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【摘要】目的探索頸椎間盤疾病患者預后評估的有效指標，以監(jiān)測患者預后效果、早期預防，進而降低患者遠期并發(fā)癥發(fā)生率。方法選取2013年1月—2015年1月就診于南通大學附屬醫(yī)院脊柱外科的確診為頸椎間盤疾病患者113例，收集并整理患者入院時的臨床資料（性別、年齡、病程、吸煙史、基礎疾病、疾病診斷）、術前功能評估〔日本骨科協(xié)會評估治療分數（JOA）評分、視覺模擬評分法（VAS）評分、頸椎障礙功能指數（NDI）、頸椎活動度（ROM）〕及影像學檢查結果，記錄術中數據（手術方式、手術節(jié)段、手術時間、術中出血量）。對患者進行為期2年的隨訪，統(tǒng)計終點事件發(fā)生情況，采用多因素Cox回歸分析分析頸椎間盤疾病患者預后的影響因素；繪制受試者工作特征（ROC）曲線，采用ROC曲線下面積（AUC）評價潛在指標對頸椎間盤疾病患者預后的預測能力。結果多因素Cox回歸分析結果顯示：病程、JOA評分、VAS評分、NDI是影響頸椎間盤疾病患者預后的影響因素（P<0.05）。JOA評分、VAS評分、NDI預測頸椎間盤疾病預后的AUC均大于病程（P<0.05）。結論JOA評分、VAS評分、NDI聯合可組成一個頸椎間盤疾病患者預后預測評估系統(tǒng)，有望在臨床上指導頸椎間盤疾病患者的治療方案。

【關鍵詞】椎間盤；預后；預測

頸椎間盤疾病是一種頸椎間盤發(fā)生長期慢性退行性病理改變的頸椎病，可引起不同程度的繼發(fā)性改變，產生相應的臨床癥狀［1］。近年來，雖然有大量研究報道頸椎間盤疾病的治療方法，但對其預測因素的研究相對較少。FLECK等［2］指出，頸椎病患者的一般資料、術前肌力、視覺模擬評分法（VAS）評分、頸椎障礙功能指數（NDI）可能與其預后相關，但是由于隨訪時間較短，研究病例數較少且未行多元回歸分析等原因，其結果有待進一步研究。唐勇等［3］同樣發(fā)現某些因素與患者預后密切相關，如吸煙史、頸部疼痛、上肢痛、日本骨科協(xié)會評估治療分數（JOA）評分，并提出預后良好的患者多無吸煙史，術前JOA評分較高，頸部疼痛、上肢痛程度較低。張一龍等［4］根據頸椎病患者術后JOA評分評估患者的預后，指出患者在術后近中期感覺功能恢復較快。然而也有研究表明，術前JOA評分對頸椎病患者預后也有顯著影響；其次，是否伴有頸椎的其他病理性改變以及對患者產生的具體影響程度，還需進一步探究［5］。盡管多項研究提示了頸椎間盤疾病的各類危險因素，但是由于樣本量較少以及不能定量、綜合評估患者預后，至今尚未有一個明確的預測系統(tǒng)評估患者遠期恢復狀況。基于此，筆者欲探索對頸椎間盤疾病患者預后評估行之有效的指標，進而建立頸椎間盤疾病預測評估系統(tǒng)，監(jiān)測患者預后效果并早期預防，進而降低患者遠期并發(fā)癥發(fā)生率。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2013年1月—2015年1月就診于南通大學附屬醫(yī)院脊柱外科的確診為頸椎間盤疾病患者為研究對象。納入標準：（1）年齡>18歲；（2）有典型的頸椎間盤疾病的癥狀和體征：包括上肢無力或感覺異常及運動障礙，頸部及上肢疼痛等；（3）經X線、CT、MRI檢查確診有頸椎間盤病理性改變：頸部生理曲度變小，有節(jié)段性不穩(wěn)表現，椎間盤退行性改變或膨出，椎間隙變窄等；（4）經非手術治療（針灸、頸椎牽引、物理治療及藥物治療等）至少6周以上無效或加重者。排除標準：（1）年齡>65歲或合并心、腦、肺、肝等功能衰竭；（2）合并頸椎畸形、后縱韌帶骨化、頸椎結核及腫瘤；（3）有頸椎間盤手術史或病變椎間盤存在感染或創(chuàng)傷；（4）合并嚴重的代謝性疾病，如骨質疏松；（5）病變超過2個椎間盤需要手術；（6）經美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）麻醉風險評估［6］患者麻醉風險為Ⅲ級及以上；（7）不同意長期隨訪的患者；（8）臨床資料不齊全及不能提供知情同意書者。本研究經本院倫理委員會審核批準通過，患者均簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1臨床資料收集

收集并整理患者入院時的臨床資料：性別、年齡、病程、吸煙史（累計吸煙不超過100支定義為不吸煙）、基礎疾病、疾病診斷。

1.2.2術前功能評估

（1）JOA評分：依據JOA對患者的運動、感覺、膀胱功能進行評估，總分17分。JOA評分越高表明患者運動、感覺、膀胱功能越好。（2）VAS評分：利用VAS［7］對患者進行疼痛評估。評估前向患者解釋刻度尺0~10分的含義，0分代表無痛，10分代表最劇烈的無法耐受的疼痛，然后囑患者在刻度尺上標出自己的疼痛程度。0~2分為優(yōu)，3~5分為良，6~8分為可，>8分為差。（3）NDI：患者填寫NDI量表，每個問題包含6個選項，分別記為0、1、2、3、4、5分，最后記算總分，得分與頸椎功能障礙程度呈正相關。計算公式：NDI=〔總分/（參與患者完成項目數×5）〕×100%，評定標準：0~20%為輕度功能障礙；21%~40%為中度功能障礙；41%~60%為重度功能障礙；61%~80%為極重度功能障礙；81%~100%為完全功能障礙（在檢查時明確患者是否有夸大癥狀的情況）。（4）頸椎活動度（ROM）：通過在動力位X線檢查測量病變椎間隙上位椎體下緣和下位椎體上緣之間的夾角，記錄頸椎部位的前屈、后伸、側屈、旋轉角度，評估患者ROM。

1.2.3術前影像學檢查

患者均在術前7d行影像學檢查。通過頸椎正側位及過伸過屈位X線檢查置換頸椎節(jié)段的Cobb角（上位椎體上終板與下位椎體下終板之間的夾角）、置換頸椎節(jié)段的活動度、頸椎曲度，評估矢狀面上ROM及對線情況。

1.2.4手術方法

手術方法有頸椎間盤置換術（TDR）、頸椎間盤減壓融合術、經后路切除椎間盤術，其中TDR包括Bryan、ProDiscC、PrestigeST3種類型的人工椎間盤置換系統(tǒng)，患者均由同一醫(yī)生完成手術主要部分。（1）TDR：患者取仰臥位，頸后墊鞍形枕使頸部維持過伸位，待麻醉醫(yī)師氣管插管麻醉成功后，術區(qū)碘伏消毒2~3遍后鋪無菌巾。經頸前做切口并逐層切開組織充分暴露前縱韌帶及椎間盤，在C型臂X線機確定病變節(jié)段后，切開椎間盤纖維環(huán)，清除椎間盤組織前方骨贅，并探查后縱韌帶下是否有髓核組織，如有髓核組織，則切除后縱韌帶徹底減壓。選取既定型號的人工椎間盤，將上下椎體終板進行打磨，測量病變椎間盤的長、寬、高后，選擇合適型號的試模安裝。穩(wěn)定后用C型臂X線機確定位置及型號是否適合，最后壓縮椎間隙使假體與椎體骨質密切咬合。用0.9%氯化鈉溶液沖洗術腔，觀察術野無出血后放置引流管，逐層縫合，關閉切口。（2）頸椎間盤減壓融合術：麻醉方法及病變椎間盤暴露同上。切開椎間盤纖維環(huán)后將椎間盤組織切除，對病變椎體行椎體次全切除，進入椎管。仔細探查病變椎間盤情況，將其及前后骨贅徹底切除，用沖擊式咬骨鉗擴大椎管，切除病變后縱韌帶后檢查硬膜是否存在搏動。選擇與病變椎體大小合適的鈦網，將其填充術中切除的碎骨塊并植于骨槽中。檢查手術部位是否穩(wěn)定，用0.9%氯化鈉溶液沖洗術腔，將生物蛋白膠涂抹于術腔中，觀察無出血后在術腔放置1根引流管，逐層縫合。（3）經后路切除椎間盤術：患者取俯臥位，麻醉方法同上，于患者頸后做長約6cm的切口入路，逐層切開組織充分暴露棘突、椎板及小關節(jié)面。對頸椎間盤外側型突出的患者，先在椎板與關節(jié)面接觸部位用高速微型鉆鉆孔，做一直徑約1cm的骨窗。后于顯微內鏡下切除組織后使神經根袖套和病變椎間盤在視野內充分暴露。將神經根向上方牽拉，切開病變椎間盤的纖維環(huán)。而對從纖維環(huán)和后縱韌帶的破口處脫出的患者，則用髓核鉗將突出部分取出，用0.9%氯化鈉溶液沖洗術腔，檢查術野無出血后，放置引流管，逐層縫合創(chuàng)口。

1.2.5術后處理

術后患者均佩戴頸托以保護頸部，并常規(guī)使用激素、非甾體類抗炎藥及霧化吸入治療3d，第3天拔除引流管后患者下床活動，頸部制動7d后進行頸部肌肉功能鍛煉。

1.3觀察指標

記錄患者手術方式、手術節(jié)段、手術時間、術中出血量。術前及術后1、3個月記錄患者JOA評分、VAS評分、NDI、ROM、置換頸椎節(jié)段的Cobb角、置換頸椎節(jié)段活動度及頸椎曲度。

1.4隨訪

患者均進行為期2年的隨訪，首次隨訪為治療結束后1個月門診隨訪，之后每隔6個月電話隨訪1次。終點事件定義為：患者在隨訪過程中發(fā)生不良預后事件，包括術后吞咽困難、聲音嘶啞，原有骨贅增大或有新的骨贅形成、頸椎間盤融合，椎間隙變窄較前加重、術后出現神經根受損癥狀；隨訪復查頸椎正側位、動力位及左右側屈X線檢查出現人工椎間盤移位、活動受限問題，因手術并發(fā)癥死亡。其中，失訪定義為患者拒絕訪問、中途退出、死于與研究無關的其他原因，隨訪截止日期為2017年6月。記錄患者生存時間，計算不良預后率〔終點事件人數／（總人數-失訪人數）〕。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。計量資料以（x±s）表示；計數資料比較采用χ2檢驗；采用多因素Cox回歸分析分析頸椎間盤疾病患者預后的影響因素；繪制受試者工作特征（ROC）曲線，采用ROC曲線下面積（AUC）評價潛在指標對頸椎間盤疾病患者預后的預測能力。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1患者一般資料

113例患者中男72例，女41例；年齡31~64歲，平均年齡（49.7±7.9）歲；病程（11.4±7.2）個月；有吸煙史75例（66.4%）；基礎疾病：高血壓63例，冠心病17例，糖尿病9例，肺心病1例；疾病診斷：頸椎間盤突出癥61例，頸椎病27例，頸椎后縱韌帶骨化癥14例，頸椎骨折脫位11例；手術方式：TDR48例（Bryan18例，ProDiscC14例，PrestigeST16例），頸椎間盤減壓融合術37例，經后路切除椎間盤術28例；手術節(jié)段：C3~47例，C4~534例，C5~641例，C6~731例；手術時間（135.6±12.5）min；術中出血量（134.6±25.7）ml。

2.2隨訪結果

隨訪結束時，失訪8例，未發(fā)生終點事件66例，出現終點事件39例，其中術后出現吞咽困難、聲音嘶啞23例，原有骨贅增大或新的骨贅形成、頸椎間盤融合6例，椎間隙變窄較前加重、術后出現神經根受損癥狀4例，復查頸椎正側位、動力位及左右側屈X線檢查出現人工椎間盤移位、活動受限問題6例。患者平均生存時間為20.6個月，不良預后率為37.1%。

2.3影響頸椎間盤疾病患者預后的單因素Cox回歸分析

將可能影響預后的因素（性別、年齡、病程、吸煙史、手術方式、手術節(jié)段、手術時間、術中出血量、JOA評分、VAS評分、NDI，ROM、置換頸椎節(jié)段的Cobb角、置換頸椎節(jié)段活動度、頸椎曲度）作為自變量逐個納入Cox回歸模型中進行單因素分析，因變量為是否發(fā)生終點事件。結果顯示：年齡、病程、手術時間、VAS評分、NDI、ROM、置換頸椎節(jié)段的Cobb角可能是頸椎間盤疾病患者預后的影響因素（P<0.05）。

2.4影響頸椎間盤疾病患者預后的多因素Cox回歸分析

以是否發(fā)生終點事件為因變量，以年齡、病程、JOA評分、VAS評分、NDI、ROM、置換頸椎節(jié)段的Cobb角為自變量，進行多因素Cox回歸分析結果顯示：病程、JOA評分、VAS評分、NDI是頸椎間盤疾病患者預后的影響因素（P<0.05，見表4）。

2.5病程、JOA評分、VAS評分、NDI對頸椎間盤疾病患者預后的評估價值

病程預測頸椎間盤疾病患者預后的AUC為0.77，最佳診斷值為9.04個月，靈敏度為83.53%，特異度為42.40%；JOA評分預測頸椎間盤疾病患者預后的AUC為0.87，最佳診斷值為8.5分，其靈敏度為87.50%，特異度為64.10%。VAS評分預測頸椎間盤疾病患者預后的AUC為0.89，最佳診斷值為8.0分，靈敏度為61.50%，特異度82.10%；NDI預測頸椎間盤疾病患者預后AUC為0.90，最佳診斷值為64.0分，靈敏度及特異度分別為81.10%、72.70%（見圖1）。各指標預測頸椎間盤疾病患者預后的AUC比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.29，P=0.01）；JOA評分、VAS評分、NDI預測頸椎間盤疾病患者預后的AUC均大于病程，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=11.417、12.867、8.849，P<0.05）。各指標預測頸椎間盤疾病患者預后的靈敏度比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=5.04，P=0.24）。各指標預測頸椎間盤疾病患者預后的特異度比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.26，P=0.02）。

3討論

目前我國頸椎病患病率為3.8％~17.5％，近幾年有逐漸增長的趨勢，其中包括頸椎間盤病變，患者疼痛難忍，日常生活受到嚴重干擾［8］。目前雖有大量關于頸椎間盤疾病診斷治療的研究，但關于頸椎間盤疾病患者預后的研究相對較少。為建立合理有效的頸椎間盤疾病患者預后評估系統(tǒng)、改善患者的長期預后，本研究將患者的基本資料及各類評分指標、影像學檢查結果同時進行分析，以提高對頸椎間盤疾病患者預后的綜合預測能力。近年來，關于手術治療頸椎間盤疾病遠期療效的評價并不少見，已有文獻證明，患者年齡、病程、吸煙史、術前VAS評分及NDI可能與臨床預后有關［9］；同時，有學者將VAS評分、JOA評分、NDI用于患者1年生存分析，表明其與患者的遠期監(jiān)測有關［10］，但由于文章納入樣本量及相關影響因素不足，其作為輔助評估指標預測患者術后恢復情況的臨床價值未能得到證實。而頸椎間盤疾病本身較為復雜，所對應的治療方法也多種多樣，臨床常有并發(fā)癥及不良預后事件發(fā)生，部分并發(fā)癥發(fā)生率會隨著隨訪時間的增加而逐漸增高［11］。羅成等［6］研究表明，手術治療后的單節(jié)段頸椎病患者隨訪時間增加時，其并發(fā)癥的發(fā)生率也隨著上升，包括鄰近間隙退變壓迫脊髓、異位骨化、假關節(jié)形成融合失敗等預后不良事件。陳智等［7］研究顯示使用內固定者以及人工椎間盤置換的患者多有術后吞咽困難的發(fā)生，且內固定患者所占比例最大。本研究患者術后發(fā)生的終點事件中，術后吞咽困難、聲音嘶啞的所占比例較高，與上述的研究結果一致，出現吞咽困難的原因可能為術中喉上神經及喉返神經壓迫等。年齡較高、存在吸煙史的患者發(fā)生不良預后的可能性較大，臨床應注意提前預防。REED等［12］在一項系統(tǒng)評價中表明，人工頸椎間盤置換與頸椎間盤減壓融合術對患者的長期恢復效果相當。而陳潔等［13］認為頸椎間盤置換術比前路融合手術更具有優(yōu)勢，可使鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率下降，并可維持手術節(jié)段的活動度。另有研究者發(fā)現，在頸前路術后并發(fā)癥的發(fā)生率與年齡和手術節(jié)段密切相關［14］。各類手術方式對患者病情的治療雖有較大爭議，但其與患者預后轉歸存在一定聯系，因此本文將3種主要手術方式、手術節(jié)段及術中出血量納入后續(xù)分析。為進一步分析影響患者預后的因素，篩選預測指標，本研究采用多因素Cox回歸分析進行頸椎間盤疾病患者預后影響因素分析，結果顯示，病程、JOA評分、VAS評分、NDI是頸椎間盤疾病患者預后的影響因素，而手術節(jié)段與不同手術方式均未能影響患者預后，推測原因可能是患者病情嚴重程度及病程決定了治療方式，各類評分反映了患者病情，因而評分及影像學檢查結果對患者預后的影響更有價值。NDI的問卷調查可全面評估患者頸部疼痛及其相關癥狀，并對日常活動的影響情況進行評定，綜合性較強，重復性較好，這與尚琦松等［15］的研究結果一致，且其對NDI與VAS評分進行了比較，表明其靈敏度更高，可作為頸椎間盤疾病患者的功能評價指標。基于本研究，筆者認為可在術前對患者進行JOA評分、VAS評分、NDI、病程的測定，可以更加綜合全面地對患者的病情及術后情況進行預測，及時評估患者預后情況。對于頸椎間盤疾病患者的預后，術前VAS評分、NDI、JOA評分可能與患者預后相關，但尚未明確每個因素的預測價值。本研究繪制了各指標預測頸椎間盤疾病患者預后的ROC曲線，綜合來看，各指標靈敏度間無統(tǒng)計學差異，但JOA評分、VAS評分、NDI的特異度較高，病程的特異度較低，因而筆者認為可以采用JOA評分、VAS評分、NDI聯合來對頸椎間盤疾病患者預后進行預測，其可成為一個預測評估系統(tǒng)，全面綜合評估患者預后，對其長期良好的預后具有重要意義。然而，因本研究中納入患者的二分類變量較多，在某種程度上可能損失變量價值，對結果造成影響；同時，由于未能避免選擇偏倚、測量偏倚等誤差，也會影響研究結果的準確性。筆者在后續(xù)研究中將加大樣本量，選擇更大范圍的患者對研究進行深入分析。綜上所述，JOA評分、VAS評分、NDI對頸椎間盤疾病患者預后轉歸存在潛在預測價值，其可組成一個頸椎間盤疾病預測評估系統(tǒng)，系統(tǒng)全面地對頸椎間盤疾病患者的預后做出預測，從而制定高效的治療方案，減少手術失敗風險以及改善患者預后。

作者：張錦榮，王海燕，冒海敏，魏燕，陳曉慶，張翠紅