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《肝臟雜志》2016年第10期

摘要：

目的分析慢性乙型肝炎患者的不同抗病毒治療方式與療程對肝組織學的影響，探討臨床用藥的最佳方案。方法回顧性總結142例慢性乙型肝炎患者，分析其用藥方式、療程、肝臟生化學、病毒學、血清學、肝組織學等相關指標。結果病毒學完全應答：干擾素組58．93％（33／56），核苷（酸）類似物組90．20％（46／51），未抗病毒組0；HBeAg轉陰率：干擾素組39．29％（22／56），核苷（酸）類似物組15．68％（7／51），未抗病毒組6％（2／35）；HBsAg轉陰率：干擾素組21．43％（12／56），核苷（酸）類似物組1．96％（1／51），未抗病毒組0；組織學應答：炎癥改善方面，療程≤1年者為干擾素組＞核苷（酸）類似物組＞未抗病毒組，療程＞1年者為核苷（酸）類似物組＞干擾素組＞未抗病毒組，而肝組織纖維化改善方面，不論療程長短均為核苷（酸）類似物組＞干擾素組＞未抗病毒組。結論抗病毒治療獲得病毒學應答者肝臟組織學均能得到不同程度的改善；核苷（酸）類似物抗病毒治療2年以上者肝組織學改善程度優于干擾素。

關鍵詞：

乙型肝炎；抗病毒治療；病毒學應答；組織學改變

慢性乙型肝炎是一個慢性進行性發展的疾病，預防和阻止其向肝硬化、肝癌發展是治療的總目標。已有較多的研究顯示在同樣的遺傳背景下，HBV載量與疾病進展密切相關［1］。抗病毒治療可以改善肝功能，防止疾病進一步發展，但是對組織學的改善程度是否能達到預期效果，由于難以反復進行肝活組織檢查而研究相對較少。肝臟組織病理檢查是明確診斷、衡量炎癥活動度、纖維化程度，以及判定藥物療效最可靠的方法。本研究采取回顧性隊列分析評價抗病毒治療對患者治療前后肝臟組織學的影響。

一、資料和方法

1、研究對象

2005年1月至2014年5月福建省泉州市解放軍第一八○醫院肝病中心診治的慢性乙型肝炎患者142例，男性111例，女性31例，年齡14～62歲。所有病例符合中華醫學會肝病學分會及傳染病學分會修訂的《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》診斷標準，能夠接受2次以上肝穿刺病理檢查，并自動簽署肝穿刺知情同意書，無肝穿活檢禁忌；無重疊其他疾病；無肝硬化失代償期或肝癌患者。接受抗病毒治療107例，其中干擾素組（IFN）56例，普通干擾素（37例）劑量500萬單位，隔日1次，皮下注射；聚乙二醇化干擾素（19例）為180μg，每周1次，皮下注射；核苷（酸）類似物組（NA）51例，抗病毒藥物分別為拉米夫定12例、阿德福韋酯5例、替比夫定3例及恩替卡韋31例；未抗病毒組（Nonantiviral，Non）35例，間斷口服雙環醇、天晴甘平等保肝治療。

2、實驗室檢查

肝功能檢測采用美國貝克曼CX－10全自動生化分析儀，試劑盒由貝克曼公司提供；HBV標志物檢測采用瑞士羅氏公司的Cobase601型電化學發光儀，試劑盒由羅氏公司提供；HBVDNA檢測采用美國安捷倫MX3000P實時熒光定量PCR儀，試劑由上海申友生物公司提供，最低檢測水平為500IU／mL。

3、病理組織學檢查

巴德一次性活檢穿刺針（16g），標本長度1．5～2．0cm。鏡下至少包括6個以上匯管區。肝穿標本連續切片。常規蘇木精－伊紅、網狀纖維染色，并由2名病理科醫師讀片后確定病理診斷結果。病理診斷標準按炎癥活動度和纖維化程度分為G1～4級和S1～4期。

4、主要觀察指標

（一）病毒學應答

完全應答：HBVDNA陰轉；部分應答：HBVDNA陽性但定量下降≥102IU／mL；無應答：HBVDNA下降＜102IU／mL。

（二）病理組織學療效評估

半定量計分系統（SSS）：炎癥活動度半定量計分系統和纖維化半定量計分系統參照文獻［2］。

5、統計學方法

應用SPSS19．0統計學軟件，正態分布的計量資料以珔x±s表示。分析不同治療方式在不同療程對肝組織學的影響時，引入治療前炎癥、纖維化評分作為協變量，剔除治療前基線不平衡因素，采用單因素－協方差分析；分析不同組合對肝組織學改變的影響，采用單因素－協方差分析。P＜0．05為差異有統計學意義。

二、結果

1、研究對象的基線特征和療程

3組患者的基線特征和療程見表1。

2、病毒學應答和血清學應答

完全應答：IFN組58．93％（33／56），NA組90．20％（46／51），Non組為0。HBeAg轉陰率：IFN組39．29％（22／56），NA組15．68％（7／51），Non組6％（2／35）。HBsAg轉陰率：IFN組相對較高21．43％（12／56），NA組1．96％（1／51），Non組為0。發生病毒學突破：IFN組19．64％（11／56），NA組3．9％（2／51），Non組為0。

3、療效評價

（一）抗病毒治療對肝組織病理學影響定性分析

炎癥方面，IFN組與NA組治療前以G2、G3為主，治療后G1、G2病例數增多明顯，治療后G3、G4者較之前均減少。而Non組以G1、G2為主，其次G4，治療后仍以G1、G2為主，但其中G1病例數明顯減少，而G2、G3病例數呈現明顯上升趨勢。纖維化方面，IFN組與NA組治療前以S3、S4為主，治療后以S1、S2病例數增多明顯，治療后S3、S4病例數減少。而Non組治療前以S1、S2為主，治療后以S3、S4病例數增多明顯，治療后S0、S1病例數減少。見表2。

（二）抗病毒治療對患者肝臟病理學影響半定量分析

每位患者治療前G、S基線水平不同，為剔除這方面影響因素，引入協方差分析修正均數、標準誤差，達到更準確的分析結果，即消除治療前G或S差異后，三種治療方式與療程的交互作用對△G、△S有顯著性差異。見表3。通過線性分析（見圖1、圖2），在療程≤1年時，對治療前后肝組織炎癥程度的改善是IFN組＞NA組＞Non組，而在療程＞1年，NA組＞IFN組＞Non組；對治療前后肝纖維化程度改善則無論療程如何，NA組＞IFN組＞Non組。通過多重比較分析各組，其中NA＞2年組與其他組相比差異有統計學意義，改善最明顯。

（三）抗病毒治療對HBVDNA的影響

通過線性分析（見圖3），治療前后HBVDNA的改善則無論療程如何，NA組＞IFN組＞Non組。再通過多重比較分析各組，其中NA治療1～2年HBVDNA改善最明顯。

三、討論

在指南論及抗病毒一般適應證中，ALT＜2ULN者，KnodellHAI［3］≥4或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2，或年齡＞40歲即使ALT持續正常，若KnodellHAI≥4或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2，也應積極抗病毒治療。本研究表明，IFN組與NA組治療前后無論是炎癥或是纖維化均得到改善，而Non組纖維化程度反而加重。未抗病毒組以G1或S1為主要群體者，即使通過保肝等治療，病情逐漸進展呈G2、G3或S2－S4為治療后主要改變，炎癥與纖維化程度均加重，提示即使G1患者也不宜掉以輕心，也應積極給予抗病毒治療；而治療前G4者炎癥并非持續加重，可自然緩解，但壞死后纖維組織增生，出現肝纖維化，甚至肝硬化。不同治療方式對肝組織學的影響隨療程的延長而發生變化，同時，不同療程對肝組織學的影響亦會因治療方式而不同。核苷（酸）類似物抗病毒治療2年以上，無論肝組織炎癥、纖維化程度改變均最為明顯，組織學改善程度最好；而未抗病毒治療＞2年患者的組織學改善程度最小，甚至加重。另外，不同治療方式導致病毒學應答差異顯著，卻不隨療程延長而變化，核苷（酸）類似物抗病毒治療1～2年病毒學應答最為明顯，可能與所應用的核苷（酸）類似物是以拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋為主要代表的快速強效抗病毒藥物有關。未抗病毒治療組基本未發生病毒學應答。無論是干擾素或是核苷（酸）類似物抗病毒治療后的組織學改善均較未抗病毒組明顯改善，由此證實抗病毒治療至關重要，且療程越長，組織學改變越明顯。亦可發現核苷酸類似物的效果優于干擾素，尤其在療程＞2年者，提示應用核苷酸類似物2年后的肝臟組織學改善最為顯著。同時發現，肝臟組織學改善與病毒學應答結果改善并非一致，服用核苷（酸）類似物療程不足1年者，肝組織學改善遜于干擾素；但療程在1年以上者，對組織學改善與病毒學應答結果是基本一致的，不同的是組織學改善較病毒學應答結果略有滯后，其原因考慮與部分核苷（酸）類似物抗病毒治療的患者長期用藥可能出現耐藥有關，也可能由于組織炎癥活動［4］與HBVDNA水平之間存在著顯著相關性，組織炎癥活動［5］刺激形成了肝纖維化，而肝組織炎癥、纖維化程度亦可因抑制而減輕。干擾素較核苷酸類似物有很好的HBsAg及HBeAg轉換率，但干擾素治療患者耐受性差及不良反應事件較多，難以堅持；而核苷（酸）類似物應用簡便、患者耐受性好、一線用藥快速強效，同時也存在長期用藥可能耐藥，甚至反彈的風險［6］。本研究表明，核苷（酸）類似物抗病毒治療2年以上可能對肝臟組織學的改善最為明顯，這對臨床用藥選擇有所啟示，因此核苷（酸）類似物的治療越來越受到臨床重視。但干擾素抗病毒治療也功不可沒，雖然沒有足夠的證據確定干擾素能改善HBV相關肝硬化患者的組織學，然而大量研究表明，傳統的干擾素治療或長效干擾素可以減少纖維化的進展和肝代謝失調以及肝細胞癌的發生，在國外一項針對HBeAg陽性和HBeAg陰性患者的研究中［7］，大量干擾素抗病毒治療與未抗病毒的病例進行對照研究，干擾素可顯著減少肝硬化的發生率［8－11］。長期應用是否可以帶來組織學上更優的改善尚需大樣本、更為嚴格的前瞻性研究。

參考文獻：

［1］中華醫學會肝病學分會、傳染病學分會．慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）．肝臟，2011，16：2－16．

［2］曾德民，王泰齡，王寶恩．肝纖維化診斷與療效評估共識．診斷性理論與實踐，2002，1：191－192．

作者:陳育霞 李東良 單位:福建醫科大學福總臨床醫學院