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摘要：目的研究閩北地區(qū)冠心病（CHD）患者CYP2C19基因的多態(tài)性分布特點(diǎn)，并評(píng)價(jià)依據(jù)基因型指導(dǎo)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）后不同抗血小板（PLT）藥物治療的臨床預(yù)后，為患者PCI術(shù)后個(gè)體化抗PLT聚集治療策略提供理論依據(jù)。方法選擇臨床診斷為CHD、行冠狀動(dòng)脈造影明確CHD、行PCI的并同意配合跟蹤隨訪的患者520例。行CYP2C19基因型檢測(cè)，所有患者按病變情況需置入藥物洗脫支架（DES），且術(shù)后根據(jù)基因型結(jié)合患者冠狀動(dòng)脈病變情況分為快代謝型、中間代謝型和慢代謝型3個(gè)組，對(duì)各組基因型的分布進(jìn)行比較，并于術(shù)后1、6和12個(gè)月隨訪、記錄3個(gè)組間主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生情況。結(jié)果CYP2C19基因多態(tài)性的分布特點(diǎn)：CYP2C19純合子快代謝型224例，占43.07%；中間代謝型227例，占43.65%，其中以681號(hào)堿基功能位點(diǎn)突變?yōu)橹鳎瑸?86例，占82%；慢代謝型69例，占13.26%。3個(gè)組間1年隨訪MACE的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論閩北地區(qū)CHD患者CYP2C19等位基因功能缺失（LOF）明顯升高。通過(guò)基因型檢測(cè)結(jié)果選擇不同抗PLT聚集藥物或調(diào)整抗PLT聚集藥物劑量能夠有效減少中間代謝型及慢代謝型MACE的發(fā)生率，改善CHD患者的長(zhǎng)期預(yù)后。

關(guān)鍵詞：CYP2C19基因多態(tài)性；冠心病；抗血小板藥物；主要不良心血管事件

流行病學(xué)研究顯示，冠心病（coronaryheartdisease，CHD）是目前人類死亡和病殘的主要疾病之一[1-2]，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneouscoronaryintervention，PCI）是治療CHD尤其是急性冠狀動(dòng)脈綜合征，改善患者癥狀和預(yù)后的重要方法。支架植入后為預(yù)防支架內(nèi)血栓形成及再狹窄，相關(guān)指南推薦使用雙聯(lián)（阿司匹林和氯吡格雷或替格瑞洛）抗血小板（platelet，PLT）聚集藥物1年。通過(guò)基因型檢測(cè)結(jié)果進(jìn)一步選擇抗PLT藥物類型及劑量可以有效降低患者不良心血管事件（majoradversecardiovascularevent，MACE）的發(fā)生率[3]。氯吡格雷是一種前體藥物，其本身無(wú)抗PLT聚集活性，需經(jīng)細(xì)胞色素P450（cytochromeP450，CYP450）酶系統(tǒng)尤其是CYP2C12酶代謝后的中間產(chǎn)物發(fā)揮抗PLT聚集活性，進(jìn)一步起到預(yù)防血栓的作用[4]。CYP2C19是CYP450家族中的重要藥物代謝酶，氯吡格雷主要通過(guò)其代謝產(chǎn)生活性。有研究顯示人群中CYP2C19酶系統(tǒng)對(duì)藥物代謝能力可分為快代謝型、中間代謝型以及慢代謝型，而影響藥物慢代謝主要是由CYP2C19*2和CYP2C19*32個(gè)位點(diǎn)基因缺陷所致。對(duì)白色人種的研究顯示，氯吡格雷的代謝通路等位基因的功能缺陷與氯吡格雷抵抗及不良臨床預(yù)后相關(guān)[5]。而我國(guó)不同民族人群CHD患者服用抗PLT聚集藥物后對(duì)PLT聚集功能的影響及其臨床預(yù)后相關(guān)性尚不明確。本研究擬通過(guò)檢測(cè)CHD患者CYP2C19*2和CYP2C19*3位點(diǎn)的突變頻率，同時(shí)根據(jù)基因型檢測(cè)結(jié)果選擇不同抗PLT聚集藥物或劑量，觀察其對(duì)臨床預(yù)后尤其是PCI術(shù)后MACE的影響，為CHD患者抗PLT聚集藥物的個(gè)體化選擇提供理論支持。

1材料和方法

1.1研究對(duì)象選取2014年1月—2016年1月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平市第一醫(yī)院心內(nèi)科診斷為CHD并行冠狀動(dòng)脈造影明確CHD、行PCI并同意配合跟蹤隨訪的患者526例，其中男348例、女178例，有6例患者失訪，最終納入本研究的對(duì)象共520例。均行CYP2C19基因型檢測(cè)，依據(jù)第636號(hào)及第681號(hào)堿基對(duì)等位基因功能缺失（loss-of-function，LOF）的不同，分為快代謝基因型（野生型）：*1/*1（681GG/636GG）；中間代謝基因型（突變雜合型）：*1/*2（636GG/681GA）、*1/*3（636GA/681GG）；慢代謝基因型（突變純合型）：*2/*2（636GG/681AA）、*2/*3（636GA/681GA）、*3/*3（636AA/681GG）。所有患者按病變情況需要置入藥物洗脫支架（drug-elutingstent，DES），且術(shù)后根據(jù)基因型結(jié)合患者冠狀動(dòng)脈病變情況分為快代謝型、中間代謝型及慢代謝型3個(gè)組。快代謝型組服用標(biāo)準(zhǔn)劑量，即口服阿司匹林（100mg）及氯吡格雷（75mg）1年；中間代謝型組服用氯吡格雷雙倍劑量，根據(jù)患者基因型結(jié)合患者病變情況選擇口服阿司匹林（100mg，1次/d）和氯吡格雷（150mg，1次/d）；慢代謝型組患者口服阿司匹林（100mg，1次/d）和替格瑞洛（90mg，2次/d）。對(duì)各組基因型的分布進(jìn)行比較，并于術(shù)后1、6和12個(gè)月隨訪，記錄3個(gè)組間MACE的發(fā)生情況。

1.2儀器與試劑基因組提取試劑盒和CYP2C19基因檢測(cè)試劑盒、全自動(dòng)雜交儀和生物芯片閱讀儀均購(gòu)自上海百傲科技有限公司。PCR擴(kuò)增儀購(gòu)自杭州博日公司。

1.3方法選擇確診為CHD并行PCI，且術(shù)后能夠配合隨訪及規(guī)范藥物治療的患者。排除以下患者：對(duì)阿司匹林或氯吡格雷過(guò)敏或不能耐受；具有抗PLT治療禁忌證；半年內(nèi)有腦卒中或內(nèi)臟出血性疾病史；嚴(yán)重肝臟疾患和（或）凝血功能異常；近期擬行外科手術(shù)；患有心臟瓣膜病、心肌病、心肌炎、先天性心臟病、周圍血管病、感染性心內(nèi)膜炎；晚期腎功能不全、腫瘤及慢性心力衰竭等嚴(yán)重影響近期預(yù)后的疾病。全部研究對(duì)象在試驗(yàn)前均簽署知情同意書(shū)。在介入途徑靜脈采血5mL，以常規(guī)酚氯仿法抽提白細(xì)胞基因組DNA后，在-20℃冰箱儲(chǔ)存?zhèn)溆谩２捎肅YP2C19基因芯片檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)目的基因和位點(diǎn)突變情況，檢測(cè)流程包括：全血DNA提取、目的基因聚合酶鏈反應(yīng)（polymerasechainreaction，PCR）擴(kuò)增、基因芯片雜交顯色、基因芯片掃描與數(shù)據(jù)分析。質(zhì)量控制：PCR擴(kuò)增時(shí)設(shè)置陽(yáng)性對(duì)照和陰性對(duì)照，反應(yīng)后可將擴(kuò)增產(chǎn)物用瓊脂糖凝膠電泳檢測(cè)，陰性對(duì)照應(yīng)檢測(cè)不出DNA，陽(yáng)性對(duì)照及樣本應(yīng)檢測(cè)出較明顯的DNA條帶，而且在以后的雜交實(shí)驗(yàn)中檢測(cè)該陽(yáng)性對(duì)照為CYP2C19*1/*3基因型，以上所有步驟嚴(yán)格按照儀器和試劑盒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并且使用熒光原位雜交法和PCR芯片法進(jìn)行對(duì)比驗(yàn)證，確保實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。根據(jù)不同基因型編碼的酶對(duì)氯吡格雷的不同藥物代謝動(dòng)力學(xué)特征將野生基因型歸為快代謝型，將突變雜合基因型歸為中間代謝型，將突變純合基因型歸為慢代謝型。術(shù)后通過(guò)再入院記錄、門診及電話隨訪，了解術(shù)后1年MACE的發(fā)生情況。MACE包括心絞痛復(fù)發(fā)、緊急血運(yùn)重建術(shù)、急性心肌梗死、支架內(nèi)血栓形成、心原性死亡和包括上述事件的聯(lián)合終點(diǎn)事件。緊急血運(yùn)重建術(shù)指隨訪期間患者再次發(fā)病，從發(fā)病到進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)或支架置入術(shù)，并恢復(fù)前向心肌梗死溶栓試驗(yàn)3級(jí)血流的時(shí)間在12h之內(nèi)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)。采用χ2檢驗(yàn)比較單個(gè)基因型及組間等位基因頻率。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1CYP2C19的基因型、基因頻率和代謝表型CYP2C19基因型分布中，快代謝型224例（43.08%）；中間代謝型227例（43.65%），其中*1/*241例、*1/*3186例；慢代謝型共69例（13.27%），其中雙突變基因16例，占3.08%。CYP2C19*1型332例（63.84%），CYP2C19*2型161例（30.96%），CYP2C19*3型27例（5.20%）。見(jiàn)表1。2.23個(gè)組患者隨訪1年的MACE發(fā)生率3個(gè)組隨訪1年，中間代謝型組、慢代謝型組總MACE發(fā)生率均低于快代謝型組（P<0.05）。進(jìn)一步分析單一MACE，3個(gè)組僅不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.04），其他單一MACE的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3討論

近年來(lái)，我國(guó)行PCI術(shù)的CHD患者數(shù)量呈直線上升趨勢(shì)，術(shù)后各種MACE越來(lái)越受到關(guān)注，尤其是術(shù)后急性支架內(nèi)血栓形成，往往會(huì)造成致命性的后果。部分支架內(nèi)血栓形成可能與氯吡格雷在不同個(gè)體間反應(yīng)變異性有關(guān)，而氯吡格雷個(gè)體差異與其基因多態(tài)性相關(guān)。故本研究統(tǒng)計(jì)了閩北地區(qū)近2年行PCI術(shù)并檢測(cè)CYP2C19基因的CHD患者，結(jié)果顯示CYP2C19純合子快代謝型組共224例，占43.08%；中間代謝型組共227例，占43.65%，其中以第681號(hào)堿基功能位點(diǎn)突變?yōu)橹鳎贾虚g代謝型組的82%；慢代謝型組共69例，占13.27%；明顯高于亞洲總體人群[CYP2C109的功能缺失（lossoffunction，LOF）性等位基因頻率約為30%][6]，但與徐韞健等[7]的研究結(jié)果基本相符，其研究結(jié)果為漢族人群快代謝型占42.3%，中間代謝型占45.1%，慢代謝型占12.3%。CHD尤其是急性冠狀動(dòng)脈綜合征嚴(yán)重威脅人類的健康，通過(guò)PCI解除冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，進(jìn)一步重建心肌血運(yùn)，恢復(fù)心肌的有效灌注，可以明顯改善患者的癥狀及遠(yuǎn)期預(yù)后，是目前治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征，尤其是嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變的主要方法[8]。合理應(yīng)用抗PLT藥物的種類和劑量能夠降低圍術(shù)期及術(shù)后MACE的發(fā)生率，從而改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。2017年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（EuropeanSocityofCardiology，ESC）指南建議：因急性冠狀動(dòng)脈綜合征植入冠狀動(dòng)脈支架，或因非急性冠狀動(dòng)脈綜合征植入藥物涂層支架的患者，應(yīng)當(dāng)在長(zhǎng)期服用阿司匹林的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用氯吡格雷至少12個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間。然而盡管規(guī)范使用雙聯(lián)抗PLT聚集藥物治療，仍有一部分患者出現(xiàn)急性、亞急性血栓事件及支架內(nèi)再狹窄。有研究結(jié)果顯示，規(guī)范雙聯(lián)抗PLT藥物治療半年內(nèi)支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率仍有2.49%，且一旦發(fā)生其死亡率可高達(dá)25%[9]。目前已證實(shí)攜帶CYP2C19基因或功能喪失性等位基因的患者與氯吡格雷療效減弱及更高的缺血性事件發(fā)生率有關(guān)[10]。故本研究對(duì)閩北地區(qū)PCI術(shù)后的CHD患者行CYP2C19基因檢測(cè)，并根據(jù)其基因型不同調(diào)整抗PLT聚集藥物的種類和劑量。有薈萃分析顯示，CYP2C19功能缺失基因患者發(fā)生支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，采用同樣的氫氯吡格雷治療，此類患者支架內(nèi)血栓形成概率增高2~3倍，其MACE也明顯增加[11]。目前已有研究結(jié)果顯示，在PCI術(shù)后用氯吡格雷治療的患者中，攜帶CYP2C19*2功能缺失等位基因的患者發(fā)生MACE是非攜帶者的3倍[12]，特別是支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加；而攜帶功能缺失等位基因的患者比非攜帶者發(fā)生MACE的概率高53%[13]。基于此研究結(jié)論，本研究對(duì)于CYP2C19中間代謝型患者術(shù)后根據(jù)患者意愿增加氯吡格雷的劑量或改用替格瑞洛，而對(duì)于慢代謝型患者術(shù)后直接改用替格瑞洛治療，其MACE的發(fā)生率明顯低于上述研究中的發(fā)生率。故對(duì)接受PCI的患者行CYP2C19基因型檢測(cè)，并根據(jù)基因型檢測(cè)結(jié)果調(diào)整抗PLT聚集藥物治療可以明顯提高療效。

參考文獻(xiàn)

[3]鐘詩(shī)龍，韓雅玲，陳紀(jì)言，等.氯吡格雷抗血小板治療個(gè)體化用藥基因型檢測(cè)指南解讀[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2015，35（1）：38-41.

[4]徐韞健，王慧，宋金龍.性別對(duì)華南地區(qū)漢族人群細(xì)胞色素P450酶2C19基因遺傳多態(tài)性的影響[J].山東醫(yī)藥，2013，53（12）：63-65.

[6]段鵬，陸世紅，張小勇，等.急性ST段抬高型心肌梗死并左室血栓形成的危險(xiǎn)因素分析[J].臨床心血管病雜志，2016，32（3）：251-254.

作者：張少紅 沈雪彬 單位：福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平市第一醫(yī)院檢驗(yàn)科