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肝臟外科是一個歷史悠久又充滿生機的臨床學科。早在1886年Lius就實施了世界上首例肝臟切除術，但患者術后6h死于出血。1888年德國外科醫師Langenbuch成功實施了世界上第一例肝臟切除術,其后肝切除術得以逐步開展[1]。從此，肝臟外科不斷發展，逐步完善，始終充滿活力。特別是近20年來，新理念、新技術、新方法層出不窮，明顯推動了肝臟外科的迅速發展。其中，加速康復外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）理念的提出和應用對目前的肝臟外科快速發展也產生了重要影響，使現代肝臟外科進入了ERAS時代。

一、ERAS概念

1997年丹麥外科醫師Kehlet教授首次提出ERAS概念，即通過優化多模式圍手術期路徑，采用經循證醫學證據證實有效的措施，減輕患者心理和生理的創傷應激反應，以加速恢復術后機體與器官功能，達到早期康復目的。實際上，ERAS所包含的許多理念，早在20世紀60年代，我國醫師已經在臨床上應用，并取得了很好的效果[2]。當時強調，在保證醫療質量的前提下，盡可能地減少患者痛苦、減輕患者和國家負擔，簡稱“二減一保”。2005年歐洲營養和代謝委員會提出圍手術期整體管理方案，奠定了ERAS的基礎[3]。2012～2014年ERAS協會在《世界外科雜志》和《臨床營養》了關于結腸切除術、直腸切除術、胰十二指腸切除術、膀胱癌根治術和胃切除術的5個ERAS指南[4]。現今，大量隨機臨床試驗和Meta分析均進一步證實了ERAS的優勢，目前ERAS已經成功應用在普通外科、泌尿外科、心胸外科、骨科和婦科等多個手術領域[5]。

二、ERAS在肝臟外科中的應用

國際上ERAS在肝臟外科中的應用研究起步較晚，2008年vanDam等[6]開展了開腹肝切除術ERAS的臨床研究。2009年Stoot等[7]首次將ERAS理念應用在腹腔鏡肝切除圍手術期中。目前，肝臟外科逐步走向精準，而精準肝切除追求是以最小創傷和最大肝臟功能保護獲取最佳康復效果，這與ERAS所倡導的理念不謀而合，精準外科在肝臟外科ERAS系統框架中具有極為重要的地位。肝臟外科ERAS是一系列圍手術期措施的優化整合與綜合應用[8-10]。主要措施包括術前宣教，手術風險評估／優化，禁食及營養支持，預防性抗生素使用，預防性鎮痛；術中麻醉，精準肝切除手術操作，液體管理，體溫調控；術后鎮痛，早期進飲食，早期去除引流，早期活動，預防血栓發生，防治惡心嘔吐等。整個過程涉及多個醫療環節，需要包括肝臟外科在內的多學科醫師、麻醉師、護士、康復治療師、患者及家屬的共同參與。

三、肝臟外科ERAS具體內容

在整個肝臟外科ERAS實施過程中，精準肝切除可謂重中之重。精準肝切除術遵循微創及整體治療原則，盡量減少創傷，爭取讓患者達到生理、心理全面快速康復的最終目標[11-13]。其具體內容包括以下幾個方面。

1.術前精確評估與手術規劃：肝儲備功能的精確評估、病灶解剖影像學評估以及肝臟手術路徑規劃與虛擬肝切除等。肝切除術后肝衰竭依然是圍手術期患者特別是合并肝硬化患者死亡的重要原因，術前聯合多種方法精確及定量化評估肝臟儲備功能，對選擇合理的治療方法，確定合理的肝切除范圍，降低術后肝衰竭發生率具有重要意義。術前超聲、CT、MRI等影像學檢查有助于確定病灶及其周邊脈管的毗鄰關系，以便術中避免重要結構損傷。另外，在計算機輔助下可以將三維肝臟的測量細化到每個肝段，通過數字化手術規劃系統，可在3D全肝模型上精確評估虛擬肝切除術后保留肝臟的功能體積[14-15]。

2.術中精準肝臟手術：首先是對肝門的精細解剖及處理，從而達到以下目的：（1）個體化、選擇性肝血流的阻斷。（2）有效保護剩余肝臟功能，降低術后肝衰竭發生率。（3）避免腫瘤醫源性播散，提高肝切除治療肝腫瘤的療效。第一肝門解剖需注意脈管變異，肝膽管在肝門處的解剖變異較多，且術前較難發現，如發現解剖不清，則術中不要急于在肝外離斷膽管，必須在精細解剖辨清走向后進行切斷，以免造成膽管損傷。第二肝門的解剖包括：肝左靜脈、肝中靜脈和肝右靜脈。術中切斷肝靜脈韌帶后，即可在肝外較為安全地分離解剖肝左靜脈。肝中靜脈肝外分離困難，且容易損傷血管導致大出血和氣體栓塞，可在斷肝過程中逐步顯露處理。肝右靜脈可采用肝外阻斷、肝內處理的方法，必要時也可以在肝外預先離斷。第三肝門的解剖包括肝短靜脈解剖和肝臟懸吊技術。我們中心的經驗表明陳孝平教授首創的陳氏懸吊法在降低損傷肝后下腔及肝短靜脈引起大出血的風險方面優于Belghiti懸吊法[16-17]。在具體操作技術方面傳統肝臟離斷方法的缺點是肝斷面的脈管結構難以精細解剖，不能精確保護脈管，易出現術后肝斷面出血和膽漏。為減少并發癥常需要進行肝斷面對攏縫合，容易導致術后肝斷面較多肝組織缺血壞死，引發患者術后持續發熱及肝功能不良。近年來，新的肝臟離斷技術和器械不斷出現，在快速離斷肝臟的同時，可以精細解剖顯露肝斷面的脈管結構，減少肝斷面出血和膽漏的發生。離斷肝臟技術的具體使用取決于病肝狀態、肝硬化的程度、病灶與肝內脈管的毗鄰關系等。合理掌握和使用這些技術和器械可以有效保護剩余肝臟組織脈管結構的完整性，減少術后并發癥的發生，促進患者盡快康復。另外，精準腹腔鏡及機器人肝臟外科手術在逐步開展之中，在掌握好手術適應證的前提下，這些微創手術方式能夠最大限度地保護完整的腹壁結構及門腔靜脈系統交通支，從而有助于避免手術所致的靜脈系統壓力升高，同時手術對機體內環境影響小、術后恢復快。有臨床研究表明這類手術在術中出血量、患者住院時間及術后恢復時間等方面優于開腹手術[18-21]。采用腹腔鏡超聲刀等現代化切肝器械術中可以實現解剖性肝段切除，符合現代肝臟外科精準肝切除的手術理念，是真正意義上的微創治療。

3.術后管理：ERAS在精準肝切除理念領域中的具體表現，其核心是預防肝衰竭等并發癥的發生。由于影響肝臟功能的因素復雜，術后肝衰竭的發生除了與肝臟本身的儲備功能相關，也與手術技術、術中出血量、肝臟血流阻斷時間與方法、肝斷面處理技術以及圍手術期管理水平等密切相關。另外在術后處理方面更強調“早”，即早期發現并發癥并盡早干預；情況允許時盡早拔除引流管及導尿管；早期進行功能恢復鍛煉；盡早下床活動；盡早進食。這些有選擇和針對性的措施有利于達到快速康復目的。總之，精準肝切除就是要做到嚴、精、勤，即嚴于術前，嚴格掌握手術指征和手術時機；精于術中，具備精湛的手術技能；勤于術后，勤觀察、勤處理（包括鎮痛），勤與患者或患者家屬溝通和說明病情。只有這樣，才可能最大限度地保證每例手術成功。ERAS理念自提出到現在僅有20年的歷史，其發展速度之快超乎人們的想象，ERAS給臨床帶來的益處不僅僅是縮短住院時間，同時降低并發癥與再入院率。在ERAS時代的肝臟外科治療的最佳模式還存在諸多問題需要去研究，建立適合不同手術創傷應激的方案、跨學科合作診療與精準肝切除術的有機結合是肝臟外科發展的大趨勢，具有廣闊的應用前景。

作者：肖震宇