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【摘要】目的:探討雙胎妊娠結局及不同分娩時機與分娩方式對新生兒窒息的影響。方法:回顧性分析本院462例雙胎妊娠孕婦晚期流產及分娩結局資料，以1分鐘Apgar評分≤7分為標準診斷新生兒窒息，對比分析不同孕周的晚期流產率，及在不同分娩孕周采用不同分娩方式的新生兒窒息率。結果:①雙胎妊娠孕婦孕28周前流產42例，主要集中于孕26～27+6周(18例)。②孕28周后分娩的活產新生兒共834例，其剖宮產新生兒窒息率(2.16%)低于陰道分娩(12.77%)(P＜0.05)，其中孕28～29+6、孕32～33+6周剖宮產與陰道分娩的新生兒窒息率差異有統計學意義(P＜0.05)。新生兒窒息率在孕36～37+6周(0.44%)明顯低于其他孕周(P＜0.05)。③大胎兒和小胎兒的剖宮產新生兒窒息率均低于陰道分娩(P＜0.05)，剖宮產中大胎兒新生兒窒息率低于小胎兒(P＜0.05)。剖宮產中大胎兒在孕34～35+6周的新生兒窒息率(0)明顯低于其他孕周(P＜0.05)，剖宮產中小胎兒在孕36～37+6周的新生兒窒息率(0)明顯低于其他孕周(P＜0.05)。結論:雙胎妊娠應加強孕期監護，防止晚期流產的發生。雙胎妊娠無明顯并發癥時可盡量延長孕周至36～37+6周，但不宜過遲，采取剖宮產方式可降低新生兒窒息率的發生。

【關鍵詞】雙胎妊娠;分娩時機;分娩方式;新生兒窒息

雙胎妊娠被臨床視為高危妊娠的一種，相較于單胎妊娠，雙胎妊娠更容易發生不良妊娠結局(如雙胎輸血綜合征、胎兒畸形、呼吸窘迫綜合征等)或妊娠期并發癥(如早產、妊娠期高血壓疾病等)，新生兒窒息是雙胎妊娠最常見的不良妊娠結局之一。臨床研究發現，選擇合理分娩時機和方式能夠有效降低新生兒窒息發生率［1］。本文通過回顧性分析本院42例雙胎妊娠孕婦的晚期流產情況及420例雙胎妊娠產婦分娩時機與方式對新生兒窒息發生情況的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2014年1月至2017年10月華中科技大學同濟醫學院附屬武漢兒童醫院收治的462例雙胎妊娠孕婦，孕婦經B超、多普勒胎心儀檢查確診。年齡26～38歲，平均29.52±4.85歲;受孕方式為自然受孕者358例，經輔助生殖技術受孕者104例;初產335例，經產127例。納入孕婦的臨床資料均記錄完整，全部簽署知情同意書。

1.2方法

回顧性分析納入孕婦的資料情況，包括晚期流產例數、分娩方式、是否早產、新生兒窒息的發生情況、大小胎兒的體質量等。比較納入的孕28周后分娩的孕婦在不同分娩孕周(孕28～29+6周、孕30～31+6周、孕32～33+6周、孕34～35+6周、孕36～37+6周、≥孕38周)不同分娩方式(陰道分娩、剖宮產)的新生兒窒息率，及大小胎兒在不同分娩孕周不同分娩方式的新生兒窒息率。

1.3判斷標準

新生兒窒息的判斷［2］:1分鐘Apgar評分≤7分。大胎兒、小胎兒的判斷:大小胎兒依據新生兒體質量判斷，體質量大者即為大胎兒。

1.4統計學處理

采用SPSS21.0軟件。組內或兩組間計數資料采用χ2檢驗;多組間比較采用F檢驗;當對比自由度為1時，χ2偏差較大，行校正;計量資料以x珋±s表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1孕婦流產及分娩情況

462例雙胎妊娠孕婦終止妊娠孕周13～41+3周，平均35±4周。孕13～27+6周共發生晚期流產42例(9.09%)，包括胎膜早破17例，自動發動宮縮的難免流產23例，一胎胎死宮內2例，胎死宮內原因均為雙胎輸血綜合征。孕13～21+6周流產8例(19.05%)，孕22～23+6周流產6例(14.29%)，孕24～25+6周流產10例(23.81%)，孕26～27+6周流產18例(42.86%)。雙胎妊娠流產的時間主要集中于孕26～27+6周，占所有流產例數的42.86%。孕28周后分娩420例，活產新生兒834例，活產率為99.29%(834/840)，丟失的6例圍產兒為臍帶真結致死1例，重度雙胎輸血綜合征致死3例，重度子癇前期伴胎盤早剝致死1例，不明死因1例。新生兒窒息28例，發生率為3.36%(28/834)。大胎兒平均體質量2410.55±515.68g，小胎兒平均體質量2126.04±423.17g，差異有統計學意義(t=8.707，P=0.000)。早產281例(66.90%)。分娩方式行剖宮產372例(88.57%)，陰道分娩48例(11.43%)。孕28周后分娩420例產婦中，126例(30.00%)產婦娩出單絨毛膜雙羊膜囊雙胎，292例(69.52%)產婦娩出雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎，余2例(0.48%)因孕早期一胎胎死腹中無法判別。

2.2不同孕周及不同分娩方式的新生兒窒息率比較

420例孕婦中，剖宮產的新生兒窒息率(2.16%)低于陰道分娩的新生兒窒息率(12.77%)，差異有統計學意義(χ2=25.38，P=0.000)。對同一孕周階段不同分娩方式進行對比時發現，僅在孕28～29+6、孕32～33+6周剖宮產的新生兒窒息率與陰道分娩的新生兒窒息率差異有統計學意義(χ2=4.752，P=0.029;χ2=5.756，P=0.016)，其他孕周剖宮產與陰道分娩新生兒窒息率比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。對新生兒窒息率在不同孕周階段的發生情況進行F檢驗，發現孕36～37+6周的新生兒窒息率(0.44%)最低(F=10.90，P=0.000)。見表1。

2.3不同分娩孕周及不同分娩方式的大、小胎兒新生兒窒息率比較

活產新生兒中大胎兒窒息數8例，窒息率為1.91%(8/419)，小胎兒窒息數20例，窒息率為4.82%(20/415)，差異有統計學意義(χ2=5.441，P=0.020);大胎兒和小胎兒的剖宮產新生兒窒息率均明顯低于陰道分娩，差異有統計學意義(χ2=8.385，P=0.004;χ2=14.877，P=0.000)。剖宮產中大胎兒新生兒窒息率低于小胎兒，差異有統計學意義(χ2=4.133，P=0.042);陰道分娩的大小胎兒新生兒窒息率差異無統計學意義(χ2=1.731，P=0.188)。對不同孕周相同分娩方式的大、小胎兒的新生兒窒息發生情況進行F檢驗，剖宮產出生的大胎兒中孕34～35+6周出生的新生兒窒息率(0)最低(F=16.25，P=0.003)，而剖宮產出生的小胎兒中孕36～37+6周出生的新生兒窒息率(0)最低(F=24.52，P=0.000)。大、小胎兒陰道分娩不同孕周的新生兒窒息率比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

3討論

雙胎妊娠的發生與胎次、家族史、年齡有關，同時隨著輔助生殖技術的發展，近年來雙胎妊娠與多胎妊娠的發生率也逐年上升［3］。雙胎妊娠較單胎妊娠面臨的風險更多，不良妊娠結局發生率明顯高于單胎妊娠。醫學研究指出，雙胎妊娠的分娩方式和時機需要依據產婦的健康狀況、分娩史、并發癥、孕周、胎兒大小等因素綜合考量，最重要的原則在于降低圍產兒的窒息率和死亡率［4］。

3.1雙胎妊娠晚期流產情況

本研究中，462例雙胎妊娠孕婦終止妊娠孕周為13～41周，平均35±4周。42例(9.09%)孕婦發生晚期流產，流產時間主要集中于孕26～27+6周。有研究報道，孕13～19周的流產率約為1%～5%，孕20～27周的流產率僅為0.3%［5］，而國內對于雙胎妊娠晚期流產率的研究十分有限。本研究中晚期流產主要集中于孕26～27+6周(42.86%)，這可能是由于選擇偏倚導致的，即流產孕周越大越傾向于選擇大醫院就診。研究顯示雙胎妊娠晚期流產的危險因素包括子宮頸環扎術后、子宮腔感染、陰道炎、貧血等，而定期產檢則是晚期流產的保護性因素［6，7］。莊艷艷等［8］的研究表明，雙胎妊娠胎膜早破的發生率逐年上升，導致晚期流產率增加。因此，針對相關危險因素進行預防，如加強孕期監護、治療妊娠合并癥，以期待臨床上采取更適合的診療時機及方法，能夠減少雙胎晚期流產的發生。

3.2雙胎妊娠的分娩時機與新生兒窒息的發生

本研究結果顯示，孕30周前的新生兒窒息率較高(31.25%)，自孕35周開始顯著降低，孕36～37+6周最低(0.44%)。這一結果提示胎齡越小，新生兒窒息率越高，表明可適當延長孕期以降低新生兒窒息率，改善圍產結局。但是，醫學研究指出，并非孕周越長，新生兒窒息率越低［9］。Algert等［10］回顧分析了6679例雙胎妊娠產婦的數據，發現孕周是影響圍產兒發病率與死亡率的首要因素。孕33～35周后圍產兒的發病率和死亡率迅速下降，至孕38周達到最低，孕39周后圍產兒與母親的發病率增加。與文獻報道一致，本組資料中新生兒窒息率在孕30～37+6周均較低，而孕38周后升高。孕28周后雙胎妊娠孕產婦分娩孕周主要集中在孕36～37+6周(230例，占比54.76%)，對不同孕周階段新生兒窒息率進行F檢驗，也發現孕36～37+6周的新生兒窒息率(0.44%)最低(P＜0.05)，提示雙胎妊娠可適當延長孕期以降低新生兒窒息率，以孕36～37+6周為宜，但不應超過38周，以改善圍產結局。

3.3雙胎妊娠分娩方式與新生兒窒息的發生

在分娩方式方面，雙胎妊娠的剖宮產指征為異常胎先露、先兆子宮破裂、子宮頸痙攣、胎兒窘迫、繼發性宮縮乏力、前置胎盤、胎膜早破等經處理無效者［11］。本研究中，雙胎妊娠剖宮產率達到88.57%(372/420)，遠高于陰道分娩的11.43%(48/420)。陰道分娩必備的條件為胎兒儲備良好、子宮頸成熟、第1胎兒已銜接、有自發宮縮，且需具備熟練的陰道助產技術。納入孕產婦行剖宮產者新生兒窒息率明顯低于陰道分娩者(2.16%vs12.77%，P＜0.05)，與有關報道一致［12］。經過對比發現，孕28～29+6周陰道分娩新生兒窒息率明顯低于剖宮產(P＜0.05)，此階段胎兒發育不成熟，死亡率較高，提示陰道分娩為宜。而孕32～33+6周，剖宮產新生兒窒息率明顯低于陰道分娩(P＜0.05)，研究認為此階段新生兒死亡率較高為分娩不宜時機，應延長妊娠期，爭取時間使胎肺成熟、增加胎兒體質量，以降低新生兒窒息率和死亡率。

3.4雙胎妊娠大小胎兒分娩方式及分娩時機與新生兒窒息的發生

本研究結果示，大、小胎兒的剖宮產新生兒窒息率均低于陰道分娩(P＜0.05)。我國學者提出孕≤33周或估計胎兒體質量＜1500g為陰道分娩指征之一，此時胎兒孕周短、體質量小，更易發生新生兒窒息，此為陰道分娩新生兒窒息率高于剖宮產的原因之一。此外，雙胎妊娠的胎位也影響新生兒窒息的發生，馬金鳳等［13］的研究顯示，當其中一胎兒不是頭位時，經陰道分娩者新生兒窒息率明顯高于剖宮產。另外，從表3可以看出，活產新生兒中大胎兒的窒息率(1.91%)顯著低于小胎兒(4.81%)(P＜0.05)。大胎兒的剖宮產和陰道分娩的新生兒窒息率均低于小胎兒(P＜0.05)。剖宮產的大胎兒中，孕34～35+6周的新生兒窒息率最低，而剖宮產的小胎兒中孕36～37+6周的新生兒窒息率最低。雙胎妊娠新生兒出生時平均體質量較小，而出生體質量被視為圍產兒并發癥、病死率評估的重要指標之一［14］。因為出生體質量越小，新生兒對于缺氧的耐受能力就會越低，故而窒息率就會越高，所以臨床應高度重視雙胎妊娠孕期管理，針對其中體質量較小者采取合理的處理對策，以確保母嬰安全。本研究分析了雙胎妊娠的晚期流產情況，分娩時機、分娩方式及胎兒大小對新生兒窒息的影響。然而除此之外，研究表明新生兒窒息還與胎位、分娩順序等有關。此為本研究不足之處，還需進一步收集雙胎妊娠相關數據，對新生兒窒息的危險因素作更全面的研究。綜上，雙胎妊娠流產多發于孕26～27+6周，應注意監控。雙胎妊娠的分娩時機和分娩方式應以母嬰安全為第一要任，并綜合胎方位、孕周、孕產史、妊娠并發癥、胎兒情況、患者意愿制定個體化方案。建議對于孕周不足30周者(除具有明確剖宮產指征外)，原則上應適當延長孕周，預防早產，并減少低體質量兒的出生，無明顯并發癥者可盡量延長孕周36～37+6周，但不宜過遲。相同條件下，采取剖宮產可有效降低新生兒窒息發生率。加強對小胎兒的監護，提前準備相應措施以預防新生兒窒息的發生。

參考文獻

［4］王利麗，王心，劉云，等．復雜性雙胎妊娠對母體、胎兒或新生兒并發癥的影響［J］．武警醫學，2016，27(3):243－245．

［5］李巍巍，金鎮．晚期流產研究進展［J］．中國誤診學雜志，2011，11(2):273—274．

［6］唐鶴．雙胎妊娠自發晚期流產的相關危險因素分析［D］．沈陽:中國醫科大學，2017．

［7］馬瑩，陳奕，宋晶．雙胎妊娠晚期流產的高危因素分析［J］．中國婦幼保健，2015，30(36):6450－6453．

［8］莊艷艷，崔紅，劉思詩，等．20年間雙胎妊娠并發癥變化及妊娠結局的比較分析［J］．現代婦產科進展，2014，23(1):37－40．

［11］黨劍．94例新生兒窒息的臨床分析［J］．國際婦產科學雜志，2015，42(1):73－74．

［12］楊婧，周瑋．雙胎妊娠在不同孕周分娩方式選擇與結局的臨床分析［J］．重慶醫學，2017，46(3):344－346．

［13］馬金鳳．雙胎妊娠中不同分娩方式對新生兒窒息的影響［J］．職業與健康，2003，19(10):162－163．

［14］張紅霞．胎兒窘迫及新生兒窒息發生的影響因素及對策探討［J］．中國婦幼保健，2015，30(30):5181－5182．

作者：余曼 張瑩 申斌 單位：華中科技大學同濟醫學院附屬武漢兒童醫院