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【摘要】目的總結超選擇性腎動脈栓塞（SRAE）治療經皮腎鏡取石術（PCNL）后腎出血的療效。方法行PCNL患者共1780例。其中24例術后出現腎出血，實施SRAE治療，分析其治療效果和安全性。結果24例中，急性大出血2例，遲發性大出血6例，緩慢出血16例。1例SRAE術后仍出血伴休克征象，經抗休克治療同時行患腎切除術而好轉。23例SRAE術后出血停止。7例SRAE術后患腎疼痛，15例出現低熱，予對癥治療后好轉。24例患者未出現嚴重并發癥。術后隨訪1～12個月，無腎出血再發，無患腎萎縮病例發生。結論SRAE治療PCNL術后腎出血安全、有效。

【關鍵詞】腎動脈栓塞；經皮腎鏡取石術；腎出血

經皮腎鏡取石術（PCNL）是治療上尿路結石的首選方法之一，具有微創、有效等特點，但急性或遲發性腎出血仍是PCNL術后的嚴重并發癥［1］，特別是經保守治療無效的腎出血更為棘手，甚至危及患者生命。隨著介入放射設備及技術的發展和提高，特別是超選擇性腎動脈栓塞（SRAE）的應用，為治療PCNL術后嚴重腎出血提供了一條新途徑。該方法效果確切且安全、有效，且能最大限度地保留未損傷的腎組織功能，已成為治療PCNL術后腎出血的首選方法［2－3］。本研究回顧性分析1780例PCNL，24例術后腎出血經保守治療無效行SRAE治療，探討SRAE的療效和安全性。

資料與方法

一、一般資料

選取2010—2017年在常州市第一人民醫院實施的1780例PCNL，其中24例腎出血嚴重，男23例，女1例，年齡29～75歲；左腎11例，右腎13例；復雜性腎結石11例，腎結石合并患側輸尿管結石10例，輸尿管結石3例；無腎積水8例，輕度腎積水13例，重度腎積水3例；合并高血壓8例，合并糖尿病3例。所有患者術前泌尿系感染得到良好控制，血小板和凝血功能無異常。急性大出血2例（術后24h內），遲發性大出血6例，緩慢出血16例。患者PCNL術中均采用F24標準通道，急性大出血或遲發性大出血者主要表現為術后大量的肉眼血尿或伴膀胱血凝塊形成，血壓不穩定，心率增快。緩慢出血者表現為術后持續1周以上反復血尿，保守治療無效，血流動力學雖穩定，但血紅蛋白緩慢進行性下降。本組24例患者經腎動脈介入造影檢查均明確診斷為腎動脈損傷出血、假性動脈瘤和／或動靜脈瘺形成。

二、方法

采用Seldinger法，局部麻醉下行右側股動脈穿刺置5FCobra導管，必要時用微導管。行選擇性或超選擇性腎動脈造影，明確病變血管部位、形態、分支后，進一步行超選擇插管至葉間動脈，再次造影明確病變部位后，用微彈簧鋼圈和明膠海綿將病變部位栓塞。然后將導管退至腎動脈，再次行腎動脈造影，觀察造影劑是否外溢及有無損傷其他血管分支。如沒有造影劑外溢，則將導管及導管鞘依次拔出，加壓包扎穿刺點，右下肢制動24h后松開包扎，解除制動。術后監測患者生命體征，行24h心電監測，術后常規行抗炎、補液、止血等處理，觀察血壓變化、腰腹部體征、尿液的顏色及尿量，定期復查腎功能、血常規等。

三、統計學處理

采用SPSS17．0軟件進行統計學分析。計量數據用均數±標準差（珚x±s）表示，行t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

結果

一、PCNL術后出血行SRAE的時機

急性大出血2例，發生在PCNL術后24h內，血紅蛋白較PCNL術前下降68～85（76．5±8．5）g／L。遲發性大出血6例，行SRAE的時間在術后5～10（7．3±0．5）d，血紅蛋白較PCNL術前下降30～65（45．0±6．6）g／L。緩慢出血16例，行SRAE的時間在術后7～20（14．0±2．9）d，血紅蛋白較PCNL術前下降27～45（34．2±3．8）g／L。急性大出血及遲發性大出血患者均有輸血治療，輸血量為（550±50）ml。緩慢出血患者輸血8例，輸血量為（270±30）ml。

二、腎動脈造影的結果

腎動脈損傷出血9例，單純性假性動脈瘤形成11例，腎動靜脈瘺合并假性動脈瘤形成4例。

三、SRAE的治療結果

1例SRAE術后仍出血伴休克征象，血流動力學不穩定，經抗休克治療同時行患腎切除術而好轉。SRAE術后2～4d，23例尿液趨于清亮，血尿好轉，出血停止，血紅蛋白平穩上升。7例SRAE術后患腎疼痛，予對癥治療好轉。15例SRAE術后出現低熱，予抗炎對癥治療體溫均趨于正常。24例患者未出現肺栓塞、急性腎功能不全等嚴重并發癥。四、SRAE術后隨訪術后隨訪1～12個月，24例無腎出血再發。24例PCNL術前血肌酐（86．4±11．8）μmol／L，SRAE術后血肌酐（89．5±12．7）μmol／L，差異無統計學意義（P＞0．05）。24例PCNL術前血壓（137．2±11．4）mmHg，SRAE術后血壓（133．0±12．1）mmHg，差異無統計學意義（P＞0．05）。24例PCNL術前B超測患腎大小（12．1±0．2）cm×（4．9±0．3）cm，SRAE術后患腎大小（11．8±0．2）cm×（4．7±0．2）cm，差異無統計學意義（P＞0．05），無患腎萎縮病例發生。

討論

PCNL已成為上尿路結石的重要治療方法之一，由于需經腎實質建立經皮腎通道的特有操作方式，術后腎出血仍難以避免，大多數出血經保守治療可以治愈。本科室8年來行1780例PCNL，其中24例腎出血嚴重，23例經SRAE治療后好轉，與Jinga等［4］結果相似。PCNL術后腎出血的主要原因考慮有以下幾點：（1）穿刺或建立通道時損傷腎血管；（2）碎石取石過程中腎實質撕裂、腎盞頸部撕裂、腎盞黏膜損傷；（3）結石負荷大，手術時間長，患者合并高血壓、糖尿病、動脈硬化等誘發出血的基礎疾病；（4）術后過早活動、拔除造瘺管等。絕大多數出血患者通過絕對臥床休息、夾閉腎造瘺管、抗感染、抗休克、止血、輸血等保守治療而好轉。但我們觀察到少數急性、遲發性大出血或緩慢出血者對以上治療無效，24例此類患者行腎動脈造影檢查，發現出血原因為腎動脈損傷、假性動脈瘤和／或動靜脈瘺形成。既往研究顯示，上述出血原因從影像學角度分析，不可能經保守治療止血［5］。超選擇性腎動脈造影能發現腎血管損傷的部位、性質，可以在最大限度保留正常腎臟組織的前提下徹底止血。本組24例行SRAE治療，止血一次成功率達95．8％（23／24），1例SRAE術后腎出血不緩解，考慮合并靜脈出血可能，果斷行開放腎切除而好轉。SRAE對腎出血的定性、定位診斷準確率優于其他方法，是治療腎出血的金標準［3］。但畢竟是有創，而且會增加患者的經濟負擔，選擇SRAE的時機也是近年來學者們研究的關注點之一。熊六林等［6］認為將PCNL術后嚴重腎出血大致歸納為以下3種類型：急促型、間歇型和緩慢持續型。對于急促型，盡可能早期行SRAE；對于間歇型，若出現2次活動性出血，也應毫不猶豫行SRAE；而對于緩慢持續型出血，若出現血紅蛋白的緩慢下降，則宜行SRAE。石華等［7］將PCNL術后出血大致分為3種情況：急性、遲發性、緩慢持續性，各型栓塞時機基本與熊六林等［6］相同。本組2例急性大出血的造影顯示原因主要是腎動脈的損傷出血，此類出血兇險，而遲發性大出血多在術后1周，既往研究此類出血的原因主要為假性動脈瘤及動靜脈瘺破裂出血為主［8－9］，這兩類出血立即行SRAE可以阻塞出血口，是糾正休克狀態、減少輸血量的有效方法。但緩慢出血的血紅蛋白緩慢下降，間歇性血尿減輕，血壓始終平穩，SRAE的治療時機難以把握。本組有7例緩慢出血患者保守治療2周以上，經歷了保守治療－出血－再保守治療－再出血的反復過程，伴隨的是住院時間延長、患者焦慮、治療費用明顯增加，甚至造成醫療糾紛。近4年來，緩慢出血患者保守治療1周以上無效，我們及時行SRAE，可以達到立竿見影的止血效果，反而減少了住院時間和治療的總體費用。腎動脈主干分出腎段動脈分別供應獨立的區域，且各段動脈間無交通支和吻合支，這是SRAE的解剖學基礎。本組選用明膠海綿和微彈簧鋼圈作為栓塞材料，明膠海綿為中期栓塞劑，有再通的風險，微彈簧鋼圈為永久性栓塞材料。明膠海綿初期栓塞靶血管，減慢血流速度，再放置微彈簧鋼圈，可以防止血流過快引起彈簧鋼圈漂移從而導致異位栓塞［10］。術中及時應用導絲或微導管選擇至出血動脈并行栓塞止血治療，防止栓塞范圍過大引起腎組織缺血壞死、腎單位丟失。本組部分患者在SRAE術后出現發熱、腰痛等，對癥處理后均緩解，無一例出現肺栓塞等嚴重并發癥，長期隨訪無腎出血再發，也無患腎萎縮，血肌酐水平與術前相比無統計學差異，這些均提示SRAE安全、有效。PCNL已逐漸替代傳統開放手術，在處理上尿路復雜性結石方面有顯著的優勢。安全、有效地治療PCNL術后嚴重的腎出血，對泌尿外科醫師始終是一個挑戰。SRAE止血效果確切，能最大限度地保留腎單位，避免腎臟切除的風險，可作為PCNL術后腎出血有效、安全的治療方法。

參考文獻

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［5］王海巖，張慶，溫曉飛，等．經皮腎鏡取石術后出血與腎動脈造影征象的相關性分析及介入治療［J］．中國臨床醫學影像雜志，2013，24（3）：207－209．

［6］熊六林，黃曉波，葉雄俊，等．經皮腎鏡術后腎臟嚴重出血特點及選擇性介入栓塞的時機選擇（附13例報告）［J］．北京大學學報（醫學版），2010，42（4）：465－468．

［7］石華，徐述雄，朱建國，等．超選擇性腎動脈栓塞在經皮腎鏡取石術后出血的應用時機研究［J］．重慶醫學，2013，42（29）：3479－3480，3483．

［9］鐘百書，張勝，彭志毅，等．超選擇性腎動脈栓塞治療經皮腎鏡取石術后嚴重出血［J］．中華泌尿外科雜志，2012，33（1）41－43．

［10］羅江平，鄧元明，向紅，等．經皮腎鏡取石術后遲發性腎出血的介入治療［J］．西部醫學，2014，26（11）：1496－1498．

作者：田子農 宋廣來 徐仁芳 王建平 陳一鳴 弓鵬峰 王坤 陸皓 何小舟 單位：常州市第一人民醫院泌尿外科