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《腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)雜志》2016年第一期

慢性腎臟病(CKD)是指腎損傷(血、尿成分異常、或影像學(xué)檢查異常、或病理學(xué)檢查異常)≥3個(gè)月，有或無腎小球?yàn)V過率(GFR)異常;GFR＜60ml/(min/1．73m2)≥3個(gè)月，有或無腎損傷證據(jù)［1］。CKD已成為一個(gè)全球性的威脅公共健康的主要疾病。腎病導(dǎo)致的死亡已占慢性疾病病死率的前五位。最近，我國一項(xiàng)CKD的流行病學(xué)調(diào)查顯示，成年人群CKD的患病率為10．8%，但成年CKD的知曉率僅為12．5%［2］。以此數(shù)據(jù)估計(jì)，我國約有CKD病人一億多。目前，除藥物治療外，營養(yǎng)干預(yù)亦在治療CKD中起著舉足輕重的作用，其中蛋白質(zhì)攝入是營養(yǎng)干預(yù)中的重要部分，而現(xiàn)行的食品交換份僅限于能量平衡，未見在蛋白質(zhì)方面明確指導(dǎo)［3］。臨床研究表明，合理的蛋白質(zhì)攝入對減慢腎小球?yàn)V過功能的下降速度、緩解其臨床癥狀、延緩CKD的進(jìn)程具有重要的臨床意義［4］。如何對CKD病人進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，控制飲食中的蛋白質(zhì)，既不加重病人腎的負(fù)擔(dān)，又能滿足機(jī)體需要至關(guān)重要。為此，我們探討采用控制食物中蛋白質(zhì)的攝入和個(gè)體化護(hù)理對CKD病人生存質(zhì)量的影響，為延緩其病程，改善病人的臨床結(jié)局提供參考。

1資料和方法

1．1一般資料隨機(jī)選取2011年9月至2012年9月間CKD病人60例，年齡為18～75(59．7±14．7)歲，其中男38例，女22例。入選標(biāo)準(zhǔn):①病人年齡為18～75歲;②病人確診符合美國國家腎臟病基金會(huì)(NKF)制訂的腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南(KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative，NKF-K/DOQI)中CKD(Ⅲ～Ⅴ期)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］③文化程度高中以上者;④病人自愿參加本研究，并簽署知情同意書。剔除標(biāo)準(zhǔn):①病人年齡＜18歲或＞75歲;②不符合CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)者;③不能經(jīng)口進(jìn)食的病人;④腎移植及惡性腫瘤病人;⑤伴其他器官(不含腎)嚴(yán)重功能障礙者;⑥拒絕參加研究者。采用隨機(jī)表將病人分為研究組和對照組，每組30例。在進(jìn)行研究期間，對照組有1例男病人因個(gè)人原因退出研究。最終研究組為30例，男20例，女10例，平均年齡為(58．7±12．9)歲和對照組29例，男17例，女12例，平均年齡為(60．2±13．5)歲完成本研究，并進(jìn)入最后統(tǒng)計(jì)分析。

1．2研究方案研究組病人在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用蛋白質(zhì)交換份和個(gè)體化護(hù)理;對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用傳統(tǒng)飲食教育和常規(guī)護(hù)理。兩組病人均進(jìn)行一般相關(guān)生存質(zhì)量評分。研究周期為6個(gè)月。研究方案獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人均簽署知情同意書。

1．2．1蛋白質(zhì)交換份方法和內(nèi)容研究組病人在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，由受過培訓(xùn)的營養(yǎng)護(hù)師對病人進(jìn)行“一對一”個(gè)體化營養(yǎng)健康宣教，配合食物圖片和模型，應(yīng)用蛋白質(zhì)交換份法，詳細(xì)介紹具體食物的種類和所含蛋白質(zhì)的數(shù)量及質(zhì)量。對照組病人在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，由受過培訓(xùn)的營養(yǎng)護(hù)師應(yīng)用傳統(tǒng)飲食教育方法進(jìn)行健康宣教，病人在接受教育后自行進(jìn)食，接受常規(guī)護(hù)理。交代隨診注意事項(xiàng)。

1．2．2個(gè)體化護(hù)理由營養(yǎng)護(hù)師針對研究組病人的個(gè)體化情況進(jìn)行:①耐心向病人解釋病情和CKD的相關(guān)知識，講述飲食控制蛋白質(zhì)的重要性和蛋白質(zhì)飲食的制作方法，幫助病人建立應(yīng)對疾病的技巧(如限鹽等)。根據(jù)病人的不同情況給予個(gè)體化的心理干預(yù)。每月1次，每次30min。②建立家庭社會(huì)支持系統(tǒng)，發(fā)放病情隨訪卡，了解病人的家庭情況，取得家庭的支持，指導(dǎo)病人與周圍的CKD病人組成互助小組，在小組內(nèi)相互支持和監(jiān)督，分享治療經(jīng)驗(yàn)等［5］。③連續(xù)記錄3d的食譜，以監(jiān)測病人的能量和蛋白質(zhì)攝入量。④根據(jù)病人的病情制訂個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案。每周3～4次，每次30min，散步或慢走。運(yùn)動(dòng)以不覺疲勞為宜。⑤由受過培訓(xùn)的營養(yǎng)護(hù)師制訂健康教育內(nèi)容和問卷方法，在6個(gè)月的隨訪中，病人接受營養(yǎng)護(hù)師一對一的健康教育4～6次。每1～2個(gè)月通過門診或打電話方式隨訪1次。在隨訪中及時(shí)糾正病人錯(cuò)誤的做法。對照組采用常規(guī)護(hù)理。

1．2．3調(diào)查問卷受過培訓(xùn)的營養(yǎng)護(hù)師對病人統(tǒng)一進(jìn)行解釋和指導(dǎo)。在干預(yù)前后讓病人填寫一般健康相關(guān)生存質(zhì)量評分(SF-36)表，共八項(xiàng)，36條內(nèi)容。采用標(biāo)準(zhǔn)問卷，由受過培訓(xùn)的研究人員對病人進(jìn)行解釋和指導(dǎo)后，逐一回答問卷。以完成≥95%問題者為有效答卷。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用雙人雙錄入并經(jīng)行數(shù)據(jù)比對和邏輯核查。確定數(shù)據(jù)錄入正確后進(jìn)入最終數(shù)據(jù)庫并鎖定數(shù)據(jù)庫。采用SPSS13．0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。不同組間計(jì)量資料采用x±s進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。生活質(zhì)量量表采用χ2檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。P≤0．05為差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1病人資料兩組病人的性別、年齡、BMI、血尿素氮(EGFR)、前清蛋白、握力等資料均無顯著性差異，具有可比性，見表1。

2．2生存質(zhì)量評分所有病人均完成研究前后兩次QOL-SFTM調(diào)查表。干預(yù)前，兩組病人SF-36評分無顯著性差異。干預(yù)后，研究組病人評分出現(xiàn)增高，而對照組下降，兩組的變化差值具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)，見表2。

3討論

在臨床治療中，由于病人不依從或依從性差，往往會(huì)影響疾病的病情發(fā)展［6］。低蛋白質(zhì)飲食在CKD病人中的應(yīng)用越來越為醫(yī)務(wù)人員和病人所接受，但多數(shù)病人無法獲得更加詳細(xì)的指導(dǎo)，飲食的變化及復(fù)雜性使病人難以長期堅(jiān)持。本研究結(jié)果提示，通過應(yīng)用蛋白質(zhì)交換份法和個(gè)體化護(hù)理，雖不能逆轉(zhuǎn)CKD病人病情發(fā)展的趨勢，但可使病人達(dá)到從主觀上配合治療的目的［7］。同時(shí)，病人的一般生存質(zhì)量評分(SF-36)會(huì)提高。我們認(rèn)為，6個(gè)月的蛋白質(zhì)營養(yǎng)干預(yù)和個(gè)體化護(hù)理對CKD病人的療效可以肯定。低蛋白飲食是在CKD綜合治療中最基本最重要的一環(huán)。CKD飲食營養(yǎng)管理是CKD管理的重要組成部分，同時(shí)營養(yǎng)不良是CKD病人常見的并發(fā)癥。隨著腎功能障礙的發(fā)展，營養(yǎng)不良的發(fā)生率亦逐漸上升，成為導(dǎo)致CKD病人不良預(yù)后的重要因素［8］。加強(qiáng)飲食健康宣傳教育和堅(jiān)持對CKD病人進(jìn)行長期的飲食指導(dǎo)，對預(yù)防蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良和改善病人的生存質(zhì)量起著不可低估的作用。如何建立更好的健康管理體系以延緩CKD發(fā)展，改善病人生存質(zhì)量和節(jié)約衛(wèi)生資源，已成為CKD治療的重要課題。通過應(yīng)用蛋白質(zhì)交換份法控制食物中蛋白質(zhì)攝入和個(gè)體化護(hù)理，可能有助于改善CKD病人的生存質(zhì)量。

作者：周曉容 劉鵬舉 單位：撫州市第一人民醫(yī)院/南昌大學(xué)第五附屬醫(yī)院臨床營養(yǎng)科 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院臨床營養(yǎng)科