式，檔案分類不清晰、不系統(tǒng)、不完善、資料混亂、不便于查找、隨意性強(qiáng)，許多科室資料還是空白等諸多問題逐步凸顯。建立相應(yīng)的醫(yī)院、科室檔案負(fù)責(zé)組織機(jī)制是迎查初期的首要任務(wù)。醫(yī)院關(guān)于科室檔案管理負(fù)責(zé)制一碼、二碼、三碼的建立，定期讀書會(huì)的不斷完善，從根本上解決了當(dāng)時(shí)突出的問題。具體做法是從領(lǐng)導(dǎo)改變檔案管理理念上入手，醫(yī)院組建相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)，成立由主管醫(yī)療副院長(zhǎng)為牽頭的責(zé)任者，分管各部門工作的副院長(zhǎng)為各小組責(zé)任人，各科室負(fù)責(zé)人為成員的資料檔案管理工作及迎評(píng)委員會(huì)。搭建起主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)親自抓，資料檔案人員具體管的組織機(jī)構(gòu)。建立資料檔案一碼、二碼、三碼負(fù)責(zé)人制度，一碼責(zé)任人主要職責(zé)是總協(xié)調(diào)為主。二碼責(zé)任人的主要職責(zé)是：①本部門管理有哪些制度和流程；②所管理的業(yè)務(wù)有哪些控制指標(biāo)，數(shù)值的計(jì)算與把控；③本專業(yè)在同行中所處的位置，監(jiān)督執(zhí)行資料檔案的建立、收集及復(fù)核，把控科室迎評(píng)全局工作等。三碼負(fù)責(zé)人的主要職責(zé)是：①具體條款的資料起草、整理、收集、歸檔、管理；②解說各條款的實(shí)際工作及佐證資料的收集、整理等各項(xiàng)工作。經(jīng)過調(diào)整后的組織機(jī)構(gòu)，形成縱向責(zé)任制，橫向有人抓的管理網(wǎng)絡(luò)模式，基本實(shí)現(xiàn)全院各科室全員、全方位、全過程參與資料檔案整理及迎評(píng)工作中。

2.4檔案內(nèi)容的創(chuàng)新

在臨床科室工作任務(wù)較重的情況下，不斷完善科室評(píng)審內(nèi)容資料檔案的完整性、規(guī)范性和系統(tǒng)性，并統(tǒng)一規(guī)范相應(yīng)的制式模板，對(duì)模板中的書寫細(xì)節(jié)規(guī)范化，包括標(biāo)題及內(nèi)容的字號(hào)大小都作出明確的書寫說明，從而有利于各科室資料檔案的準(zhǔn)備及完善。行政管理檔案根據(jù)評(píng)審工作要求，加強(qiáng)了對(duì)相關(guān)科室的指令性文件的督辦、收集、管理和檢查性工作。醫(yī)院大規(guī)模、大范圍地組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)“什么是追蹤方法學(xué)”、“追蹤方法學(xué)實(shí)例”和“《追蹤方法學(xué)》，PDCA運(yùn)用貫穿評(píng)審工作全過程，各科室產(chǎn)生了大量的PDCA管理實(shí)例作為歸檔資料，為醫(yī)院精細(xì)化管理提供了有效的管理工具及案例資料。

2.5檔案質(zhì)量的創(chuàng)新分析

在迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作中，檔案質(zhì)量的高低，決定著評(píng)審工作的結(jié)果。醫(yī)院采用專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，將等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中涉及的任務(wù)指標(biāo)及整改措施逐級(jí)分解細(xì)化到具體人員及部門，列出準(zhǔn)備資料清單，由各組分別負(fù)責(zé)收集，并將匯集的評(píng)審資料檔案化管理，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及樣式，使檢查人員查看資料，一目了然。同時(shí)設(shè)置各科室資料檔案專人負(fù)責(zé)制，利于檔案的查找利用和后續(xù)完善資料檔案的質(zhì)量[10-11]。

3分析、對(duì)比代表性科室對(duì)資料檔案保存利用的情況

3.1建立醫(yī)學(xué)裝備管理檔案

在此次評(píng)審周期中，本院設(shè)備處的醫(yī)療設(shè)備檔案規(guī)范建立、規(guī)范管理、收集利用等工作走在了醫(yī)院各科室的前列。評(píng)審工作結(jié)束后，設(shè)備處完善規(guī)范的醫(yī)療設(shè)備檔案管理經(jīng)驗(yàn)，受到了評(píng)審專家的一致好評(píng)，并作為管理經(jīng)驗(yàn)在衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)行推廣。評(píng)審初期，醫(yī)院各科室設(shè)備檔案管理存在不統(tǒng)一、不完整的問題，為使本院醫(yī)學(xué)裝備檔案管理規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）》的要求[12]，特制定《醫(yī)學(xué)裝備管理檔案明細(xì)》，將醫(yī)學(xué)裝備檔案分為醫(yī)學(xué)裝備文書檔案、醫(yī)學(xué)裝備技術(shù)檔案，擺放順序自下而上，同類資料按照時(shí)間順序排序等規(guī)范醫(yī)療檔案管理的工作。

3.2醫(yī)療質(zhì)量與病案首頁的管理提升

在病案管理與醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審上，評(píng)審小組在醫(yī)院現(xiàn)有所存儲(chǔ)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，啟用了“大數(shù)據(jù)”信息分析手段，用科學(xué)的數(shù)據(jù)分析方式，對(duì)病歷質(zhì)量、單病種死亡率、手術(shù)術(shù)后合并感染、抗菌素使用等醫(yī)療管理內(nèi)容進(jìn)行了綜合數(shù)據(jù)分析，通過這些分析，科學(xué)客觀地引導(dǎo)出精細(xì)化管理的理念，也引申出醫(yī)院在病案管理、醫(yī)院信息化建設(shè)工作方面存在的不足之處。同時(shí)組織相關(guān)人員編撰了《河北省病歷書寫規(guī)范》（2013年版）、《河北省人民醫(yī)院住院病案首頁應(yīng)用指導(dǎo)手冊(cè)》（2017年版），不斷加強(qiáng)臨床醫(yī)師規(guī)范病歷書寫能力，提高了醫(yī)師頭腦中對(duì)病案使用與醫(yī)療質(zhì)量之間的重要關(guān)聯(lián)性的意識(shí)[13]。

3.3護(hù)理工作

護(hù)理評(píng)審條款有59條，評(píng)審的標(biāo)準(zhǔn)是融在醫(yī)院評(píng)審的各個(gè)項(xiàng)目中，資料收集整理分布在各個(gè)病區(qū)。在近三年的4次評(píng)審工作中，護(hù)理部主要完善了組織管理體系，從分管院領(lǐng)導(dǎo)到科室資料檔案負(fù)責(zé)人，都有明確責(zé)任分工。護(hù)理人員配備上從更多強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)比、床護(hù)比到逐漸強(qiáng)調(diào)護(hù)患比（每名責(zé)任護(hù)士分管傷病員數(shù)≤8人）。強(qiáng)調(diào)護(hù)理工作中的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，完善護(hù)理安全管理組織體系等工作。隨著迎審中護(hù)理工作的不斷完善，統(tǒng)一規(guī)范各病區(qū)評(píng)審資料檔案8類，病區(qū)并設(shè)立專門資料檔案管理人員2～3名，逐步引導(dǎo)全院護(hù)理工作向重質(zhì)量、重安全、重服務(wù)、重績(jī)效的方向上發(fā)展[14]。

4與傳統(tǒng)資料檔案收集整理利用情況比較

與傳統(tǒng)的檔案收集、整理、利用相比較，作者認(rèn)為創(chuàng)新點(diǎn)在于：在資料檔案準(zhǔn)備過程中，采用有別于傳統(tǒng)檔案整理的新方法，建立新的醫(yī)院各部門資料檔案的管理新模式，并在此基礎(chǔ)上形成資料檔案持續(xù)補(bǔ)充完善的良性循環(huán)發(fā)展機(jī)制。醫(yī)院各部門啟用了大量從未使用過的資料整理、規(guī)范、收集手段，并近幾年三級(jí)綜合等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中注重運(yùn)用追蹤方法學(xué)來開展檢查（PDCA），提高對(duì)醫(yī)院整體質(zhì)量的量化評(píng)價(jià)和動(dòng)態(tài)監(jiān)管，從而提升醫(yī)院質(zhì)量管理水平。具體包括：不斷加強(qiáng)臨床科室檔案人員隊(duì)伍建設(shè)，完善檔案管理組織及資料檔案的歸檔制度，充分利用PDCA追蹤方法學(xué)持續(xù)改進(jìn)資料檔案的收集、整理及利用，以評(píng)促改，以評(píng)促建的發(fā)展趨勢(shì)[15]。

5結(jié)論

2012年本院開始等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作，經(jīng)過國(guó)家衛(wèi)生部評(píng)審1次，省級(jí)評(píng)審3次。就醫(yī)院評(píng)審工作而言，通過醫(yī)院三級(jí)等級(jí)綜合醫(yī)院復(fù)審工作之后，醫(yī)院各部門已經(jīng)建立起系統(tǒng)的資料檔案管理體系。在醫(yī)院質(zhì)控部門牽頭管理下，本院已把資料檔案的完善補(bǔ)充和利用列入醫(yī)院的長(zhǎng)期規(guī)劃，并納入目標(biāo)管理中[16]。從評(píng)審初期培訓(xùn)階段，醫(yī)院就在資料檔案的管理上建章立制，使各部門在原先檔案保存的基礎(chǔ)上，按照評(píng)審要求，規(guī)范、提高和完善評(píng)審中產(chǎn)生的大量資料。這些資料檔案化的有效保存、完善及利用，使河北省人民醫(yī)院在今后的管理工作中，走上了綜合性、精細(xì)化管理之路，同時(shí)也促使河北省人民醫(yī)院走在了河北省三級(jí)等級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審工作的前列[17]。

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作者：王青；王永鋒；侯慧卿；趙海靜；賈漪濤 單位：河北省人民醫(yī)院