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《臨床與病理雜志》2017年第11期

［摘要］目的探討血管球瘤的臨床病理特征與診斷。方法回顧性分析第三軍醫大學新橋醫院病理科診斷的10例血管球瘤的臨床特征、病理形態學及免疫組化染色結果，并結合文獻復習進行討論。結果10例患者中，女6例，男4例，平均年齡45．3歲，手指末端最常見。腫瘤呈圓形、卵圓形，表面呈灰紅色，直徑0．4～2．7cm。典型病理形態學為腫瘤細胞呈圓形、卵圓形，瘤細胞大小較一致，胞漿呈透明或嗜酸性；瘤細胞異型性不明顯，未見核分裂象；瘤細胞圍繞薄壁血管呈血管外皮瘤樣排列，少數病例間質可見黏液變性。免疫組化：Vimentin、SMA和Ⅳ型膠原均（＋），而CgA、Syn、desmin、CD34、CK及S100均（－）。10例血管球瘤均為良性，隨訪14～145個月無復發。結論血管球瘤是一種罕見的軟組織腫瘤，罕見部位的血管球瘤不容易診斷，確診依賴病理形態學及免疫組化檢查相結合。

［關鍵詞］血管球瘤；診斷；鑒別診斷；免疫組化

血管球瘤是一種血管球細胞來源的比較罕見的軟組織腫瘤，約占所有軟組織腫瘤的2％；惡性血管球瘤更為罕見，不足良性血管球瘤的1％，且二者鑒別十分困難［13］。血管球瘤一般好發于正常血管球細胞所在處，如四肢末端，尤其是甲下部位，也可能發生于正常血管球結構比較稀少或缺如的部位，如胃、氣管、心房等罕見部位［13］。該腫瘤雖罕見，但可發生在任何部位、且良惡性鑒別困難，性質難以明確或者易誤診為其他腫瘤，如類癌、副節瘤、孤立性纖維性腫瘤及淋巴瘤等，給患者帶來極大的痛苦和損失。2013年的WHO分類明確了其良惡性標準，為病理醫師指明了方向。我們收集了10例血管球瘤的臨床與病理資料，結合文獻復習進而探討該腫瘤的臨床病理特征，旨在提高對該腫瘤的認識以減少誤診。

1資料與方法

1．1臨床資料收集

2002年至2014年在第三軍醫大學新橋醫院病理科診斷的血管球瘤患者10例，其中男4例，女6例，平均年齡45．3歲；手指末端5例，氣管1例，胃竇1例，鼻腔1例，縱隔1例，鎖骨下1例；10例均行手術切除，病理診斷明確。隨訪時間為14～145個月，無復發病例。

1．2方法標本

均經4％中性甲醛固定，常規脫水，石蠟包埋，3μm切片，HE染色，OlympusBX40顯微鏡下觀察、攝像；免疫組化采用EliVision兩步法染色。所用抗體Vimentin、SMA、desmin、Ⅳ型膠原、CD34、CgA、Syn、S100、CK、Ki67均為即用型抗體。SMA（未修復），Ⅳ型膠原和CK均采用胃酶消化修復，其余試劑均采用高溫高壓法修復以提高免疫組化表達效果；DAB顯色；用PBS緩沖液代替一抗做陰性對照，已明確的陽性片做陽性對照，所有實驗操作過程均嚴格按說明書進行。

2結果

2．1巨檢

10例腫瘤均呈圓形、卵圓形，直徑0．4～2．7cm，界限清楚；表面可見包膜，切面呈灰紅色，實性，質地較軟。

2．2鏡檢

腫瘤組織內可見豐富的小薄壁血管，瘤細胞呈袖套狀圍繞血管呈“血管外皮瘤”樣改變；有2例血管管腔較大呈海綿狀血管瘤樣改變（圖1a）。瘤細胞為圓形或卵圓形，大小相對一致（圖1b），胞膜清楚，胞質均勻紅染或透亮，大部分核圓較一致，染色質分布均勻，核仁較小而明顯，少數病例遠離血管的瘤細胞呈卵圓、梭形（圖1c）或核型怪異，可見雙核、巨核，未見核分裂象（圖1d）。有1例間質明顯黏液變性（圖1e）。

2．3免疫組化染色

腫瘤細胞Vimentin、SMA（圖2a）、Ⅳ型膠原（圖2b）均（＋），desmin、CgA、Syn、CD34、CK及S100均（－）。Ki67指數小于5％（＋）。

3討論

3．1臨床特點

血管球瘤多發生于青中年，以20～40歲好發，總體無明顯性別差異，但是發生于甲下者女性多見；發病部位非常廣泛，幾乎可見于身體任何部位，最常見于四肢末端，其他部位均罕見，如支氣管、腎、鼻腔、縱隔、宮頸、陰莖、尿道旁、骨等仍見少數報道［47］。患者的癥狀與發病部位有一定相關性，發生于皮膚與表淺軟組織的患者，常為皮下紅藍色的小結節，主要表現為長期自發性、間歇性疼痛，呈燒灼狀或針刺樣［4，8］；一般數分鐘后可自行緩解；觸壓或遇寒冷時疼痛明顯加劇。發生于內臟器官及身體深部組織者，可無任何癥狀或有受累器官的非特異性癥狀［910］。本組10例中有5例發生于手指末端、1例發生于左側鎖骨上皮下淺表軟組織內，均有較為典型的臨床表現，與文獻報道一致［4，810］。由于血管球瘤比較少見，對其認識不足，且發生在深部和內臟器官者癥狀均為非特異性癥狀，容易誤診或漏診。

3．2診斷要點

血管球瘤是WHO（2013）軟組織分類中血管周細胞腫瘤的一種，是由血管球細胞圍繞血管構成的具有器官樣形態的良性間葉性腫瘤。血管球細胞幾乎位于全身各處，大量文獻已經證實它是一種變異的平滑肌細胞［8，1112］。血管球瘤的診斷主要依據病理組織學特點及免疫組化表型。血管球瘤以單發為主，僅有近10％的患者為多發性病變；體積一般較小，直徑大多小于2cm，少數病例可大于5cm；腫瘤界限清晰，表面光滑，切面呈紅色或灰紅色，實性，質軟細嫩似肉芽組織。光鏡下腫瘤組織由血管球細胞、血管和平滑肌細胞組成，血管球細胞圍繞大小不等的血管構成；血管球細胞一般較小，呈圓形，大小均勻一致，少數瘤細胞可呈梭形似平滑肌細胞；胞漿嗜雙色，部分胞漿透亮；間質內可見少量纖維組織、神經纖維組織，可發生玻璃樣變性或黏液樣變。依據腫瘤組織內血管球細胞形態、血管大小、平滑肌及黏液背景的構成可分為以下5種［13］：①經典型血管球瘤（固有球瘤）：最為多見，約占3／4，主要以成片的血管球細胞圍繞毛細血管性的小血管生長，呈片巢狀分布；細胞界限清楚，胞漿透亮或淡嗜酸性；核呈圓形，位于細胞中央，間質可透明變性。②球血管瘤：約占1／5，腫瘤內的血管成分多為較大的擴張的靜脈，似海綿狀血管瘤，瘤細胞呈帶狀、叢狀或單層圍繞于血管壁。③球血管肌瘤：約占1／10，可見成片的似成熟平滑肌細胞的梭形細胞和典型的血管球細胞之間相互過渡、混雜。④黏液樣型：腫瘤間質黏液樣變非常明顯，可伴水腫；⑤嗜酸細胞型：此型瘤細胞胞漿比較豐富，呈嗜酸性，細胞核深染。另外還有部分非常少見的特殊類型，如奇異性血管球瘤（瘤細胞核型怪異，但無壞死或核分裂象等惡性指征，生物學行為呈良性）和球血管瘤病等。惡性血管球瘤極為罕見［14］，占所有血管球瘤的不到1％。2013年WHO軟組織腫瘤分類中［15］惡性血管球瘤診斷標準是具備以下兩項中的任何一項：①腫瘤細胞核有顯著的異型性和任何數量核分裂象；②有病理性的核分裂象。惡性潛能未定的血管球瘤的診斷標準為腫瘤細胞除多形性外，有以下任何一項者：①瘤體直徑大于2cm；②部位雖淺表，但核分裂超過每50HPF5個；③部位深在。本組10例均無惡性潛能未定的和明確惡性的依據，術后隨訪無1例復發與轉移，組織形態學和臨床隨訪均符合良性血管球瘤改變，其中經典型5例、球血管瘤型2例、球血管肌瘤型2例和黏液樣型1例；其中球血管瘤型中有1例瘤細胞核型怪異，可見雙核，核仁明顯，未見核分裂象，位于左手中指，依據診斷標準也符合奇異性血管球瘤。血管球瘤的免疫表型：瘤細胞表達SMA、Vimentin及Ⅳ型膠原，偶可表達CD34；desmin、CgA、Syn、CD34、CK一般為陰性。10例腫瘤細胞Vimentin、SMA、Ⅳ型膠原均呈（＋），desmin、CgA、Syn、CD34、CK均呈（－），Ki67指數小于5％（＋）。本組10例的免疫組化的結果與文獻報道比較一致［8，1112］，進一步證實了血管球瘤在分子水平顯示起源于一種變異的平滑肌細胞。

3．3鑒別診斷

血管球瘤雖是一種比較少見的軟組織腫瘤，但分布極為廣泛，在病理診斷中，如果遇到腫瘤組織內呈小圓細胞或卵圓形細胞圍繞血管呈“血管外皮瘤”樣結構的腫瘤時，應該想到排除血管球瘤的可能。血管球瘤需與以下幾種腫瘤鑒別：①孤立性纖維性腫瘤，一般呈細胞密集區和細胞疏松區相間分布，疏松區細胞纖細，且膠原比較豐富，與血管球瘤不難鑒別；鑒于孤立性纖維性腫瘤和血管球瘤分布均比較廣泛，“血管外皮瘤”樣結構比較明顯；當孤立性纖維性腫瘤細胞以卵圓形或短梭形為主且富于細胞時，或血管球瘤梭形細胞明顯時容易混淆；免疫組化有助于鑒別，血管球瘤免疫組化表達SMA、actin等肌源性標記，CD34常為陰性，而孤立性纖維性腫瘤CD34明顯陽性。②血管周肌細胞瘤是由具有明顯平滑肌分化的橢圓形至梭形細胞圍繞在不連續或分支狀的薄壁血管周圍，呈明顯的同心圓樣排列，似厚壁血管；血管周肌細胞瘤與血管球瘤的典型形態分別代表著血管周細胞腫瘤的形態譜系的兩個極端，目前免疫組化水平無法區分這兩種腫瘤，極少數分化方向不明顯或分化稍差的病例，難以鑒別；鑒別診斷還要依賴病理組織形態學的表現。③神經內分泌腫瘤，比較好發于肺、胃腸等內臟器官，腫瘤細胞大小比較一致，細胞形態溫和，與血管球瘤相似；但神經內分泌腫瘤排列一般呈實性片巢狀，由較為纖細的纖維血管間質分隔，無明顯“血管外皮瘤”樣改變，瘤細胞胞質稀少，核染色質較粗、深染，核分裂象易見，免疫組化CgA、Syn等神經內分泌標記陽性，而不表達SMA等肌源性標記。④淋巴瘤細胞大小比較一致，呈彌漫分布，有時需要與實性排列的血管球瘤鑒別。前者細胞核膜常有裂隙或凹陷，核染色質多呈粗塊狀，而后者細胞核膜相對光滑，核染色質均勻纖細。免疫表型差別較大，以茲鑒別。⑤海綿狀血管瘤是血管瘤中比較常見的一型，幾乎可發生于身體的任何部位，在內臟中以肝多見；鏡下由擴張的、不規則的大血管構成，血管間有胞質稀少的纖維組織分隔，病程較長者可見機化性血栓、繼發性營養不良性鈣化［16］。當血管球瘤呈球血管瘤亞型，且血管周圍血管球細胞圍繞較少時需要和海綿狀血管瘤鑒別，血管球細胞一般呈圓形，大小較一致，且免疫組化表達SMA等肌源性標記可有助于鑒別。⑥腎球旁細胞瘤的腫瘤組織由實性巢片狀圓形細胞構成，瘤細胞大小一致，核圓形，染色質較細膩；間質富含薄壁小血管，部分區域呈“血管外皮瘤”樣改變。形態學與發生在腎上的血管球瘤相似，需要鑒別，腎球旁細胞瘤由于分泌大量腎素，有典型的“三高一低”的臨床表現，即高腎素、高血壓、高醛固酮及低血鉀的臨床特點，免疫組化CD34和腎素呈陽性；而血管球瘤CD34和腎素呈陰性，且沒有“三高一低”的臨床表現可以鑒別［17］。⑦汗孔瘤可發生于身體任何部位的皮膚組織，常發生于肢端，多見于足跖和足緣，手及手指亦可見；鏡下瘤細胞呈片狀分布，細胞大小一致，核呈圓形或卵圓形，形態溫和，需要和血管球瘤鑒別；但汗孔瘤常與正常表皮有連續過渡，可見細胞間橋，無瘤細胞圍繞血管呈明顯“血管外皮瘤”樣結構，免疫組化EMA陽性，而血管球瘤呈陰性可以鑒別。鑒于血管球瘤發生部位極廣泛，還應注意與副節瘤、肌上皮瘤、具有血管周上皮樣細胞分化的腫瘤（PEComa）等鑒別。

3．4治療與預后

血管球瘤的治療方法比較多，常見的有手術切除、注射硬化劑、內鏡下黏膜剝離術、激光以及冷凍等，對于血管球瘤目前公認最有效的還是手術完整切除［1819］。良性血管球瘤預后比較好，完整切除絕大多數能治愈；少數病例有術后復發的報道，但復發的病例多因腫瘤未切除干凈。惡性潛能未定的血管球瘤，可行局部手術切除，密切隨訪。明確惡性的血管球瘤侵襲性強，常可局部復發或轉移；治療方法主要為手術完整切除后，再輔以小劑量的化療或放射治療，有助于控制病情及預防復發和轉移［20］。本組10例患者均屬良性血管球瘤，術后隨訪未見復發及轉移。

作者：付萬壘；郭喬楠 單位：第三軍醫大學新橋醫院病理科