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摘要：目的：探討運用循環(huán)質(zhì)量控制圈進行醫(yī)療質(zhì)量管理后的具體情況。方法：對某三甲醫(yī)院采用質(zhì)量循環(huán)控制圈進行管理：制定計劃，執(zhí)行，檢查，處理；尚未解決的問題進入到下一個質(zhì)量控制循環(huán)。采集醫(yī)院OA網(wǎng)公布的醫(yī)院實時數(shù)據(jù)。對各項活動成果進行總結評價，計算每半年醫(yī)療總收入，藥品收入占業(yè)務收入比，以及耗材收入占業(yè)務收入比。所得結果錄入SPSS17.0軟件以供分析。結果：循環(huán)質(zhì)量控制圈各項主題活動成果均有大幅度提升；醫(yī)院每半年醫(yī)療收入呈現(xiàn)逐漸上升的態(tài)勢，藥占比逐漸下降，耗材比則始終控制在平穩(wěn)水平。結論：循環(huán)質(zhì)量控制圈可以有效提升醫(yī)院管理水平。

關鍵詞：醫(yī)療管理；質(zhì)量控制；醫(yī)療質(zhì)量；PDCA

1研究背景

醫(yī)療質(zhì)量有助于提升患者的滿意度。如挪威的Diakonhjemmet醫(yī)院最近根據(jù)PDCA（計劃-執(zhí)行-檢查-行動）循環(huán)質(zhì)量控制圈（qualitycontrolcircles，QCC）設計并運行一套醫(yī)院管理系統(tǒng)，結果在醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度方面有“令人印象深刻”的改進，醫(yī)院利潤亦未受明顯影響[1]。可見QCC是一個有效提高醫(yī)療質(zhì)量的工具，可以持久改善醫(yī)療質(zhì)量。并且在各個方面，諸如降低運行成本，提高工作質(zhì)量和經(jīng)濟收益，以及提升患者滿意度等方面有突出表現(xiàn)[2]。在醫(yī)院等級評審的大形勢下，三甲醫(yī)院運用QCC對醫(yī)療質(zhì)量進行加強管理，現(xiàn)總結分析如下。

2資料與方法

培訓人員負責教授QCC活動的目的，操作程序和方法，重點在加強想法和達成共識，鼓勵受訓人員形成“愿做，想做和能做”的態(tài)度。培訓通過集體和個人培訓相結合的方式進行。建立循環(huán)：QCC循環(huán)的最終目標是依靠同一部門（工作場所）的人員來解決問題。為了凝聚集體向心力，保證QCC活動的順利執(zhí)行，實現(xiàn)最終目標。QCC成員均來自同一工作部門。每個參與的QCC成員均有相應的工作職責。執(zhí)行：QCC循環(huán)從查找原始數(shù)據(jù)和原始材料開始，進行分析以發(fā)現(xiàn)實際問題，并且用質(zhì)量管理相關方法進行分析和改進。QCC活動的基本步驟是主題選擇，活動規(guī)劃，理解現(xiàn)狀，設定目標，分析、制定策略，執(zhí)行和評估，結果確認，標準化，審查和改進。QCC相關會議每月至少舉行一次，并按照ISO9002標準予以記錄。一個QCC循環(huán)持續(xù)時間為6個月。在前期試運行6個月后，從2013年1月開始，唐山市人民醫(yī)院正式開始采用QCC進行醫(yī)院管理：首先制定計劃（Plan），在總結前一階段醫(yī)院運行數(shù)據(jù)的基礎上，由醫(yī)院質(zhì)管辦負責協(xié)調(diào)并幫助修訂包括醫(yī)院總體以及各科室、各專業(yè)的發(fā)展計劃；隨后是具體執(zhí)行（Do），醫(yī)院各科室及專業(yè)按照制訂好的計劃和步驟分步執(zhí)行；接下來是檢查（Check），逐步分析執(zhí)行的結果，找出存在的問題；最后是處理（Action），對檢查得到的結果進行分析處理，成功經(jīng)驗則加以推廣，失敗教訓則予以認真總結。尚未解決的問題經(jīng)考量后進入到下一個PDCA循環(huán)，每一個循環(huán)持續(xù)6個月。針對QCC的影響效果進行評價，我們主要關注于在經(jīng)濟指標的提升和內(nèi)部錯誤的減少，以及成本的降低和患者滿意度的改善，還有工作質(zhì)量的改進等方面，參考Wang等學者的方法[2]。所用其他數(shù)據(jù)來自于2013年6月份至2015年12月份該院OA網(wǎng)公布的實時醫(yī)院運行數(shù)據(jù)，采用SPSS17.0軟件進行分析。計算每半年醫(yī)療總收入（萬元），藥品收入占業(yè)務收入比（藥占比），耗材收入占業(yè)務收入比（耗材比）。研究結果錄入SPSS17.0軟件建立數(shù)據(jù)庫并制成圖表以供分析。

3結果

根據(jù)QCC各項主題活動將數(shù)據(jù)予以記錄后，發(fā)現(xiàn)諸如減少內(nèi)耗，降低成本，提高患者滿意度，提高工作質(zhì)量和改善經(jīng)濟效益等方面均有不同程度的改善，且改進幅度在33.8%以上（見表1）。醫(yī)院每半年醫(yī)療收入呈現(xiàn)逐漸上升的態(tài)勢，藥占比則表現(xiàn)為逐漸下降，而耗材比則較為穩(wěn)定，始終控制在10%左右。詳情見圖1和圖2。醫(yī)院每半年醫(yī)療收入從2013年上半年的1.30億元，增加到2015年下半年的4.50億元，且呈逐漸增加態(tài)勢。醫(yī)院每半年藥占比在2013年曾在45%左右浮動，目前已經(jīng)控制在35%以下，2015年下半年的藥占比為31.29%。耗材比則始終控制在9~10%左右。

4討論

醫(yī)院管理的核心問題是醫(yī)療質(zhì)量管理，因為醫(yī)療質(zhì)量管理和患者利益以及醫(yī)院未來生存與發(fā)展均是息息相關。因此國內(nèi)外學者普遍認為：最明智的醫(yī)院戰(zhàn)略便是主抓質(zhì)量管理戰(zhàn)略。醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的核心[3]，已經(jīng)涉及社會、經(jīng)濟、人文及醫(yī)療技術等多個影響醫(yī)療服務質(zhì)量的因素。而關于QCC的內(nèi)容和目標早已超出其原有定義的范圍。QCC的主要作用是通過發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)療問題，改善醫(yī)療工作環(huán)境，并最終提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療管理成本，提高醫(yī)療服務的效率，提升醫(yī)務人員的士氣。由于許多公共部門的改革正在進行管理實踐，因此醫(yī)院也在相應的發(fā)生變革。這些變革包括如何規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)務工作人員之間的關系，合同的制定和相應的監(jiān)管等。這些因素應被視為在醫(yī)療協(xié)調(diào)和醫(yī)患溝通時，政策制定者和醫(yī)院管理者在設計醫(yī)院的管理控制系統(tǒng)所需要依照的重要機制[4]。醫(yī)院收入主要包括三個方面：藥品包括耗材等的收入、診療服務收入以及政府補貼。

一旦降低藥品方面的收入，便只有靠提高診療收入或者依靠政府補貼才能支撐醫(yī)院的正常運營。政府補貼可能是最現(xiàn)實的選擇，因為提高診療費用可能會有很大的阻力，但政府補貼的實現(xiàn)方式又很難把握。因此醫(yī)務人員面臨著加班加點工作的壓力。因此醫(yī)務人員工作時間和工作壓力與患者滿意度是呈負相關的關。患者希望醫(yī)院可以提供更高標準的醫(yī)療服務，其中的服務質(zhì)量是最首要的問題[5]。優(yōu)質(zhì)服務意識應該是深深扎根于醫(yī)院文化中，醫(yī)院管理的核心應該是讓醫(yī)院每一個人理解自己的工作和個人生活的重要性并達到平衡。因此醫(yī)院需要提高其醫(yī)院文化以實現(xiàn)更高的服務質(zhì)量[6]。學者認為在管理中采用類似PDCA方法可以有效改善醫(yī)療服務質(zhì)量[7]。該院有效施行QCC后，在醫(yī)療收入穩(wěn)步提升的同時，藥占比平穩(wěn)下降。同時將耗材比始終控制在了10%附近，有效減輕了患者負擔。在保證醫(yī)院收入的前提下，實現(xiàn)了社會醫(yī)改和患者滿意度雙贏的局面。已經(jīng)有越來越多的措施被用于定期監(jiān)測醫(yī)療質(zhì)量[8]。隨著這些措施被更多的管理者關注，醫(yī)院已經(jīng)可以系統(tǒng)地提高科室面對患者的能力，特別是在醫(yī)患溝通及醫(yī)療補償方面。但以患者為中心的醫(yī)療服務還沒有充分納入質(zhì)量管理體系中[9]，因此有關機構還應該大力加強關于公立醫(yī)院改革的宣傳教育[10]。同時為了給患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務，醫(yī)院方面更需要認真考慮改進醫(yī)患溝通環(huán)節(jié)，特別是關于患者反饋和患者教育等方面[11]。

為醫(yī)院留住優(yōu)秀的醫(yī)務人員也是充滿重要性和緊迫性的，因為可以提高患者滿意度和醫(yī)療表現(xiàn)。然而簡單地增加工資不是解決缺少醫(yī)務人員的問題的最好方法。醫(yī)院管理人員可以通過最大限度地提高組織公正，組織信任和組織認同加強一線醫(yī)護人員的服務理念和態(tài)度。強化服務理念和服務態(tài)度，也將促進醫(yī)療同事之間的團隊合作，提高醫(yī)護人員的士氣和減少辭職的比例[12]。近期德國有關的一項研究表明，良好的工作環(huán)境對于醫(yī)患相處有著極為重要的作用[13]。QCC體現(xiàn)的是以人為本的核心管理理念[14]。它已在國外成功地施行了幾十年，并在近年來逐步擴展到醫(yī)院管理[15]。通過這種方式，可以建立一個和諧的工作團隊，改善醫(yī)療服務質(zhì)量，降低醫(yī)院的成本，從而提高醫(yī)務工作者的滿意度和幸福感。通過QCC自下而上的執(zhí)行過程，各個部門的人員能夠實現(xiàn)自我管理，也使得管理人員實施管理工作更加科學及合理。我們也希望政府和醫(yī)院管理者可以通過增加投入社會資本和加強就業(yè)保障為醫(yī)護人員創(chuàng)造更好的醫(yī)患互動環(huán)境。

作者：陳淑媛；張冰 單位：唐山市人民醫(yī)院質(zhì)管辦三甲辦