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【摘要】目的調查居民對快速城鎮化時期基層衛生服務的滿意度，為城鎮化進程中基層衛生機構治理和衛生政策制定提供參考。方法采用多階段抽樣的方法，對新建的成都高新東區216戶居民進行問卷調查。采用Logistic回歸方法分析基層衛生服務總體滿意度的相關因素。結果成都高新東區鄉鎮衛生服務總體滿意率為31.5%（68/216）。服務態度、方便程度、技術水平、就醫環境、等候時間、設備設施、看病費用7個不同維度滿意率分別為59.7%（129/216）、57.9%（125/216）、34.7%（75/216）、31.0%（67/216）、28.7%（62/216）、25.5%（55/216）、25.5%（55/216）。Logistic回歸結果顯示，等候時間、就醫環境、技術水平、服務態度、看病費用是總體滿意度的相關因素。結論成都高新東區居民對轉型期基層衛生服務滿意度較低，建議以城鎮化為契機，對鄉鎮衛生院功能定位、服務質量和就醫環境加以改善，從而提高居民對基層衛生服務的總體滿意度，促進分級診療制度的落實。

【關鍵詞】快速城鎮化；基層衛生服務；滿意度；影響因素

城鎮化作為現代化發展到一定階段的產物，是農業人口進入第二、三產業、生產要素向城市集聚的過程[1]。城鎮化是人類生產生活方式由傳統農村型向現代城市型轉化的過程，其不僅僅是城鄉經濟結構、人口和空間分布的變化，更是影響人類生產生活方式、推動經濟社會發展的一場變革[2]。2017年4月，成都市政府將原屬于簡陽市的12個鄉鎮劃歸成都高新區，由農村向城市轉型，組建高新東區，作為成都“東進”主陣地，規劃建設成都天府國際空港新城和現代化產業基地，開辟城市發展新空間。快速城鎮化進程中，人口從農村向城鎮集中，人口重新分布導致基層衛生機構原有的服務能力與目前的服務需求不匹配，鄉鎮衛生院的服務壓力增加。農村人口從農轉居后，經濟條件、生活環境和生活方式等發生改變，對衛生服務提出新的需求。原簡陽12個鄉鎮并入高新區后，其衛生院也將根據高新區的模式調整管理機制和服務模式，績效考核標準也較以往有所不同，這對機構的發展模式、服務水平、服務能力提出了新的要求。本研究調查該區域快速城鎮化進程中基層衛生服務發展現狀，以及居民對衛生服務的利用及滿意度情況，為相關衛生政策的制定和分級診療制度的落實提供參考。

1對象與方法

1.1研究對象

以高新東區基層衛生服務機構和轄區所服務的居民為調查對象?；鶎有l生服務機構為鄉鎮衛生院和村衛生室。調查居民納入標準：1）居住時間超過1年；2）具備獨立思考和判斷能力；3）年齡18歲及以上，80歲以下。

1.2調查方法

采用多階段抽樣的方法，根據城市規劃將劃入高新東區的12個鄉分成東西南北4個區域，每個區域各隨機抽取1個鄉，每鄉抽取60戶，每戶調查1名符合納入標準的居民，共調查237戶，收回有效問卷216份，有效率91.1%。對抽取4個鄉的鄉鎮衛生院和村衛生室開展調查，機構負責人進行訪談，主要了解到快速城鎮化進程中，鄉鎮衛生院和村衛生室轉型發展的現狀和存在的問題。調查員經過課題組統一培訓，問卷調查采用面對面訪談的形式，問卷完成后現場自查和相互檢查。機構調查和訪談內容包括機構在轉型過程中的管理機制和考核方案，快速城鎮化過程中居民衛生服務需求的轉變，機構轉型過程中在人員、設備、政府投入等方面遇到的問題；問卷調查內容包括調查對象人口學特征，鄉鎮衛生服務可及性情況，鄉鎮衛生服務利用情況，以及居民對鄉鎮衛生服務的滿意度情況（方便程度、等候時間、就醫環境、設備設施、醫生技術水平、服務態度、看病費用、總體滿意度等8個維度）。非常滿意和滿意判定為滿意，滿意率=（非常滿意例數+滿意例數）/總例數×100%。

1.3統計學方法

對機構調查和訪談資料進行整理和歸納。對問卷資料使用Epidata3.1建立數據庫，采用雙錄入的方法核對數據。SPSS20.0對數據進行統計學分析，定性資料以例數（%）描述，定量資料以x±s描述，總體滿意度的影響因素采用Logistic回歸分析，變量引入方法采用前向選擇法（條件），納入標準為0.05，剔除標準為0.10。檢驗水準α除特殊說明外均設定為0.05。

2結果

2.1人口學特征

本次共獲得216名居民調查對象，其中，男72人（33.3%），女144人（66.7%），已婚192人（88.9%）；調查對象平均年齡（58±18）歲，其中，18~45歲者32人（14.8%），46~65歲者109人（50.5%），65歲以上者75人（34.7%）；民族以漢族為主；職業以農業勞動者為主，有107人（49.5%），其次是離退休人員，有84人（38.9%）；文化程度以初中及以下為主，有205人（94.9%）；人群平均月收入為（1179±867）元，收入在1000元及以下的有119人（55.1%），在1000~3000元的有93人（43.1%）；醫療保險以新農合為主，有113人（52.3%），82人（38.0%）有城鎮居民和城鎮職工醫療保險，調查對象中有17人（7.9%）無任何醫療保險；調查對象本地戶籍為主，共有200人（92.6%）。

2.2衛生服務可及性和利用情況

調查顯示，居民到鄉鎮衛生院的距離大多在3公里以內，主要采用步行和摩托車的方式去鄉鎮衛生院，從家到鄉鎮衛生院的平均時間為（15.6±12.2）min，94.4%的調查對象從家到鄉鎮衛生院的時間在30min以內，表明該區域基層衛生服務空間可及性情況較好。過去1年，居民利用最多的醫療機構是鄉鎮衛生院和村衛生室，占63.5%；有177名調查對象（81.9%）接受過鄉鎮衛生院的服務；在居民接受的鄉鎮衛生院服務項目中，利用最多的前3項依次是疾病治療（69.0%）、健康體檢（50.0%）、健康講座（21.8%）。

2.3衛生服務滿意度情況

居民對鄉鎮衛生服務的總體滿意度較低，滿意率為31.5%（68/216）。從滿意度的不同維度來看，服務態度的滿意率最高，滿意率為59.7%（129/216）；方便程度的滿意率也較高，為57.9%（125/216）；技術水平、就醫環境、等候時間的滿意率分別為34.7%（75/216）、31.0%（67/216）、28.7%（62/216）；設備設施和看病費用的滿意率最低，均為25.5%（55/216）。

2.4總體滿意度相關因素分析

2.4.1總體滿意度相關因素的單因素分析

采用Goodman-KruskalGamma法分析兩有序分類變量的關聯性，將評價滿意度的7個維度指標方便程度、等候時間、就醫環境、設備設施、技術水平、服務態度、看病花費分別與總體滿意度做分析。結果7個維度的滿意度評價指標均與總體滿意度的存在相關關系，P<0.001；γ相關系數按照數值從大到小排列，依次是就醫環境、技術水平、服務態度、設備設施、看病花費、方便程度、等候時間。

2.4.2總體滿意度相關因素的多因素分析

將單因素分析有統計學意義的7個指標作為自變量，總體滿意度作為因變量，以不滿意作為參照，納入Logistic回歸分析，結果顯示，等候時間、就醫環境、技術水平、服務態度、看病費用，是總體滿意度的相關因素。

3討論

衛生服務滿意度是評價衛生服務質量、衡量衛生服務產出成果的重要指標，并能在一定程度上反映居民潛在的醫療衛生需求，這一指標已經被廣泛用于評價衛生服務體系，作為一個主觀評價指標，能夠較直接的反映居民對衛生服務的情感體驗［3-5］。通過行政措施將某一地區從農村轉變為城市，其居民的生活環境、生產方式、生活方式將發生急劇變化，由此帶來的衛生服務需求的轉變。居民作為醫療衛生服務的直接參與者，對其滿意度的評價關系到資源配置是否最優、政府供給與居民需求是否匹配、政府供給效率高低等問題，關系到醫療衛生制度今后的發展方向［6-9］。

3.1總體滿意度相關因素分析與建議

從調查結果看，高新東區居民對于鄉鎮衛生院提供的衛生服務總體滿意度低于全國其他地區［6,10-14］。對于技術水平、就醫環境、等候時間、設備設施、看病費用這5個維度的滿意率較低。Logistic回歸分析結果表明，醫生技術水平滿意、看病費用滿意、服務態度滿意、等候時間滿意、就醫環境滿意是總體滿意的保護因素。建議重點提高居民對看病費用、等候時間、技術水平、就醫環境4個方面的滿意度。調查顯示，高新東區居民對看病費用的滿意度最低。受醫保管理政策的影響，“新農合”只能用于住院費用的報銷，由于網絡或系統原因，部分地區是患者先墊付醫藥費再后期報銷，由于籌資方式的原因，“新農合”報銷力度有待提高。2018年3月17日，十三屆全國人大一次會議第五次全體會議表決通過國務院機構改革方案，方案提出新組建國家醫療保障局，作為國務院直屬機構。將人力資源和社會保障部的城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險、生育保險職責，國家衛生和計劃生育委員會的新型農村合作醫療職責，國家發展和改革委員會的藥品和醫療服務價格管理職責，民政部的醫療救助職責整合。這將從“頂層設計”上實現“三保合一”、“三醫聯動”，有利于整合醫療支付資源，提升效率，推動醫療服務質量提高，不斷提高醫療保障公平性。建議高新東區把握醫療改革新方向、新政策，根據相關文件要求組建新的醫療保障部門，履行相關職責，提高醫療保障水平；同時，優化醫保報銷流程、提高報銷效率，完善門診和住院費用監管機制，切實控制醫療費用，提高居民對看病費用滿意度。居民對鄉鎮衛生院等候時間的滿意度較低。訪談時發現存在“冷熱不均”的現象，部分從醫多年的醫生坐診時，排隊等候者較多，而年輕醫生坐診時，就診人數明顯較少；居民反映，有時在中心衛生院就診，候診、掛號、繳費、檢查、檢驗、取藥各環節均需排隊等候，時間較長。建議一方面提高醫生技術水平；另一方面加強宣傳，增加居民對年輕醫務工作者的信任；根據高新西區和南區的成功經驗，采用智能就診平臺，積極推進網上預約就診、自助繳費、自助打印檢查檢驗報告，減少排隊等候時間，提高居民對排隊等候時間的滿意度。本次調查，醫生技術水平的滿意度不高。通過訪談了解到，由于原來對基層衛生投入不足、衛生人員配置不合理、政策導向傾斜不明顯等原因，目前大多數鄉鎮衛生院的醫生教育水平偏低、培訓機會較少、專業技能缺乏。近年來我國出臺了一系列的政策和文件，推進全科醫師培養，以此來提高基層的衛生服務能力，解決居民的衛生服務需求。建議高新東區利用政策優勢，引進、培養全科醫師，帶動基層醫療技術提升。根據在高新西區和南區建設“醫聯體”、“遠程醫療系統”、“分級診療”等經驗，在高新東區積極推進相關建設，加強基層衛生服務機構與上級醫院的技術交流，滿足居民對優質醫療資源的需求。借助高新東區未來的區域經濟發展優勢，制定并出臺相關人才引進政策，吸引優秀醫學衛生人才加入到高新東區的基層衛生建設中，提高醫務人們技術水平和服務質量，從而提高居民對技術水平的滿意度。居民對鄉鎮衛生院的就醫環境滿意度也有待提高。由于經費投入的原因，鄉鎮衛生院房屋破舊，缺乏功能分區，布局不合理。一方面根據機構建設的要求和標準，建議積極改進鄉鎮衛生院；另一方面，隨著城市人口的聚集和城市公共服務配套建設的需求，勢必新建城市社區衛生服務中心，建議在新機構規劃上，面向未來，從居民需求出發，在機構地理位置分布、機構數量、機構布局、設備設施建設、人員設置等方面都能合理、科學地進行規劃。2017年5月，成都高新區規劃建設局印發《成都高新區社區綜合體規劃設計管理暫行規定》的通知，在成都高新南部園區及西部園區范圍內建設社區綜合體。社區綜合體是包含行政管理設施、社區服務設施、醫療衛生設施、文化設施、體育設施及市政公用設施等六大功能于一體的公共服務設施聚集體。社區綜合體將從整體上提高社區衛生服務的設備設施條件、就醫環境、就醫可及性等。建議高新東區可結合高新西區和南區建設社區綜合體的經驗，逐步開展基層醫療衛生機構的規劃布局工作，采用城市綜合體建設思路，完善社區衛生服務功能。

3.2完善衛生服務體系，加強基本公共衛生服務

高新東區目前正處于行政區劃交接過渡期，基層衛生機構的管理制度、人員配備、衛生設施、技術水平等還未進行大的調整和改進。隨著區域內的產業開發和經濟建設，人口數量必然迅速增加，居民的衛生服務需求必將增多。目前高新東區有鄉鎮衛生院10家，中心衛生院2家（二級），區域內缺乏二級和三級醫療機構，因此迫切需求對高新東區的衛生服務體系進行調整與完善，從宏觀層面進行重構，才能從根本上滿足居民需求，積極落實分級診療制度。在這方面，高新區在南區與西區的衛生體系構建上已經積累了豐富經驗，通過醫聯體建設，優化整合區域醫療衛生資源、提高醫療服務效率、促進分級診療制度建立。大多數居民都接受過鄉鎮衛生院服務，所接受的服務以醫療服務為主，雖然其他基本公共衛生服務均有開展，但利用率和接受度還有待提高。政府可以利用從鄉鎮衛生院轉型社區衛生服務中心的契機，加大衛生投入，增加基本公共衛生服務補貼，增加公共衛生人員在基層衛生服務機構的占比，提高工作人員對基本公共衛生服務的重視程度，積極開展各項公共衛生服務，實現基層衛生服務以治療“疾病”為中心轉向以促進“健康”為中心，提高居民對基本公共衛生服務的了解度、參與度、利用度、接受度及滿意度。綜上所述，建議以城鎮化為契機，對鄉鎮衛生院的功能定位、服務質量和就醫環境加以改善，從而提高居民對基層衛生服務的總體滿意度，促進分級診療制度的落實。

參考文獻

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[7]趙麗鳳.新型農村合作醫療制度的農戶滿意度調查與檢驗[D].濟南：山東大學,2013：1-2.

作者：汪瑞鷗1，陳金鳳1，田軍2，黃玉蘭3，曾斌4，楊茂康5，鐘彥4,6，馬驍1，趙莉1 單位：1.四川大學華西公共衛生學院，2.成都高新區基層治理與社會事業局，3.成都高新區第三人民醫院，4.成都高新區醫學會，5.四川省農村衛生協會，6.四川大學華西醫院上錦院區