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《中國現代藥物應用雜志》2015年第七期

1辨病機,識五臟,眩暈不可獨責肝

1.1眩暈責腎責于腎,當辨別陰陽。《內經》謂“腦為髓海……髓海不足,則腦轉耳鳴。是責之陰。腎為先天之本,主藏精生髓,今腎精虧虛,則髓無所生而腦轉。《傷寒論》謂“太陽病發汗,汗出不解,其人仍發熱,心下悸、頭眩……真武湯主之。是責之陽。腎主水,賴陽氣以蒸騰,今誤汗傷陽,而致少陰陽虛,水不化津而泛濫,上干清陽而見頭眩”。

1.2眩暈責脾責于脾,當辨虛實。《靈樞•口問篇》云“故上氣不足,腦為之不滿,耳為之若鳴,頭為之傾,目為之眩”。《士林余業》云“有因氣虛下降而眩暈者,補中益氣湯主之。蓋脾居中州,主升清散精,今中氣不足,則清氣不升,不能上奉清空,清空失養,故“頭為之傾,目為之眩”。《醫學準繩六要》云“中宮濕痰,壅塞清道,因頭眩暈,脈必緩,宜平胃滲濕”。正所謂“無痰不作眩”也。

1.3眩暈責心心主行血,責于心,當責于血瘀。《醫學正傳》“外有因墜損而眩運者,胸中有死血迷閉心竅而然……”,“瘀血攻心,頭痛頭暈”。《醫宗必讀》亦云“瘀血停蓄,上沖作逆亦作眩暈”。是謂瘀血停留,阻滯經脈,或氣血不能上榮,或血瘀氣逆并走于上,均可導致眩暈。2.4眩暈責肺《河間六書》云“風氣甚而頭目眩運者,由風木旺,必是金衰不能制木而木復生火。金虛當責之陰。蓋五行之中,金本克木,今金水不足以制肝陽,則肝必侮金而為火,上逆作眩”。此外,在《傷寒論》中還有諸多論述,如“病人小便不利,大便乍易,時有微熱,喘冒不得臥,有燥屎也”；“傷寒若吐若下后,心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩”；“少陽之為病,口苦、咽干、目眩。足見,眩暈一證,非皆屬肝,其見肝證雖多,然與五臟六腑均有密切關系,其病機復雜,病情多變,非獨一肝字可以蔽之。

2論治療,辨標本,勿忘辨證論治

眩暈,《內經》言其“上盛下虛”。劉過厚《玉機微義》、李梴《醫學入門》均對此作了進一步闡述,認為“下虛者乃氣血也,上盛者乃痰涎風火也”。其臨床表現多虛實夾雜,本虛標實。蓋丹溪“無痰不作眩”是言之標,景岳“無虛不作眩”是言基本。故臨床治療中當標本兼顧,辨證施治。

2.1治其標,急當治風,息風疏外丹溪謂“無談不作眩”,景岳謂“無虛不作眩”。然“風主動搖”,無風則何以作眩？眩暈一證,“風”為其標,或夾痰,或夾火,或夾瘀,或因虛,然無不由“風”而作眩暈者。故治眩不治風,非其治也。何言急？遵《內經》“急則治標”之旨。《景岳全書》謂“頭眩,有大小之異,總頭眩也,……。至中年之外,多見眩仆卒倒等證”。《證治匯補》亦曰“平人手指麻木,不時眩暈,乃中風先兆”。足見眩暈與中風有著密切關系。朱丹溪謂“眩暈乃中風之漸也”,故施治眩暈,當以治風為首務。臨床辨證,風有內外之分,然其總有“內外合病”之病機轉歸,故治當內外并重,治內必兼疏外,治外必兼平內。若單治內則外風不祛而內風難平,單治外則內風不炸而外風難疏。只有內外兼治,內平則外無所附,外風祛則內無所助,適得其法。治內,宜天麻、鉤藤等平肝息風之類,前人多所論述,此不加重贅。治外,宜菊花、蟬蛻,兩者相伍,一清一透,清可祛邪外出,透者給邪以出路。且蟬菊二味入肝經,引諸藥上達,熄內疏外,則內外之風并除,頭目無風所擾,自當清得。臨床用于頭暈兼見頭錯目脹者,療效甚佳。對頭暈惡風,外邪較重者,宜用防風,取其辛溫輕散,性潤不燥之功,《本經》言其“主大風辛痛”,柯琴謂其“治風之仙藥,上清頭而七竅”。然用量不宜過大,一般6~10g為宜,防太過辛散傷正。對眩暈日久,風邪人絡者,宜加入僵蠶、全蝎等入絡搜風之品,加強其疏風息風之力。

2.2治其本,調理肝脾腎,尤重治脾眩暈一證,雖與諸多臟腑有關,但與肝脾腎三臟關系尤為密切,臨床以三臟見證者居多,故治療當以調和肝脾腎為主,尤重治脾。其理之一：“無虛不作眩”,脾胃為后天之本,氣血生化之源,腎肝及諸臟腑無不賴于脾胃氣血的充養。肝藏血,腎藏精,若脾胃氣血生化不足,肝腎無所藏,肝血虧陰不制陽而陽亢,腎精弱則精不生髓而腦空,勢必導致眩暈。治當補益氣血以益肝壯腎,宜黃芪配當歸。《本經》云：黃芪“主大風”；《華子》云：當歸“主一切風”。兩者相伍,一氣一血,取當歸補血之意,氣血生則肝腎得充,眩暈向愈。其理之二：“無痰不作眩”,脾居中州,運化水濕,脾失健運則痰濁壅塞,是為“脾為生痰之源。”治其痰當氣；制用半夏；其性能潤能燥,配用茯苓之淡滲,則三者一健一燥一滲,故脾可健,濕可除,痰可祛,飲可消。其理之三《：金匱要略》云“見肝之病,……當先實脾”。眩暈凡見肝證,治當固護脾胃。臨床施治,雖不見脾胃諸癥,亦宜加入砂仁、內金等行脾醒脾之品,以升清降濁,扶土抑木。

2.3標本兼顧,施治當以辨證為中心眩暈一證,病情復雜,臨床常見虛實之間的相互轉化,或由實轉虛,或由虛轉實,或虛實夾雜,因此在治療過程中切不可獨重風與脾而當辨證論治。曾治一女性患者,50歲,18年前因產后失血出現眩暈,日漸加重,間斷發作,曾多方診治,西藥無效,又多用平肝鎮肝、育陰潛陽之品,亦不奏功。近半月眩暈加重,發作頻繁,自覺頭內轟轟作響,耳鳴,心煩少寐,寐則多夢,腰膝酸軟,畏寒背沉,口干若,晨起為重,舌質暗紅,苔白厚,脈弦細。辨證為厥陰上熱下寒、寒熱錯雜之證。處以烏梅18g,細辛6g,干姜9g,黃連12g,當歸12g,附子(先)12g,川椒9g,桂枝12g,黃芪30g,黃柏6g,僵蠶9g,雙鉤(后下)30g。服藥2劑,眩暈諸癥大減,后以上方為丸久服,隨訪1年未見復發。

本例患者以《傷寒論》中烏梅丸取之,切中病機。其虛寒為本,故有附子、桂枝以溫下元；川椒、干姜溫脾胃,又以黃芪、當歸以理氣血；其上熱為標,而有黃連清上焦火,又佐以黃柏清相火、防溫藥太過而助熱；烏梅味酸,細辛味辛,同入于肝,一斂一散,散斂相合,則散而不傷正,斂而不留邪。此方實為厥陰上熱下寒之專方,兼治肝脾,和調氣血,稍加雙鉤、僵蠶,搜風平肝,實得辨證之要旨,故效如桴鼓。

作者：曾澤生羅斌單位：重慶市合川區中西醫結合醫院 重慶市合川區三廟中心衛生院