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1藥物不良反應處置

患者使用雷公藤多苷片20mgtid治療1月余后，出現了閉經現象，且停藥后3月余一直未恢復，已閉經約5個月。該表現屬于藥物說明書中已有的不良反應的描述，藥師判斷與雷公藤多苷的相關性為很可能。當天測性激素結果顯示雌激素偏高，孕激素略低，藥師與臨床醫生共同探討決定給予建立人工周期的方案為:補充地屈孕酮10mgbid，服藥10d后停藥?；颊呤褂帽交撬岚甭鹊仄?mgqd，纈沙坦80mgqd聯合控制血壓。當天測定血壓為130/80mmHg，已經達標。藥師查閱藥物信息，苯磺酸氨氯地平說明書中不良反應的描述包括會導致周圍神經病變。考慮手麻癥狀與該藥相關，經與醫生進行溝通，建議患者停用氨氯地平，密切關注血壓變化。

2用藥管理

2．1人工周期建立根據《閉經診斷與治療指南》，成人具有一定水平的內源性雌激素的閉經患者，應定期采用孕激素治療，如地屈孕酮10～20mg•d－1，服用10d，使子宮內膜脫落。本例患者服用地屈孕酮方法是口服10mgbid。囑其請按此醫囑用藥，不能自行延長或縮短服藥周期。主要可能出現的不良反應有嘔吐、腹痛、頭痛、乳房疼痛，情緒改變等。在治療初期，可能偶爾出現突破性出血和點滴樣出血，若停藥后繼續存在，應及時就診。

2．2血壓管理根據《中國高血壓防治指南》2010版推薦ARB類降壓藥用于治療蛋白尿;伴有腎臟疾病一般將血壓降至130/80mmHg以下。服用纈沙坦主要通過降低血管收縮使阻力下降，減少醛固酮分泌，發揮降血壓作用。同時該藥還有降低尿蛋白，保護腎臟的功能?；颊哂?月19日查尿常規，尿蛋白(+++)，6月27日查24h尿蛋白定量0．53g，肌酐79μmol•L－1，可以使用該藥物。服藥2個月內監測血鉀和血肌酐水平，超出正常范圍應及時隨診。

3建檔隨訪

藥師通過為患者建立的檔案，在患者就診6d后電話隨訪，更新藥物使用情況和不良反應轉歸?；颊咴V停用氨氯地平后手麻的癥狀已消失，單用纈沙坦治療血壓保持較平穩。關于地屈孕酮的使用情況，因在當地醫院聽從閉經有利于身體復原的中醫理論，患者訴d5自行停止建立人工周期，已停藥1d。藥師告知患者的孕激素偏低，雌激素偏高，需要補充孕激素拮抗雌激素作用，避免子宮內膜增厚病變?；颊弑硎緦⒗^續按醫囑服藥。1個月后再次電話隨訪，患者訴服用藥物10d停藥，4d后月經來潮，持續5d，無其他不適反應。2個月后又一次電話隨訪，患者訴停藥后月經自然來潮2次，周期分別是30d和28d;血壓控制在130/80mmHg以下。隨訪期間治療效果理想，無其他不適反應。

4臨床結果優化

本例患者通過藥師提供的服務，及時發現和處置了藥物不良反應，通過個體化指導和隨訪，提高患者用藥的正確性和依從性，優化了臨床治療的有效性和安全性。整個過程中同時體現了醫務工作者對患者的人文關懷。

5討論

在世界范圍內，藥師已經廣泛參與到慢病管理的藥學服務中，主要集中在心血管疾病、糖尿病、腫瘤、腎病、哮喘等慢病病種。藥師在治療團隊中提供用藥指導、藥物咨詢、治療評估等服務。部分發達國家已經在信息建設和醫療保險方面搭建了很完善的慢病管理平臺。美國在1998年提出的慢病照護模式(chroniccaremodel，CCM)是在患者、醫務工作者和醫療政策共同干預基礎上進行的慢病管理模式。包括政策支持，信息系統的數據管理，團隊成員任務和隨訪計劃制定，共同決策，患者自我管理等，也是澳大利亞等國家慢病管理的主要形式。此外還有同伴支持管理模式，以患者組成的團隊或俱樂部為主體，醫務人員參與，以提高患者自我管理能力為目標。英國等歐洲國家對慢病管理的系統主要組成要素包括:社區、衛生保健系統、自我管理支持、工作流程設計、政策支持、醫療信息系統等。研究發現，在這些模式中通過基于藥師的疾病管理服務(pharmacist-baseddisease-statemanagement)，顯著提高了患者及高危人員對疾病的認知和治療依從性，藥師參與慢病管理對于治療指標改善和患者生活質量均有統計學意義的優化。

我國政府也非常重視慢病防治工作，在《中國癌癥預防與控制規劃綱要(2004－2010)》和《中國慢性病防治規劃(2006－2015)》中，對慢病防治有了綱領性的要求，為慢病防治工作創造了良好的政策及支持環境。目前我國慢病管理主要為慢病信息監測系統模式、慢病自我管理模式、慢病健康管理模式等。我國1982年建立了慢病信息監測系統模式，通過“綜合疾病監測系統”提供了詳細的慢病死因資料，反映慢病的死亡趨勢。社區慢病健康管理模式指定義社區人群范圍，收集社區健康信息，確定優先解決問題，探索慢病社區工作模式。1997年衛生部在全國17個地區建立了“社區慢病綜合防治示范點”，探索當地慢病防治策略，此舉促進了慢病防治理論和實踐的發展，目前示范點已由原來的17個省擴大到23個省。慢病自我管理模式是以健康教育為主，患者承擔一定自我保健職責的模式。目前這些管理模式多集中在社區，參與人員以護士為主，主要工作形式為收集數據、建立檔案和健康教育。存在的問題包括慢病防治相關政策法規不健全、經費投入不足，尤其缺乏專業化高素質的技術隊伍和學科帶頭人等。

與國內普遍在社區進行的慢病管理模式不同，我院舉辦的國內首家更年期綜合門診，由一支專業的團隊在三甲綜合醫院開展慢病管理，每周定期接受更年期女性患者就診。形式上既有將患者集中進行團隊式的同伴支持管理，同時對患者有類似美國慢病照護模式的管理，即醫生、護士、藥師、營養師組成的團隊，每名醫務人員有明確分工和隨訪計劃。藥師對患者的服務包括藥物咨詢，特殊藥物的用藥指導;系統介紹藥物治療目標、正確合理使用，提高患者自我管理能力;及時收集、上報藥物不良反應，協助臨床處理不良反應，對藥物安全信息進行預警;對重點患者進行隨訪，確保治療的安全性和有效性。截止目前，已有將近300例患者在本院更年期綜合管理一日門診接受了藥師的藥學服務。該套工作機制和模式逐步成熟之后，擬對基層醫院藥師進行培訓，將慢病管理藥學服務模式和目標下移到社區，對于國民健康和醫療資源配置有更重大的意義。

藥師參與“以患者為中心”的團隊式慢病管理藥學服務模式，符合國家整體宏觀規劃，能體現和提升藥師價值。在現有政策支持下，如果能逐漸形成各專業慢病管理藥學服務的指南，有基于證據的明確指引，才能更高效和規范。醫院應鼓勵和創建多學科合作的契機和平臺，藥師與臨床科室建立良好合作關系，是開展這項工作的重要條件。信息建設也是慢病管理重要的工具，對患者和高危人群檔案管理實現各級醫療機構共享，更利于開展全程藥學服務，更易于評估患者治療指標改善。

作者：路敏崔一民白文佩單位：北京大學第一醫院 藥劑科 婦產科