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《介入放射學雜志》2016年第四期

【摘要】

氣道內支架置入術可有效緩解良性氣道狹窄，但其在安全性及遠期療效等方面仍見解不一。臨床應用的支架主要包括硅酮支架、暫時性覆膜金屬支架以及生物可降解支架等。由于可能引起肉芽組織增生、支架斷裂、支架移位以及氣道感染等并發癥，對于良性氣道狹窄患者，只有在不宜手術或對其他腔內介入治療未取得明顯療效，或療效難以維持時，才考慮氣道內支架置入。支架置入是一種臨時性治療手段或最后的解決方案。合理掌握支架置入的時機，正確處理并發癥，可以取得較好的臨床療效。

【關鍵詞】

支架；氣管支氣管狹窄；良性疾病

隨著介入放射學和支氣管鏡技術的發展，氣道內支架置入術成為治療氣道狹窄的有效手段。良性氣道狹窄患者由于生存期長，支架置入術后的不良反應報道日益增多，因此對氣道支架的應用仍有較大爭議。本文就目前氣道內支架在良性氣道狹窄中的應用進展作一綜述。

1良性氣道狹窄及其治療概況

在西方發達國家，良性氣道狹窄主要由氣管插管、外科手術、肺移植等因素引起［1］；結核感染則是國內良性氣道狹窄的首要病因。隨著氣管插管和氣管切開術等呼吸重癥搶救技術的普遍開展，國內由醫源性因素造成的良性氣道狹窄的發病率也隨之增加［2］。對于良性疾病引起的嚴重氣道狹窄，外科手術將病變氣管、支氣管切除并行氣管吻合術是傳統的治療方法［3］。但開胸手術創傷大，術后可能出現吻合口狹窄、破裂、漏氣等并發癥，或因全身情況差根本無法耐受手術，使得外科手術治療受到一定的限制。近年來，氣道腔內介入技術逐漸成為氣道疾病的重要治療方法，而氣道支架是介入肺臟病學的重要治療手段之一。20世紀80年代，對右上葉袖狀切除術后吻合口氣管狹窄和重建氣道動力性狹窄的患者進行金屬支架置入術，取得良好近期療效，因此提出了良性氣道狹窄的金屬支架治療方法。此后，國內外均開展了支架置入治療良性氣道狹窄，并且取得一定療效［4］，但可能出現一系列并發癥，所以對于良性氣道狹窄患者的支架治療各學者始終見解不一［5］，尤其是選擇金屬支架置入時，尤其需要慎重［6］。

2氣道內支架在良性氣道狹窄治療中的臨床應用

對于氣道良性狹窄的患者，其生命周期相對較長，部分患者術后面臨肉芽組織增生、支架移位、支架塌陷、支架斷裂等并發癥，以至于不得不取出支架，Noppen等［7］報道這種情況高達25.6%，因此暫時性支架短暫置入逐漸得以重視。待狹窄氣道重新塑形且無大量肉芽組織增生時取出，從而避免支架長期置入的并發癥。只有當氣管或支氣管軟骨環嚴重破壞、塌陷，失去支撐力，才可以考慮植入永久性支架［8］。目前臨床應用較多的暫時性支架主要包括硅酮支架、覆膜金屬支架以及生物可降解支架等。

2.1硅酮支架的應用硅酮管狀支架包括MontgomeryT型管支架、Dumon支架，及其一些改良設計，比如在Dumon支架前側壁埋入C型金屬環的Dynamic支架，沒有加固的支架后壁位于氣管膜部，外壓時可以內陷，更符合氣管的生理環境。硅酮支架易于取出，組織相容性好，可以長時間留置，再狹窄的發生率較低，被認為適用于良性氣道狹窄［9］。Olze等［10］對45例Dumon支架治療良性氣管狹窄的患者進行3～6個月的支氣管鏡下觀察，患者的通氣量均提高。Verma等［11］回顧性分析了17例結核性氣道狹窄在硅酮支架置入后的遠期療效，隨訪時間為12~114個月，平均72個月，患者用力肺活量及第1秒用力呼氣容積分別增加了16.5%和26.5%，證實該方法的遠期療效好，適用于無法手術的患者。硅酮支架的缺點是放置困難，需要硬質支氣管鏡［12］，以及全身麻醉，對術者的技術要求高，支架貼壁差、易移位，支架管壁較厚，通氣道相對較小，容易造成氣道分泌物潴留，故其使用也存在一定的局限性。

2.2暫時性金屬支架的應用由于選擇金屬網眼支架置入存在肉芽組織可通過支架網孔增生和取出困難的問題，因此覆膜金屬支架在臨床上越來越被重視。支架的覆膜材料由聚氨酯、聚四氟乙烯等有機物構成。雖然覆膜支架容易造成氣道分泌物潴留、局部感染，以及支架移位，但其可取出回收的特性具有重要的臨床價值。與硅酮支架相較而言，暫時性金屬覆膜支架不易發生移位且放置簡單，可在X線透視或支氣管鏡直視下定位，在導絲引導下將支架置入狹窄位置。因其可在局麻下操作，對患者心肺功能要求較低。林銳等［8］在透視監視下，對12例良性氣道狹窄患者分別置入氣管-支氣管分支型部分覆膜支架，在置入25~30d后纖維支氣管鏡檢查再無大量肉芽組織增生時，取出氣道支架防止再狹窄，隨訪2個月~2年，11例患者氣道通暢，1例再狹窄，取得了尚佳的效果，認為暫時性金屬內支架置入能達到解剖學治愈，但支架放置時間過長導致的內膜增生再狹窄。Kim等［13］認為對于良性氣道狹窄患者放置暫時性覆膜支架是手術治療的橋梁。

2.3生物可降解支架的應用生物可降解支架在氣道內早期提供支撐管壁的作用，然后逐漸吸收，直至消失，沒有任何殘留［14］，可以被看作是另一種“暫時性支架”。目前用于制作這種支架的材料主要是合成高分子材料如聚左旋乳酸、聚對二氧環已酮［15］等，具有良好的生物相容性和生物降解性。動物實驗方面，Novotny等［16］將聚對二氧環已酮制成的支架置入實驗兔氣管中，發現10周后支架完全降解，15周后氣管壁完全恢復，其中未見支架斷裂、移位等并發癥，證實其具有較好的安全性和生物相容性。生物可降解支架在國外已開始嘗試應用于臨床，并初顯療效。Vondrys等［17］對4例氣管塌陷或外部壓迫導致氣管狹窄的兒童先后置入11枚可降解支架，術后患兒的氣管狹窄均得以緩解，未發生出血或穿孔，其中1例患兒死亡，但與支架置入術無關；3例在支架被降解后需要重新置入，為期12個月的隨訪結果顯示臨床狀況良好。隨著聚合物材料技術的發展，生物可降解支架應用前景日益明朗，將來甚至有望取代傳統的金屬或硅酮支架。

3常見并發癥及其處理

氣道內支架可能引起一系列遠期并發癥，主要有肉芽組織增生、支架斷裂、支架移位以及氣道感染等。這些并發癥直接影響治療效果：①肉芽組織增生。由于支架對管壁的持續壓力帶來異物刺激，以及氣道壁處于炎癥階段，內膜和肉芽組織的過度增生而導致再狹窄。就支架的種類而言，硅酮支架刺激肉芽增生的程度較金屬支架輕，Olze等［10］對45例Dumon支架置入后隨訪3~6個月，肉芽組織形成的發生率為33.3％；Chung等［18］報道67例良性氣道狹窄患者共置入金屬支架75枚，47.8%患者出現肉芽組織增生。對于已發生的再狹窄患者，高頻電凝效果好，但是對氣道壁的刺激較大，適用于需要快速解除阻塞的患者，冷凍治療起效較慢，但是治療后再狹窄發生率低，球囊擴張一般適用于再狹窄距離相對較長的患者。②支架移位。Chen等［19］報道21例患者置入27枚自膨脹金屬支架，2例出現支架移位和支架咳出，約占10%。增加支架直徑可以減少移位的發生，但要注意損傷氣管壁。有報道選用部分覆膜支架，其裸露部分對支架起到固定作用，可減少移位［8］。③氣道感染。Mazhar等［20］報道，氣道狹窄患者的氣道壁本身已經存在細菌計數增加，生物被膜形成，以及TGF-β1等炎性因子增加。

4聯合腔內介入治療手段，合理掌握支架置入時機

氣道重建手術仍是目前良性氣道狹窄首選治療方案，盲目采用支架置入等介入治療手段可能使患者失去手術根治的機會，或出現并發癥使病情復雜化。氣道腔內介入治療的適應證包括：①全身情況差、心肺功能不全、或合并感染等，存在手術禁忌證者；②病變范圍彌漫，或多處病變，無法手術的患者；③既往手術治療失敗或效果不理想；④氣道狹窄合并氣管、支氣管壁軟化，手術無效或其他介入治療無效，往往需要支架置入。對于無法手術的良性氣道狹窄患者，首先要考慮激光、高頻電、亞等離子體凝固技術、微波、冷凍以及高壓球囊擴張等介入技術。Chan等［21］回顧分析了10例接受射頻消融治療的良性氣道狹窄患者，6例經過單次、4例經過多次治療后，所有患者的癥狀均得以明顯改善，避免了手術切除或其他治療。Shitrit等［22］報道球囊擴張治療的92例患者，即時有效率可達100%，患者的肺功能改善，癥狀緩解。Li等［23］隨訪了39例分別接受球囊擴張、冷凍、電灼、金屬支架置入以及激素局部注射的患者，90d治愈率69.23%（27/39例），180d治愈率82.05%（32/39例），有效率96%，未出現嚴重并發癥，因而認為以球囊擴張和（或）冷凍為主的序貫療法安全、有效。對于手術、激光、微波及冷凍等其他腔內介入治療未取得明顯療效，或療效難以維持的良性氣道狹窄，才考慮氣道內支架置入，支架被認為是一種臨時性治療手段或最后的解決方案。Dutau等［24］對17例肺移植后吻合口狹窄的患者置入硅酮支架，平均留置時間165d（5～360d），所有患者的癥狀得以改善，第1秒用力肺活量增加（672±496）ml，其中10例出現肉芽增生，7例出現黏液堵塞，7例出現支架移位，這些并發癥均為輕至中度，并得以妥善的介入治療。Cho等［25］對10例放療引起的良性氣道狹窄進行了15次球囊擴張（1～4次，平均1.5次），6例痊愈（隨訪4～105個月），剩余4例中2例予以反復球囊擴張，2例予以暫時性金屬支架置入。對于支架在氣道內的留置時間，目前臨床應用中差異較大，林銳等［8］的資料中支架僅保留25～30d，而Eom等［26］發現支架留置時間超過12個月時，再狹窄的發生率明顯低于支架留置時間短于12個月。造成這種差異的原因，可能是患者氣道狹窄的病因及其活動程度不同，所以支架留置時間的長短應該取決于狹窄氣道完成重新塑形的時間。

5存在問題及展望

氣道內支架置入已成為治療氣道良性狹窄的重要手段，但還存在許多亟待解決的問題。對于傳統的硅酮支架和覆膜金屬支架，包括如何合理選擇支架類型及其放置方法，如何合理掌握支架置入的適應證及置入時機，如何合理使用經支氣管鏡介入手段處理并發癥等，都值得進一步探討。對于生物可降解支架，如何加強支架的機械支撐力，提高組織相容性，以及降解速率的可控性等，也有待于進一步完善。此外，放射性支架及藥物涂層支架［27］也是未來研究的熱點。

作者：申楠 季洪健 馮建聰 單位：第二軍醫大學學員旅學員五隊 解放軍第八五醫院呼吸內科 解放軍總 醫院研究生管理大隊