循證護理及臨床醫學知識轉化理論應用范文
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【摘要】全球每天有大量的醫學證據產生，但其實現臨床應用需要很長的周期，如何促進臨床證據的轉化是促進循證護理的重要途徑。當前國外對醫學知識轉化模型都有了較系統的研究，多個研究也對醫學知識轉化的阻礙因素與促進因素進行了研究。對知識轉化模型、各步驟的阻礙因素和促進因素總結有助于促進循證護理的發展。
【關鍵詞】循證護理；知識轉化；知識轉化模型；阻礙因素；促進因素
循證護理（evidence-basednursing，EBN）是護理人員在計劃其護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地應用最佳科學證據，并使之與熟練的臨床知識和經驗相結合，參照患者的愿望，以在某一特定領域做出符合患者需求的護理決策的過程。它是提高護理質量，為患者提供科學、經濟、有效的護理服務的臨床途徑。知識轉化包含了將某一信息通過某種渠道轉變為生產力的全過程，隨著循證醫學的推廣，護理人員越來越重視醫學臨床研究證據在臨床中的應用。醫療事業與人類健康密切相關，要促進醫學的發展，需要更多醫務工作者將高質量研究結論應用于合適的患者，改善患者健康狀態，提高患者生活質量。積極將新知識應用于護理工作中，除改善患者預后外，還能更好探討知識的實用性，了解當前臨床及基礎研究的缺陷，有利于醫療資源和研究資源的合理利用及研究方向的日趨完善。對知識轉化理論的學習與探討有助于加速循證護理的應用，也有利于本土化實用護理知識的生產與推廣，幫助醫療資源的更合理應用。
醫學知識轉化包含促進高質量研究證據的傳遞以使臨床實踐、公共衛生或疾病狀況發生有效改變的所有行為或過程[1]。Graham[2]等將其劃分為知識創造（knowledgecreation）、知識傳遞（knowledgetransfer）、知識應用（knowledgeutilization）3大部分。
1.1知識創造過程
知識創造過程包括知識查詢（knowledgeinquiry）、整合（synthesis）到方便應用的知識體系（products/tools）的產生。原始研究的方法學質量將直接影響到知識的價值，同時也會影響到基于該研究的二次研究結果的準確性（如系統評價、綜述等）。知識的整合形式包括系統評價（systematicreview）、realistsyntheses、narrativesyntheses、meta分析。使用定性或定量方法進行整合時，其方法必須是正確的，可重復的，易于理解的，如應用Cochrane協作網提供的系統評價方法[3]。將二次研究及原始研究進行高度整合，可生產出方便臨床醫生進行臨床決策的知識體系，如臨床指南（practiceguideline）、臨床路徑實施方案等，為缺少時間閱讀大量文獻的臨床醫生提供可靠的臨床證據。
1.2知識傳遞
知識傳遞包括知識擴散（diffusion）、知識傳播（dissemination）、知識互換（exchange）。知識擴散是指同一社交系統的人群通過某一特定渠道將一項新措施相互傳遞的過程。知識傳播是指在確定目標受眾后，將信息進行整理后借助媒介將信息傳遞給目標受眾的過程。知識互換指知識應用者與研究者間的交流及共同學習過程[3]。簡單來講擴散指同一人群間的知識分享，傳播是指整合后的信息由點到面的傳播，而互換強調不同人群的交流、探討共同學習。
1.3知識應用
知識應用是指應用者將從不同渠道獲取到的知識應用于適當的人群，從而改善人群健康狀況的過程。在面對單個患者的實際病癥時，醫生需要在已有的技能儲備中搜索適合患者的干預措施，但當已有的儲備不能滿足當前需求時，臨床醫生需要通過知識傳遞途徑獲取所需的知識，再對其進行評估，判斷該方法是否適合自己的患者，或者需要如何調整才會適合自己的患者，最終在告知患者利弊獲得患者同意后應用該新的知識，實現知識的轉化。
2知識轉化模型
2007—2008年Majdzadeh等[4]在德黑蘭醫科大學采用敘述性綜述和焦點組討論方法，創建知識轉化模型。希望通過模型將知識轉化不同部分系統整合起來，其他組織可利用該模型對當前知識轉化現況進行分析并采取相應干預措施促進知識的轉移與應用。該模型中，知識轉化過程主要包括5部分：知識創造（knowledgecreation）、知識傳遞（knowledgetransfer）、研究應用（researchutilization）、問題傳遞（questiontransfer）和機構環境（contextoforganization），機構環境會對其他四部分產生影響，醫學知識通過轉移和應用產生新的問題，新的問題經過知識轉移影響新知識的產生。該模型將知識轉化過程進行了大致劃分，讓大家能粗略了解知識轉化的過程，知識轉化結果對知識轉化過程的推動作用，知識轉化過程中產生的問題對新的醫學知識創造的影響均在該模型中展現出來。加拿大衛生研究機構將知識轉化定義為動態的循環過程，包含了知識的整合、傳播、交換和符合倫理的應用過程，通過知識轉化可提升健康水平，提供更有效的干預措施，穩固醫療衛生系統[5]。Graham等[2]研究出的知識轉化模型，將知識應用步驟細化為提出問題、選擇所需知識、假設將所選知識應用于自己所處環境、評估該知識應用的影響因素、再選擇調整相應的干預措施、觀察干預措施使用情況、評價干預效果、維持知識應用，這些步驟形成一個相互反饋的環，以保證經整合的知識的能合理應用到臨床實踐中。這些部分可能序列發生或同時發生，而隨著知識創造的改變，知識應用環上的任意點都將發生改變。該模型不同于其他模型的特點在于其將知識應用這一復雜的過程細化，形成知識應用環。隨著知識的更新，其它部分也會隨之發生相應改變。該模型也強調了整合知識的重要性，提出了系統評價等知識整合方法在知識轉化過程中的重要性。
3醫學知識轉化存在的問題
全球每天都有大量的醫學新知識產生，而被應用于治療患者的知識卻少之又少。我們面臨著現有知識不斷老化，新知識卻不能應用的尷尬處境。2007年的一項研究[6]報告了最佳證據應用情況，隨機選出的100位嚴重病危患者，在沒有禁忌證的情況下，各種最佳干預措施使用率的中位數為32.5%（10%～86%）。醫生開具處方時最佳干預措施使用率的中位數為56.6%（8%～95%）。大量研究也表明了我國循證護理開展得并不是非常好。在大量醫學知識累積的情況下，不少醫生依然認為當前臨床證據中缺乏負性結果的研究證據和臨床實踐指南；臨床醫生所獲取的研究結果報告中，存在以下問題：部分研究所使用的研究方法不恰當；部分研究的統計結果不易理解；未指明干預措施應用條件；各研究結論不確定和研究間結果不統一。以上問題都影響了知識的臨床轉化[7-10]。目前雖然有大量的臨床證據產生，但所能獲得的卻較少，且當前研究方向與臨床所需的知識還存在著一定偏差，部分研究的質量也存在一定問題，使臨床可應用證據較少。因此，在知識創造環節（臨床研究過程及臨床研究報告）需要更多考慮臨床實際需要和知識傳遞和應用過程中需要解決的問題，使研究資源得到更好應用。在日常工作中，臨床醫生缺少時間閱讀研究結果，也缺乏時間應用新的干預措施，缺乏獲得研究的渠道和相關信息[9-11]。護理人員也面臨著這樣的問題。關于我國護理護理知識應用調研研究發現，項目領導者、證據特征、實踐的護理人員、患者參與項目、項目應用體系和外部環境都影響著護士對知識的應用轉化[12]。這與臨床醫生的知識轉化有一定相似之處。知識應用涉及到應用的具體環境，具體的患者，因此知識應用的影響因素尤其需要關注。
4促進醫學知識轉化的各種措施
針對各種研究結果報告混亂的情況，學者們提出了各種文獻報告規范，如針對隨機對照試驗的CONSORT報告規范[13]和應用于群體的隨機對照試驗的CONSORT擴展報告規范[14]，針對隨機對照試驗系統評價的PRISMA和針對觀察性研究系統評價的MOOSE等[15-16]。這些報告規范能促使研究者更為詳細規范地表述研究內容，也能讓讀者在閱讀報告時迅速找到自己所需要的信息。雖然當前已經有相應的報告規范出現，但因其在國內的知曉度的差異及不同研究者實施水平存在差異，使得我國當前的醫學研究報告質量仍良莠不齊。這些規范本身的傳播也是我們需要加強的工作。在提高研究質量的同時，研究者意識到知識傳遞的重要性及其存在的問題，制定出多種方法來提高知識傳遞效率。Boissel等[17]提出通過綜合收集和整理臨床研究結果，對這些資料進行證據質量分級后制成簡單易懂的表格，最后將這些表格轉移到臨床醫生手中。Mossa等[18]報道了通過2.5小時的研討會來提升臨床醫生對慢性阻塞性肺炎患者的管理能力。同時，也有通過網絡平臺將臨床實踐指南制成繼續教育模塊讓臨床醫生進行學習[19]，或讓臨床醫生進行在線的臨床循證實踐病例的學習[20]及通過視頻會議方式進行治療技術的傳播[21]。除通過網絡和教育手段外，也有研究提出由研究者參與干預措施的推廣，由研究者實地指導地區的臨床醫生應用干預措施[22]。Tanna等[23]研究了應用e-mail為臨床醫生提供腎病相關研究的效果，研究表明該郵件服務能提高臨床醫生對腎病的熟悉度。Colantonio等[24]研究了應用包含大量研究結果的劇目來向醫療從業人員、管理者和決策者傳播外傷性腦損傷的知識，發現該類醫學戲劇會影響臨床實踐。這些方法都能不同程度促進知識轉化。但是因各地區醫療機構實際情況不同，針對不同地區實際情況制定切實可行的措施更有利于知識的轉化。
5促進循證護理需要解決的問題
回顧發現，知識轉化相關概念已相當明確，模型的構建也相對完善，但依然要依據理論，解決護理的現實問題：1）國內高質量研究證據的生產。護理人員的科研能力也同時有待提高，學習更多規范化的研究方法有助于本土化高質量研究證據的生產。2）護理日常工作繁忙，如何獲取新的知識成為必須面對的問題，研究資源的可及性是當前需要解決的問題。3）知識轉化的促進需要對其影響因素進行全面了解。只有在全面了解問題所在后才能有針對性地解決問題，達到促進知識轉化的目的。4）促進知識轉化需要團隊的努力，無論是管理者、研究者還是實踐者，都需要參與到這樣的過程中。只有在醫療系統全員參與條件下，循證才能順利地進行，提護理質量。為促進循證護理發展，根據知識轉化基本理論的3個重要元素，作者認為：專業能力較強的護理人員可以更多地講新的護理知識進行整合，通過當前的微信、網絡平臺、繼續教育會議等途徑達到有效信息的快速、精準、有效傳遞。科室及護理管理人員應積極組織相關人員對新的證據知識進行實踐和調試，探索出適合科室實際情況及專業特色的護理流程。醫護人員應保持積極地溝通探討，發掘臨床存在問題，探討更新護理措施。在循證證據支持下，勇于實踐改進并優化臨床護理流程及規范，將循證護理理論更多的落實于臨床實踐，以促進更多有臨床意義的護理證據的生產。
作者：楊瑞
