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摘要：目的探討子宮下段“一”字壓迫縫合術治療前置胎盤下段出血的臨床療效。方法選取2012年10月至2017年1月在天水市第四人民醫院住院治療的前置胎盤剖宮產術中出血患者117例，均采用縮宮素、欣母沛及大紗墊局部壓迫止血，其中19例止血成功。對未成功止血的98例患者采取手術縫合法止血，按縫合方法的不同分為“一”字縫合組（n=55）和“8”字縫合組（n=43），回顧性分析兩組患者的病例資料，比較止血效果、縮宮素使用量、手術時間等。結果“一”字縫合組和“8”字縫合組均能有效止血（有效率為100%vs93%，P＞0.05），但“一”字縫合組手術時間明顯縮短［（68.8±14.6）分鐘vs（112.6±40.9）分鐘］，術中出血量更少［（398.2±173.2）mlvs（781.0±325.5）ml］，差異均有顯著性（P＜0.05）。兩組縮宮素使用量［（38.6±3.5）Uvs（40.0±6.9）U］和術后出血量［（72.9±2.0）mlvs（74.1±1.9）ml］，差異無顯著性（P＞0.05）。兩組均無需二次手術，子宮復舊良好。結論子宮下段“一”字壓迫縫合術操作簡單，易于掌握，止血效果好，可供臨床借鑒參考。

關鍵詞：前置胎盤；剖宮產出血；“一”字壓迫縫合術；“8”字縫合術；止血效果

剖宮產術中出血原因多以子宮收縮乏力和胎盤因素為主，前置胎盤作為一種常見的胎盤因素，是妊娠晚期的嚴重并發癥之一，嚴重威脅母嬰的生命健康。目前國內外報道前置胎盤發病率各有不同，國外為0.3%～0.9%[1]，國內為0.5%～1.3%[2]。隨著我國二孩政策的開放，剖宮產率上升，各種輔助生殖方式增加，前置胎盤的發病率有增加的趨勢，因其出血迅速、病情進展快、止血困難，常常對產婦造成極大傷害。因此，尋找一種簡單、快捷、有效的止血方式尤為重要。本研究回顧性分析2012年10月至2017年1月本院采用“一”字縫合方法和“8”字縫合方法止血的前置胎盤剖宮產術中出血患者的臨床資料，發現子宮下段“一”字壓迫縫合術具有易于操作、效果顯著的優點，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本院2012年10月至2017年1月收治前置胎盤剖宮產術中出血患者共計117例，均采用縮宮素、欣母沛及大紗墊局部壓迫止血，其中19例止血成功。對未成功止血的98例患者采取手術縫合法止血，按縫合方法的不同分為“一”字縫合組（n=55）和“8”字縫合組（n=43）。其中“一”字縫合組患者年齡20～36歲，平均（28±8）歲，孕周38+1～39+6周，平均39±6周，孕次1次者2例、2次者53例，完全性前置胎盤1例，部分性前置胎盤3例，邊緣性前置胎盤51例；“8”字縫合組年齡22～34歲，平均（28±6）周歲，孕周38+2～39+5周，平均39±5周，孕次1次者4例、2次者39例，完全性前置胎盤1例，部分性前置胎盤2例，邊緣性前置胎盤40例。兩組患者的一般資料經比較差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2診斷標準

未成功止血為子宮下段胎盤剝離面出現活動性出血，經常規止血（包括按摩子宮、局部壓迫、使用縮宮素、溫鹽水濕敷子宮等方法）后無效。前置胎盤的診斷以終止妊娠前最后一次超聲檢查結果為準[3]。

1.3手術方法

胎盤娩出后，子宮下段胎盤剝離面出血，經使用縮宮素、欣母沛及大紗墊局部壓迫止血無效者，采取手術縫合法止血。“一”字縫合組：采用子宮下段“一”字壓迫縫合術（圖1）。在距離胎盤剝離面局部出血點旁開2～5mm處（a點），縫線自子宮外漿膜層進針，穿透后壁（或前壁）全層（依次為漿膜層、肌層、蛻膜層）進入宮腔，縫線橫跨創面，在對側出血點外2～5mm處（b點）經全層（依次為蛻膜層、肌層、漿膜層）出針，進出針間距2.5～3.0cm，助手將子宮托起暴露子宮后壁（或前壁）下段打結。根據胎盤剝離面出血面積大小平行“一”字縫合1～4針不等。觀察無活動性出血后，迅速縫合子宮切口。將子宮圖1子宮下段“一”字壓迫縫合術手術方法示意圖A.子宮腔下段出血面縫合過程，a點為進針點，b點為出針點；B.子宮后壁縫合后外形示意圖；C.“一”字縫合術中實際操作“8”字縫合組：在子宮腔內胎盤剝離面出血處采用“8”字縫合法，從出血區右上方進針，至左上方出針，再經右下方進針，至左下方出針，完成后打結[4]。兩種方法術畢均常規做陰道檢查，若有積血塊則徒手清除。判斷陰道有無活動性出血，陰道排出少許暗紅色血液、無活動性出血時，常規肛入米索前列醇片0.6mg。術后15分鐘按摩子宮1次，連續4次；再隔30分鐘按摩子宮1次，連續4次；再間隔1小時按摩子宮1次，連續4次。

1.4術中及產后出血量測量方法

術中出血量采用容積法及稱重法計算。手術后所有的敷料（紗布、紗墊）重量減去術前所有的敷料（紗布、紗墊）重量=失血量（0.95g計為1ml），并加上吸引瓶內的血量及術畢清理出的陰道流血量。術后采用稱重法計算出血量。

1.5療效評定標準

①有效：子宮逐漸收縮，生命體征平穩，尿量正常，陰道出血的速度＜50ml/h；②無效：繼續出血，陰道出血的速度＞50ml/h，子宮不收縮，生命體征惡化，尿量＜30ml/h，或無尿，改用其他方法或采用子宮切除術。1.6統計學處理采用SPSS19.0軟件進行統計分析。計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有顯著性。

2結果

兩組縫合方式均能有效止血（有效率為100%vs93%，P＞0.05），但與“8”字縫合組比較，“一”字縫合組手術時間明顯縮短，術中出血量明顯減少，差異有顯著性（P＜0.05），而術中縮宮素的使用量及術后出血量兩組比較差異無顯著性（P＞0.05）。兩組均無需二次手術，子宮復舊良好。見表1。

3討論

剖宮產術中子宮出血的主要原因為子宮收縮乏力和胎盤因素（以前置胎盤、胎盤植入或粘連、胎盤早剝為主），多次妊娠、人工流產、孕中晚期引產是引起前置胎盤及胎盤植入或粘連的主要因素[6]。前置胎盤為妊娠晚期的嚴重并發癥之一，易發生產后出血，出血量多且難以控制，若無法有效止血會危及產婦生命，需立即采取多種措施進行止血，因此有效的止血方式在前置胎盤剖宮產術中至關重要[7]。以往對于前置胎盤引起的剖宮產術中出血多采用子宮按摩、縮宮素和宮腔紗布填塞等保守措施，對保守方法無效者多采用子宮腔內“8”字縫合法[8]。但此方法因縫合部位多、耗時長，不能有效快速止血。并且采用該方法時，若用力過大，容易將子宮下段脆弱的組織撕裂，引起更嚴重的出血[9-12]。本研究采取的子宮下段“一”字壓迫縫合法，縫線自漿膜層穿透肌層進入蛻膜層，跨越胎盤剝離面廣泛出血處，不造成組織撕脫，不加重出血，再從蛻膜層穿透全層自漿膜層出針打結，利用縫線的捆扎外力迫使子宮收縮，擠壓子宮平滑肌迫使小螺旋動脈關閉，減少血流灌注，加壓后血流緩慢，易于凝集血栓止血，同時因子宮肌層缺血，刺激子宮收縮，可進一步壓迫血竇，使血竇關閉止血。本研究中該方法在縮短手術時間、減少術中出血量方面較傳統“8”字縫合術有明顯優勢（P＜0.05）。前置胎盤中以邊緣性為主要類型，部分性次之，完全性最少。子宮下段水平環狀壓迫縫合術可對完全性前置胎盤起到全面止血作用，但用于邊緣性和部分性前置胎盤會出現縫線多、針孔多、手術用時長的情況，并且針孔易導致出血量增多[10,11]。相較而言，“一”字壓迫縫合術對邊緣性前置胎盤引起的產后出血具有明顯療效。綜上所述，子宮下段“一”字壓迫縫合術作為一種操作簡單、易于掌握的術式，適用于邊緣性前置胎盤快速止血，對于前置胎盤引起的產后出血具有明顯效果，較宮腔內“8”字縫合術可明顯縮短手術時間、顯著減少出血量，可供臨床借鑒參考。

參考文獻：

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作者：王巧花 陳玉梅 雷曉風 單位：甘肅省天水市第四人民醫院