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《風濕病與關節炎雜志》2016年第10期

摘要：

梳理近5年超聲檢查診斷類風濕關節炎的相關文獻，從超聲檢查在類風濕關節炎診療中的重要作用，超聲與X線、MRI比較及超聲與DAS28評分的相關性3個方面綜合分析超聲在類風濕關節炎診療中的重要作用及研究進展。

關鍵詞：

關節炎，類風濕；超聲檢查；核磁共振；X線；綜述

類風濕關節炎是以關節滑膜炎為特征的慢性全身性免疫性疾病，為臨床常見的一類以對稱性多關節炎為主要表現，以關節破壞為病變結果的炎癥性關節病，受累關節表現為疼痛、腫脹、畸形、功能障礙，多呈現為慢性反復發病，最終導致病變關節功能喪失［1］。RA發病早期即可造成不可逆的損傷，所以早期診斷和治療對患者預后有著極為重要的意義，目前RA的診斷主要依靠的影像學技術是X線、MRI及超聲檢查。RA早期的關節病變主要是滑膜及軟骨等病變，X線反映骨質上的變化，對于RA早期的滑膜等軟組織病變靈敏度不高，MRI可以看到軟骨及滑膜等病變，但是費用較高，不能被臨床所普及。而超聲檢查不僅可以很好地觀察到RA患者早期的滑膜增厚及滑膜內血流變化等，且價格明顯低于MRI，對RA早期診斷特異性較高。2010年美國風濕病學會/歐洲抗風濕聯盟在新的RA分類標準中已經明確指出必須以超聲波或磁共振成像為滑膜炎的診斷依據［1］。本文就超聲檢查在RA中的研究進展做一綜述。

1超聲檢查在RA診療中的作用

目前RA的診斷標準中尚未明確超聲檢查與RA診斷的直接相關性，但已有很多研究證明，超聲檢查在滑膜增厚、滑膜內血管及軟骨的變化特異性較高，可為早期臨床診斷提供依據。有學者研究發現，高頻超聲在RA患者手部小關節炎滑膜病變程度判斷中具有較高的應用價值［2］。朱瑾等［3］利用高頻超聲對92例RA患者腕關節進行檢查，并測量其滑膜厚度及滑膜內動脈阻力指數，發現高頻超聲可以很好地檢測出RA患者的滑膜病變。李麗等［4］利用高頻率超聲波（HFUS）對40例RA患者雙踝關節進行檢查，測量滑膜厚度及關節腔積液等，發現高頻超聲可以清晰地顯示RA患者關節內的各種病變，可為臨床早期診斷提供依據。滑膜內血管及軟骨病變在X線上比較難反映出來，王曉磊等［5］通過對30例RA患者雙踝關節進行高頻超聲檢查，并與對照組比較，可發現滑膜、血管、軟骨等病變。超聲檢查不僅在RA的診斷上特異性較高，對于觀察RA疾病活動也有重要作用。王巧靈等［6］研究發現，超聲檢查在RA的診斷、活動期監測及療效觀察等方面有著十分重要的臨床意義。李晶等［7］認為，關節超聲對于檢出RA患者關節的滑膜增厚、關節積液以及血管翳形成等比較敏感，可對RA患者滑膜炎、肌腱及腱鞘炎、軟骨退化及骨質破壞等進行評估，還能對RA活動性進行評價，而且具有靈敏度高、可重復及無創性、無輻射等優點，值得在評估RA中應用。更有學者對比規范化治療前后RA患者的關節超聲檢查，發現高頻超聲可以作為RA活動期療效評估的客觀依據［8-9］。徐愿等［10］研究發現，能量多普勒超聲（PDUS）與抗CCP抗體呈正相關，對RA的活動度和預后有著極為重要的指導意義。王琬茹等［11］收集69例RA患者，觀察膝關節的壓痛癥狀與腫脹體征，檢測其實驗室指標及能量多普勒信號，結果顯示，膝關節超聲檢測特異性明顯高于臨床指標，并且與炎性指標有較高的相關性，適合作為RA的病情評估標準。李拾林等［12］研究發現，超聲檢查可以觀察到RA患者掌指關節的病理改變，且有明確的聲像圖表現，在判斷病情變化和隨訪中有較高的應用價值。

2超聲與X線和MRI對比的優勢

目前臨床上RA的診療在影像學檢查上主要依靠X線、MRI，首選為X線檢查，對于部分X線顯示不清的肌腱、滑膜、軟骨的病變采用MRI檢查，超聲檢查尚未得到普遍認可。但是已有的臨床報道已經顯示出超聲檢查在RA早期局限于滑膜尚未累及到骨質的病變敏感度明顯高于X線，與MRI作用相近，對RA的早期診斷有著極為重要的意義。有學者發現，RA患者早期主要為滑膜病變，而X線檢查不能發現滑膜的病變，高頻超聲檢查可以很好地發現滑膜軟組織病變［13］。王磊等［14］研究發現，超聲可以清晰地觀察到關節內滑膜等組織結構，很大程度上彌補了X線檢查的缺陷。吳亮等［15］收集40例RA患者，分別使用高頻超聲和X線進行檢查，與RA相關實驗室指標對比分析，發現高頻超聲更能早期發現RA，檢出率明顯高于X線。林梅清等［16］收集62例RA患者，分別進行超聲檢查和X線檢查，發現X線對于早期RA患者的檢測靈敏度不高，而超聲檢查可以很好地檢測出RA患者的滑膜增生、軟骨及骨破壞等病變。目前有很多學者將超聲與MRI檢查結果放在一起作比較分析，發現超聲與MRI同樣可以檢測到滑膜、軟骨、肌腱等病變，雖然尚未達到替代檢查的效果，但其高特異性與靈敏性決定了其在RA診療過程中的重要地位。超聲檢查可清晰地觀察到關節周圍組織病變，例如軟組織水腫、滑膜增厚、組織層次模糊等，其表現為組織結構顯示不清、回聲減低、不均勻，局部組織間隙內可出現局限性積液等，因此關節滑膜增厚、關節腔積液是目前超聲診斷RA的主要指標［17-20］。有學者利用超聲和磁共振檢查RA患者手腕部滑膜、肌腱、軟骨病變，以MRI為標準評估超聲檢查的正確率，發現超聲檢查對于RA患者腕關節各種病變的診出率均較高［21］。張曉英等［22］選取55例RA患者作為臨床分析樣本，分別使用超聲和MRI檢查RA患者腕關節滑膜病變程度，診斷RA患者腕關節病變程度，發現超聲檢查與MRI發揮相近的作用。周偉文等［23］收集RA患者42例，使用超聲檢查其膝關節滑膜厚度及滑膜內血流信號等，并將超聲檢查結果與炎癥活動指標做相關性分析，結果證明，高頻超聲檢查RA膝關節病變具有特異性，敏感度高于X線檢查，與MRI作用相近，可為RA臨床診斷提供依據。綜上所述，超聲檢查與MRI、X線檢查相比能發現早期關節周圍軟組織病變，且具有價格便宜等優勢，可作為RA患者就診的首選影像學檢查［24］。

3超聲與DAS28評分的相關性

基于DAS28評分在RA療效及病情評估中有著不可取代的地位，有學者對超聲與DAS28評分進行相關性分析，發現超聲檢查與DAS28評分結果具有顯著相關性［25-26］，可為臨床診療過程提供影像學支持。呂斌等［27］收集RA患者60例予以超聲檢查，并利用DAS28和MRI對超聲檢查結果進行評估，發現超聲檢查在RA的早期診斷中具有明顯優勢。李拾林等［28］研究發現，超聲檢查與DAS28評分及實驗室檢查之間存在一定的相關性，認為超聲評分法可以對RA的活動性進行評估，可作為本病病情判斷、隨訪觀察及療效判斷的一種有效方法。劉玲芳等［29］分析滑膜超聲評分與DAS28之間的相關性，發現滑膜超聲評分法在評估RA的活動性時發揮著重要作用。由此可見，超聲檢查也可以應用于評估RA患者病情活動度對疾病發展預后，且較DAS28評分更直觀，能動態反映滑膜增厚及血流分布，干擾因素更少，更有說服力。

4結論與展望

目前的研究成果已經證明，超聲檢查在RA診療過程中有著極為重要的作用，尤其在RA病變早期檢出率明顯高于X線，與MRI作用相近的同時費用較低［30］。由于RA早期主要為關節內滑膜炎和血管翳形成，以X線為主的檢查方法，無法及時觀察到上述病理變化，致使很多RA患者早期不能被發現及治療，從而錯過最佳治療時機，對患者造成不可逆的損傷。RA的早期診斷和治療不僅能提高患者生活質量，而且可以從很大程度上改善患者的預后。故早期診斷對RA患者來說是極為重要的。患者在關節出現不適的時候選擇何種檢查方法能夠影響疾病的治療及預后，而超聲檢查在RA早期的滑膜病變檢測中表現了較高的靈敏度和特異性，且具有費用低、時間短、無過敏及輻射等優勢。綜上，筆者認為，超聲檢查在RA的診療過程中應當被進一步認識和推崇，并期望日后在RA的診療及疾病活動評定過程中逐漸成為一種常規檢查方式，來指導臨床治療。從而使RA患者在早期便可以被發現，盡可能地減小關節破壞程度，降低遠期致殘率，提高治療效果。

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作者:閆學朋 毛古燧 付俊 黃傳兵 單位:安徽中醫藥大學 安徽中醫藥大學第一附屬醫院