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[摘要]本文對商業保險公司承辦城鄉居民大病保險業務所面臨的業務特點和風險問題進行探析，并指出內部審計的重點及方法。

[關鍵詞]內部審計大病保險；風險；醫療；方法

城鄉居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）是指為提高城鄉居民醫療保障水平，在基本醫療保障的基礎上，對城鄉居民患大病發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排。具體做法是，從政府醫保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，通過招投標方式向符合經營資質的商業保險公司購買大病保險。大病保險是對基本醫療保障的有益補充，切實減輕了人民群眾大病醫療費用負擔。大病保險業務具有不同于傳統保險業務的鮮明特點，從立項、競標、承辦、服務，到隊伍建設、系統開發、醫保協作，都是全新的業務形式，面臨多種風險。內部審計人員應保持對國家政策的敏銳性、對審計工作的審慎性以及審計方法的創新性和靈活性，高度重視，認真對待，有效防范大病保險業務的經營風險和合規風險。

一、大病保險業務的特點

從總體層面上講，大病保險業務具有政策性強、涉及面廣、監管要求嚴、專業要求高等特點；從業務層面上講，大病保險業務在參保人、保費來源、風險機制、經營模式等方面與傳統保險業務有著顯著的區別，經營管理上呈現出較為鮮明的獨特性。

（一）政府出資，資金管控重中之重

大病保險業務保費來源于城鎮居民基本醫療保險基金、新型農村合作醫療基金以及城鄉居民基本醫療保險基金，其資金性質屬于財政資金。如果商業保險公司在資金、費用方面出現違規或舞弊問題，性質將更為嚴重，可能涉嫌侵占、挪用財政資金，甚至觸犯刑法。

（二）購買服務，能力建設大勢所趨

政府以購買醫療保障服務的方式引入商業保險公司承辦大病保險業務，主要是因為商業保險公司在精算管理和服務資源等方面具有優勢，可以為養老保險制度改革提供技術支持和相關服務。這就要求商業保險公司在“保本微利”的原則下，持續提升服務能力，在與醫療救助等制度緊密銜接共同發揮托底保障功能的同時，控制不合理的醫療費用支出，這些都對商業保險公司的專業服務能力提出嚴峻挑戰。

（三）獨立運營，管控流程逐步完善

監管機構要求商業保險公司對大病保險業務進行單獨核算，單獨識別和匯總相關的保費收入、賠付支出、費用支出等損益項目，設立獨立的大病保險業務收入賬戶和賠付支出賬戶。同時，還要求商業保險公司開發專門的大病保險信息系統，實現與基本醫保信息系統、醫療機構信息系統及醫療救助信息系統的對接。財務、業務的流程和管控都與傳統業務進行區分，獨立運營，幾乎相當于重建一套內部控制流程，新流程下內部控制的健全性和合理性都有待評估。

二、大病保險業務審計重點

（一）投標管理方面監管機構

對商業保險公司參與競標大病保險業務提出了較多硬性規定，包括應具備的條件、應提供的資料以及不得發生的費用和行為等，都屬于監管“紅線”，商業保險公司應當嚴格遵守。內部審計重點包括：一是投標、承辦大病保險業務是否經過總公司授權。二是投標環節是否按照總公司精算意見書、法律意見書和相應授權書的意見進行，是否存在自行決定投標價格或擅自簽署變更、補充協議，修改保障范圍和水平、保險費、承辦費率等要素的情況。三是在預投標、投標、中標、合同簽訂等環節是否按照規定依次向當地監管部門報告投標情況，報告是否及時、準確、真實。四是在投標和承辦大病保險業務過程中，是否存在串標、商業賄賂、不正當競爭等監管明確禁止的違規行為。

（二）服務管理方面

大病保險是一項民生工程，提升服務體驗、強化服務保障能力是商業保險公司參與大病保險的出發點，是否具備專業的服務能力和較強的履約能力，也是監管機構關注的重點內容之一。內部審計重點包括：一是服務能力建設方面。服務網點是否配備獨立柜臺或專職服務人員，是否建立大病保險專屬服務隊伍，專職服務隊伍中醫學背景人員是否充足；大病保險業務管理系統是否實現與基本醫保信息系統、醫療救助信息系統、醫療機構信息系統對接等。二是結算服務方面。是否實現“一站式”結算，并向參保人提供異地結算服務；賠款結算是否存在向參保人多賠付、少賠付、重復賠付等情況；賠付后是否及時對參保人進行回訪等。三是客戶服務方面。在宣傳大病保險時是否存在誤導公眾的情況，如減少或夸大保險責任，強制搭售其他商業保險產品等；是否及時妥善處理大病保險業務投訴，是否制定服務評價考評細則，并按要求定期開展服務考核工作等。四是醫療風險管控方面。在衛生行政或基本醫保主管部門授權或聯合工作模式下，是否建立大病保險醫療核查制度，是否采取醫療巡查、駐院監督、病案評估等措施對醫療行為的真實性和合規性進行審核，是否能有效剔除虛假就醫、掛床住院、違規醫療等不合理費用。

（三）財務管理方面

大病保險業務資金來源于財政資金，財政資金的使用也是國家審計的重點之一，商業保險公司應獨立使用、獨立管控、嚴格監督。內部審計重點包括：資金費用管理方面，是否設立獨立的大病保險業務收入賬戶和賠付支出賬戶，并嚴格按照賬戶用途和類型劃撥和使用資金；費用列支是否真實，是否存在非法侵占基本醫保基金的情況；費用列支是否規范，是否存在超標準、超范圍列支大病保險經營費用，違規列支業務招待費和禮品費等情況。統計報送方面，會計處理時是否按照規定界定受托管理合同和保險合同；大病保險財務經營數據是否準確，財務系統與業務系統數據是否一致；是否按照規定及時報送大病保險財務經營數據及相關財務情況。

（四）風險調節管理方面

大病保險風險調節是指商業保險公司與當地政府相關部門協商建立動態風險調節機制，采取合理方式，對大病保險經營期間的超額結余和政策性虧損等情況進行風險調節，確保大病保險業務可持續發展。監管機構要求風險調節應遵循收支平衡、保本微利的原則，但從目前各家商業保險公司承辦的情況來看，做到“保本微利”的還在少數，大多數公司不同程度上存在著虧損。因此，內部審計應對盈虧情況進行關注：一是合同約定情況，大病保險合作協議中是否明確風險調節的啟動條件與調節實現方式。二是合同執行情況，是否能夠按照合同約定將超額結余返還基本醫保基金，或對政策性虧損進行政策性補貼等。

三、大病保險業務審計方法

（一）調閱資料

1.調閱報送資料。一是獲取投標環節相關資料，檢查材料是否完整，與合同協議核對內容要素是否一致。二是獲取報備監管機構相關材料，檢查報備是否及時、準確、真實。三是獲取大病保險合同協議，檢查是否明確保費劃撥和賠付標準，是否明確風險調節機制，約定條款是否能夠實現商業保險公司“保本微利”承保。

2.調閱內部資料。一是獲取大病保險服務人員檔案及專業培訓資料，檢查服務人員是否符合規定，是否對服務人員定期開展培訓，每年累計培訓課時是否達到40小時。二是獲取服務評價考評細則及考評材料，檢查是否采取年度考核、日常檢查和隨時抽查相結合的方式對大病保險項目開展服務考核工作。三是獲取投訴處理臺賬，對于投訴事項是否及時開展調查，調查是否客觀、詳盡，是否采取適當方式答復投訴人。

3.調閱外部資料。一是獲取大病保險業務收入賬戶和賠付支出賬戶銀行對賬單和流水，檢查大病業務資金使用是否收支兩條線，是否存在大病保險業務之外的其他用途。二是獲取政府及監管機構對承辦單位進行檢查、處罰、服務評價等相關資料，分析是否存在內部控制薄弱環節。

（二）數據分析

大病保險業務要求建立專門的信息管理系統，在具備完善系統、完整數據的條件下，可以獲取承保、理賠、費用報銷等數據，結合風險點進行分析，調閱資料核查取證。

1.承保數據分析。承保環節涉及客戶信息完整性和真實性問題，可以篩查參保人信息中“姓名”“身份證號”“聯系方式”為空白或虛擬的數據，分析原因，檢查數據對接過程是否存在問題。

2.理賠數據分析。理賠環節涉及多賠付、少賠付、重復賠付、虛假賠付等問題，一是篩查同一參保人累計賠付金額大于協議賠付上限的數據，核實是否存在多賠付的情況。二是篩查建檔立卡人員實際賠付比例未按協議中扶貧條款規定上調的數據，核實是否存在少賠付的情況。三是篩查同一參保人同一病種賠付數據條數大于1且金額相同的數據，核實是否存在重復賠付的情況。四是篩查賠款支付對象與參保人不一致的數據，核實賠款支付的真實性。

3.費用數據分析。因涉及財政資金，費用列支環節主要涉及規范性和真實性問題，一是篩查包含“會議費”“旅游費”“手續費”“傭金”“中標服務費”“咨詢費”等關鍵字的報銷事項，調閱相關財務憑證及附件，核實列支事項是否合規，是否屬于監管機構明令禁止發生的費用。二是匯總分析集中采購、大額采購、異地采購、對私支付的報銷事項，核查采購經辦人員和供貨商資格，是否存在利用虛假費用報銷套取資金的情況。三是篩查在租賃費用、待攤費用中涉及的固定資產為非自用資產的數據，核實費用分攤是否合理，是否存在將外部機構費用、本公司傳統業務發生的費用違規分攤至大病業務中的情況。

（三）現場檢查大病保險業務

在辦公模式上一般采取醫療機構“一站式”服務以及與當地政府主管部門（醫保局）合署辦公兩種，在合署辦公的服務網點，商業保險公司派駐人員參與提供醫療費用審核、醫療巡查等服務。審計人員應現場檢查服務網點，詢問駐點人員的工作職責和業務流程，查看業務檔案及相關管理系統，一是檢查是否具備保監會要求的政策宣傳、業務咨詢、“一站式”結算、信息查詢、投訴受理等服務能力。二是檢查宣傳材料印制、使用是否合規，是否包含誤導信息，是否同時宣傳其他商業保險產品等。

作者：崔宇慧；張磊單位：中國太平洋保險（集團）股份有限公司