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1結(jié)果

1.1一般情況本研究共回收機(jī)構(gòu)問(wèn)卷158份，服務(wù)提供者問(wèn)卷701份，有效率分別為100.0%和99.7%。調(diào)查的機(jī)構(gòu)中有39所三級(jí)醫(yī)院，75所二級(jí)醫(yī)院，44所一級(jí)醫(yī)院，且多數(shù)為綜合性醫(yī)院和公立醫(yī)院。調(diào)查的服務(wù)提供者包括醫(yī)生413名、護(hù)士288名。醫(yī)生的平均年齡為(40.39±8.70)歲，護(hù)士的平均年齡為(43.37±7.84)歲。

1.2PAC服務(wù)的籌資通過(guò)對(duì)相關(guān)知情者的訪談發(fā)現(xiàn)，PAC服務(wù)的業(yè)務(wù)開(kāi)展主要依賴于項(xiàng)目支持，醫(yī)院層面僅提供人員的配置，缺乏相應(yīng)的資金支持。

1.3避孕節(jié)育及PAC服務(wù)衛(wèi)生人力資源158所醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事計(jì)劃生育服務(wù)的技術(shù)人員共2497名，其中三級(jí)醫(yī)院平均26名，醫(yī)生、護(hù)士平均各為16名和10名;二級(jí)醫(yī)院平均17名，醫(yī)生、護(hù)士平均各為10名和7名;一級(jí)醫(yī)院平均4名，醫(yī)生、護(hù)士平均各為3名和1名。從職稱和文化程度分布來(lái)看，三級(jí)醫(yī)院職稱分布明顯優(yōu)于一級(jí)和二級(jí)醫(yī)院;從年齡分布來(lái)看，二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院人員配置更年輕化。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)劃生育相關(guān)技術(shù)人員職稱、學(xué)歷和年齡構(gòu)成分布見(jiàn)表1。通過(guò)對(duì)相關(guān)知情者的訪談發(fā)現(xiàn)，很多訪談對(duì)象反映科室編制不足，醫(yī)護(hù)人員明顯缺額，通常一個(gè)人要兼職提供多項(xiàng)服務(wù)，工作負(fù)荷較大。在知識(shí)需求方面，27.8%的PAC服務(wù)提供者需要流產(chǎn)方式的選擇知識(shí)、77.5%的PAC服務(wù)提供者需要流產(chǎn)后并發(fā)癥的管理知識(shí)、74.3%的PAC服務(wù)提供者需要避孕方法選擇相關(guān)的知識(shí);76.2%的PAC服務(wù)提供者需要獲得咨詢技巧方面的指導(dǎo)。

1.4PAC服務(wù)衛(wèi)生信息系統(tǒng)目前，計(jì)劃生育信息登記主要依賴于紙質(zhì)文檔，且各醫(yī)院的登記形式不同。機(jī)構(gòu)調(diào)查顯示，53.2%的醫(yī)院缺乏流產(chǎn)后咨詢指南和記錄表，23.4%的醫(yī)院缺乏隨訪登記本，88.6%的醫(yī)院缺乏滿意度反饋本。

1.5PAC服務(wù)設(shè)施設(shè)備配置158所醫(yī)院中，有109所醫(yī)院(69.0%)自報(bào)有獨(dú)立安靜的咨詢室。在PAC服務(wù)具體設(shè)備的配置方面，多數(shù)醫(yī)院自報(bào)配有避孕藥具樣品(93.2%)，并提供免費(fèi)的避孕套(94.6%)、口服避孕藥(81.8%)和宮內(nèi)節(jié)育器(91.2%)。50.6%的醫(yī)院設(shè)有專門(mén)的宣教室，宣傳資料多為宣傳手冊(cè)和知識(shí)掛圖，視聽(tīng)設(shè)備和科教碟片配置率較低。

1.6PAC服務(wù)提供目前，提供流產(chǎn)后健康教育服務(wù)的機(jī)構(gòu)有147所，提供咨詢服務(wù)的機(jī)構(gòu)有149所。服務(wù)對(duì)象主要是流產(chǎn)婦女本人，僅有約30%的醫(yī)院為流產(chǎn)婦女及其配偶共同提供服務(wù)。在健康教育和咨詢內(nèi)容方面，多數(shù)醫(yī)院側(cè)重于告知流產(chǎn)后注意事項(xiàng)及并發(fā)癥;對(duì)于避孕藥具的介紹和咨詢涉及較少。流產(chǎn)后健康教育服務(wù)及咨詢內(nèi)容見(jiàn)表2。多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能為流產(chǎn)婦女提供免費(fèi)或自費(fèi)避孕藥具，類別多為避孕套(97.4%)、宮內(nèi)節(jié)育器(98.7%)和口服避孕藥(82.1%)，殺精劑(41.0%)和皮埋劑(5.8%)等較少提供。在隨訪服務(wù)方面，88.6%的醫(yī)院提供流產(chǎn)后隨訪服務(wù)。隨訪次數(shù)多為1～2次(73.6%)，時(shí)間多在1個(gè)月之內(nèi)，6個(gè)月和12個(gè)月的隨訪率較低。從隨訪內(nèi)容來(lái)看，多數(shù)詢問(wèn)其流產(chǎn)后身體和月經(jīng)恢復(fù)情況(97.9%)，近期隨訪詢問(wèn)其避孕藥具使用情況(67.9%)。

1.7PAC服務(wù)績(jī)效考核158所醫(yī)院中，57所機(jī)構(gòu)(36.1%)有專門(mén)人員負(fù)責(zé)對(duì)PAC服務(wù)進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估多為每季度1次(56.1%)，考核內(nèi)容依次為流產(chǎn)登記表審核(93.0%)、隨訪登記表審核(73.7%)、免費(fèi)避孕藥具發(fā)放情況(63.2%)、現(xiàn)場(chǎng)觀察(59.6%)、咨詢記錄表審核(54.4%)和服務(wù)對(duì)象咨詢后意見(jiàn)反饋(24.6%)。其中，31所機(jī)構(gòu)表示服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)務(wù)人員績(jī)效獎(jiǎng)金相關(guān)，占這57所醫(yī)院的54.4%。通過(guò)對(duì)相關(guān)知情者的訪談發(fā)現(xiàn)，目前針對(duì)PAC服務(wù)質(zhì)量的考核主要由項(xiàng)目資助方進(jìn)行，醫(yī)院不再組織專人考核。多數(shù)醫(yī)護(hù)人員稱當(dāng)前的PAC服務(wù)對(duì)其收入沒(méi)有影響或沒(méi)考慮過(guò)此問(wèn)題，少數(shù)研究對(duì)象反映PAC服務(wù)使其收入減少。

2討論

本研究顯示，81.0%的調(diào)查機(jī)構(gòu)自報(bào)能夠開(kāi)展PAC服務(wù)相關(guān)的健康教育、咨詢、避孕藥具提供和流產(chǎn)后隨訪，與左云霞等在國(guó)內(nèi)3個(gè)城市的調(diào)查結(jié)果一致。然而對(duì)照《人工流產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)指南》中的相關(guān)建議，當(dāng)前的PAC服務(wù)仍存在諸多問(wèn)題。《人工流產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)指南》中明確要求務(wù)必告知患者早孕流產(chǎn)后2周即可恢復(fù)排卵，但是僅62.6%的醫(yī)院能夠傳播該信息;約43.0%的醫(yī)院沒(méi)有患者復(fù)述咨詢內(nèi)容的環(huán)節(jié)，這表明當(dāng)前的咨詢服務(wù)仍多是醫(yī)生在不了解患者實(shí)際情況下單方向地提供知識(shí)，并沒(méi)有達(dá)到醫(yī)患間相互溝通的程度，不利于患者的理解和行為轉(zhuǎn)化;隨訪周期短，缺乏長(zhǎng)期的追蹤。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，上海市各級(jí)醫(yī)院計(jì)劃生育服務(wù)相關(guān)技術(shù)人員配置緊張，與曲江斌和李穎等研究結(jié)果一致。設(shè)施配置方面，69.0%的醫(yī)院已經(jīng)設(shè)立了獨(dú)立安靜的咨詢室，多數(shù)醫(yī)院也配置有宣傳手冊(cè)和免費(fèi)避孕藥具，均為PAC服務(wù)的推廣提供了一定的物質(zhì)基礎(chǔ)，但仍有84.5%的醫(yī)院缺乏相應(yīng)的視聽(tīng)設(shè)備和74.3%的醫(yī)院缺乏健康教育光碟，指南和登記本的配置率也較低。從衛(wèi)生籌資和績(jī)效考核來(lái)看，當(dāng)前的PAC服務(wù)主要由項(xiàng)目資助方提供資金并進(jìn)行考核。上級(jí)部門(mén)沒(méi)有對(duì)醫(yī)院進(jìn)行資金支持，醫(yī)院也沒(méi)有落實(shí)配套的考核機(jī)制，這些均不利于醫(yī)院提供規(guī)范化的PAC服務(wù)。

因此，在上海市全面推廣優(yōu)質(zhì)的PAC服務(wù)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的PAC管理方式和服務(wù)提供模式是很有必要的。上級(jí)主管部門(mén)應(yīng)該在《人工流產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)指南》的基礎(chǔ)上對(duì)具體的PAC服務(wù)制定相應(yīng)的技術(shù)規(guī)范;并將PAC服務(wù)成本納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)撥款中予以消化，或按照PAC實(shí)際服務(wù)量折算為門(mén)診量進(jìn)行補(bǔ)助撥款;此外，醫(yī)院也應(yīng)適當(dāng)增加崗位編制，也可以返聘相關(guān)專業(yè)人員專職從事PAC服務(wù);還要完善考核制度并安排工作人員對(duì)PAC服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行定期評(píng)估，并將考核結(jié)果與PAC提供者的獎(jiǎng)金掛鉤，以保障服務(wù)的公平性和公益性，提高醫(yī)護(hù)人員的工作熱情。此外，醫(yī)院內(nèi)部要加強(qiáng)服務(wù)信息系統(tǒng)的建設(shè)，可利用局域網(wǎng)與門(mén)診電子系統(tǒng)整合并規(guī)范登記內(nèi)容，以便更好地進(jìn)行咨詢和隨訪登記工作。本研究采用定性訪談和定量問(wèn)卷調(diào)查相結(jié)合的方法，從多個(gè)維度對(duì)上海市的避孕節(jié)育和流產(chǎn)后保健服務(wù)的管理現(xiàn)狀進(jìn)行評(píng)估，并在此基礎(chǔ)上提出相應(yīng)的政策建議。本研究的不足之處在于服務(wù)提供者的抽樣沒(méi)有充分做到隨機(jī)化，使得結(jié)果存在一定的偏倚。本研究主要基于填報(bào)的問(wèn)卷和相關(guān)知情者口述，缺乏對(duì)避孕節(jié)育機(jī)構(gòu)日常工作的實(shí)際觀察。在后續(xù)的研究中，將采用觀察性研究的方法，補(bǔ)充并支持研究結(jié)果。

作者：李陽(yáng)梁霽王莎莎胡曉宇錢(qián)序單位：復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生部衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室