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《解剖學研究》2017年第2期

摘要：目的研究探討解剖性經皮腎通道技術的臨床應用價值。方法隨機抽取泌尿系統結石患者200例作為研究對象，將其隨機分為實驗組與對照組，各100例，實驗組患者采用完全無管化經皮腎鏡取石術，對照組患者采用傳統經皮腎鏡取石術，分別對兩組患者的手術時間、術后24h疼痛評分、出血情況、住院時間、術后輸血率、并發癥發生率、清石率等指標進行比較。結果觀察兩組患者的相關指標，可見其平均手術時間、術后輸血率、并發癥發生率、清石率[實驗組分別為：(107.4±21.4)min、2.0%、4.0%、95.0%；對照組分別為：(111.5±23.6)min、3.0%、7.0%、95.0%]等指標比較差異無統計學意義，而在術后24h疼痛評分、Hb下降程度和住院時間的比較上實驗組[分別為：(5.22±1.01)、(1.21±0.32)g/dL、(5.52±1.23)d]顯著優于對照組[分別為：(6.74±1.52)、(1.78±0.43)g/dL、(7.61±1.55)d]的情況，比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論在無管化經皮腎手術治療泌尿系結石的過程中引入解剖性經皮腎通道技術，能夠在獲得良好治療效果的同時，降低對患者的損傷程度，提高治療效果，安全可靠，值得在臨床上推廣使用。

關鍵詞：無管化經皮腎手術；解剖性經皮腎通道技術；應用

調查數據顯示，我國泌尿系統結石的發病率在1%～5%之間，呈現較高水平，且發病率有逐年增高的趨勢，約四分之一的患者需住院接受治療[1]。臨床治療泌尿系結石的方法包括傳統開放手術取石、體外震波碎石、經皮腎鏡輸尿管鏡碎石術等多種，而經皮腎鏡取石術作為一種微創手術大大提高了手術的安全性。而無管化經皮腎手術則是為了降低留置腎造瘺管給患者帶來的疼痛，以縮短住院時間的一種嘗試。本文隨機抽取泌尿系統結石患者200例作為研究對象，探討解剖性經皮腎通道技術在無管化經皮腎手術中的臨床應用價值。現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

隨機抽取江西省萍鄉市人民醫院2014年1月～2015年12月收治的泌尿系統結石患者200例作為研究對象，所有患者均符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[2]中制定的相關診斷標準，同時經靜脈尿路造影(IVU)和B超尿路平片(KUB)、泌尿系彩超、計算機體層攝影并三維成像等手段檢查并確診。患者經常規血壓生化檢查未見總腎功能異常的情況。將其隨機分為實驗組與對照組，各100例。實驗組男59例，女41例，年齡23～56歲，平均（36.1±3.4）歲。其中，腎結石和輸尿管結石的患者分別有58例和42例。結石直徑15～29mm，平均（21.9±2.1）mm。對照組男61例，女39例，年齡25～56歲，平均（37.2±3.3）歲。其中，腎結石和輸尿管結石的患者分別有57例和43例。結石直徑16～29mm，平均（21.2±2.0）mm。兩組患者在性別、年齡、結石類型、結石直徑等方面的比較差異均無統計學意義，具有可比性。

1.2納入標準與排除標準

納入標準：結石直徑≤3cm，根據術前接茬結果預測手術時間較短、術后不會發生嚴重并發癥。排除標準：合并慢性腎功能衰竭或者凝血功能障礙的患者，重度腎積水無正常腎錐體腎乳頭結構患者，妊娠期或者哺乳期的女性。

1.3方法

實驗組患者采用完全無管化經皮腎鏡取石術，患者取仰臥位，根據其身體條件選擇全麻或者持續硬膜外麻醉，在加拿大SonixOP彩色多普勒超聲診斷儀的輔助探查下，判斷結石的位置、數量、大小及形態，選擇合適的穿刺方案。沿腎錐體長軸順行經由腎盞穹窿部依次進入患者的腎盂、腎盞，以穿刺點與目標腎盞之間的距離最近為原則，選擇能減少出血量的穿刺路徑，腎穿刺針的型號為18G，穿刺目標位置相對淺、近的情況下，通過超聲指導選擇合適進針角度徒手穿入目標腎盞；而穿刺位置較深遠時，可使用穿刺架輔助引導穿刺。當拔出針芯后可見尿液流出或能抽出尿液視為穿刺成功，通過主通道進行碎石（碎石機采用美芝ES-WL），經腎鏡檢查確定大部分碎石清除后，再行輔助通道碎石。對照組患者采用傳統經皮腎鏡取石術，超聲引導下建立經皮腎通道，采用氣壓彈道碎石，術后常規留置F14腎造瘺管。

1.4觀察指標

分別對兩組患者的手術時間、術后24h疼痛評分、出血情況（術后Hb下降程度）、住院時間、術后輸血率、并發癥發生率（發熱、腎周血腫或者腎周積液等）、清石率等指標進行比較。1.5統計學方法本次實驗數據采用SPSS12.0軟件進行統計學分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用c2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

觀察兩組患者的相關指標，可見其平均手術時間、術后輸血率、并發癥發生率、清石率等指標的比較差異無統計學意義，而在術后24h疼痛評分、Hb下降程度和住院時間的比較上則有實驗組顯著優于對照組的情況，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3討論

本文比較了傳統經皮腎鏡取石術和完全無管化經皮腎鏡取石術的手術效果，發現二者在手術時間、術后輸血率、并發癥發生率、清石率等指標的比較上并無顯著差異，提示完全無管化經皮腎鏡取石術可以獲得良好的治療效果，且不會使術后并發癥增加。同時，使用完全無管化經皮腎鏡取石術的實驗組患者術后24h疼痛評分更低，且住院時間大大縮短，則提示其有利于患者的恢復和生活質量的改善，效果更佳。由于腎臟是一個高度血管化的器官，在治療過程中容易發生血管損傷，經皮腎鏡術中術后引發大出血的因素多種多樣[3]，而腎解剖上在皮髓質分界線的外周，血管腔明顯減少，腎錐體旁的腎柱有較粗大葉間動脈，同時穿刺技術與集合系統穿孔、通道迷失、甚至腎貫穿傷等并發癥密切相關[4]。在腎臟解剖結構上，每一小盞，通過乳頭管與腎錐體末端（乳頭部）相連，腎盞、腎盂、輸尿管是一連續統一體，因此，一個理想的穿刺通道就是經過皮膚、腎錐體、到腎乳頭尖和目標小盞形成一條直線，再順腎小盞長軸達腎盂。這是任何經皮腎穿刺過程的基礎。超聲下腎錐體是可以分辨顯露的，超聲穿刺線引導下經皮腎錐體長軸穿刺成為可能。

對于無積水或輕度腎積水，超聲下常規以積水盞為目標穿刺不僅難度大，而且容易出現腎臟血管損傷導致出血及通道建立失敗等并發癥，而此類情況超聲下腎錐體容易分辨顯露，可在超聲下更加精確定位腎錐體長軸，并在超聲引導線指引下通過腎錐體長軸穿刺建立到達腎盞通道，避開葉間動脈減少出血，直接指向腎盞長軸，即使腎小盞無明顯積水，仍可順腎錐體長軸進入腎盞長軸，并可減少對側腎盞粘膜對穿穿孔及誤入腎竇可能，更有利于導絲順小盞進入大盞及腎盂輸尿管內，同時減少了術中取石鏡體擺動幅度而減少出血機會[5-7]。在超聲監測下完成經過腎盞穹窿部長軸的通道，達到符合解剖學原理的最佳通道，即解剖性經皮腎通道最大化的減少通道的出血，我們在實際觀察中注意到要達到解剖性經皮腎通道的理想鏡下表現可見如下表現：（1）出血少的腎實質結構；（2）破開的腎乳頭；（3）環形的腎盞頸部；（4）進入腎臟的通道內無脂肪組織。無管化經皮腎手術具有恢復快、疼痛輕等優勢[8]，合理選擇設計穿刺路線嫩有效提高手術成功率，在無管化經皮腎手術實施時，通過解剖性經皮腎通道技術的應用，患者術后的Hb降低程度減小，效果顯著由于傳統經皮腎鏡取石術。

綜上所述，在無管化經皮腎手術治療泌尿系結石的過程中引入解剖性經皮腎通道技術，能夠在獲得良好治療效果的同時，降低對患者的損傷程度，提高治療效果，安全可靠，值得在臨床上推廣使用。

參考文獻

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[2]那彥群，葉章群，孫光，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛生出版社，2011：209-241．

[3]譚文.經皮腎鏡鈥激光碎石取石術后大出血的臨床分析及防治對策[J]．當代醫學，2015，21（7）：52-53.

[4]李萍，周冬根，施麗華，等.超聲下不同路徑腎通道對腎動脈損傷的實驗研究[J]．江西醫藥雜志，2015；50（6）：545-547.

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[6]余蔚文，何翔，章越龍，等.無管化標準通道經皮腎鏡取石術治療上尿路結石67例[J].中華腔鏡外科雜志,2013,6(4):250-251.

[7]鄒慶華．無管化經皮腎鏡取石術的療效安全性臨床研究[J］．中國醫藥導刊，2014，16（10）：1309-1011．

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[9]李萍，施麗華，周錦波，等.超聲引導經皮腎錐體穿刺建立通道腎鏡治療鹿角形腎結石[J].當代醫學，2015，21（8）：31-32.

作者：李萍；劉春發；袁玉蘭，周冬根；周錦波；胡海兵；羅超 單位：江西省萍鄉市人民醫院泌尿外科