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【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)；胸腰椎骨折；并發(fā)癥

經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)（percutaneouspediclescrewfixation，PPSF）近年來已廣泛應(yīng)用于胸腰椎骨折的治療［1－2］。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，PPSF術(shù)中無需廣泛剝離、牽拉椎旁肌，創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后恢復(fù)較快，術(shù)后并發(fā)癥少［3］，且能獲得開放手術(shù)相近的臨床效果［4］。隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步與創(chuàng)新，醫(yī)療器械的改進(jìn)和換代，PPSF從最初的用于治療無神經(jīng)癥狀穩(wěn)定性骨折［5］，到聯(lián)合小切口治療伴神經(jīng)癥狀的骨折［6］，再到聯(lián)合內(nèi)窺鏡治療有神經(jīng)癥狀的爆裂性骨折［7］，PPSF的運(yùn)用范圍不斷擴(kuò)展，手術(shù)適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大。但隨著手術(shù)適應(yīng)癥的擴(kuò)大和病例的積累，PPSF治療胸腰椎骨折出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的報道并不少見，諸如復(fù)位不佳、斷釘斷棒、椎體高度丟失等。但既往文獻(xiàn)對此卻缺乏系統(tǒng)的總結(jié)。本文就PPSF治療胸腰椎骨折常見的并發(fā)癥進(jìn)行綜述。

1PPSF治療胸腰椎骨折并發(fā)癥的定義

目前學(xué)術(shù)界對脊柱外科圍手術(shù)期并發(fā)癥的定義尚未統(tǒng)一［8］。朱曉龍等［9］的報道，將手術(shù)并發(fā)癥定義為術(shù)中及術(shù)后發(fā)生的與手術(shù)直接相關(guān)的不良事件。PPSF作為目前治療胸腰椎骨折的微創(chuàng)手術(shù)方式，只需在脊后皮膚上做幾個1．5cm左右的切口，經(jīng)皮穿刺并置釘，對軟組織損傷小，術(shù)后引流量少，臥床時間短，有利于患者術(shù)后早期下地活動，因此術(shù)后臥床并發(fā)癥的報道較少。但由于PPSF是在“C”臂X線機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺置釘，二維透視影像存在重疊，有一定的學(xué)習(xí)曲線，且存在損傷神經(jīng)和血管的風(fēng)險。PPSF采用經(jīng)皮撐開復(fù)位，存在著復(fù)位不佳等可能。

2PPSF治療胸腰椎骨折的常見并發(fā)癥

2．1神經(jīng)、血管損傷

PPSF術(shù)中椎弓根螺釘?shù)闹萌胧鞘中g(shù)成功的關(guān)鍵，需依賴于術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、解剖知識及空間想象力。由于椎弓根是一狹窄的骨性結(jié)構(gòu)，且部分患者有解剖變異，術(shù)中螺釘穿出椎弓根并不少見［10］。Kim等［11］指出，體型、椎弓根畸形等會影響到經(jīng)皮置釘?shù)木_性。由于椎弓根內(nèi)緣和下緣分別毗鄰走行神經(jīng)根及出口神經(jīng)根，若穿刺針或螺釘破出椎弓根內(nèi)側(cè)壁或下壁，則可能損傷神經(jīng)根導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀［12］。Weinstein等［13］指出，腰椎附近的靜脈叢和靜脈竇與椎間孔關(guān)系密切，因此在置入椎弓根螺釘時，也存在損傷靜脈竇的風(fēng)險，導(dǎo)致脊髓靜脈彌漫性出血。王楊等［14］采用PPSF治療64例胸腰椎骨折，共置入螺釘256枚，螺釘?shù)恼`置率為3．1％（8／256），其中1例出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀。羅鵬等［15］的研究中出現(xiàn)一過性神經(jīng)損傷的發(fā)生率為4．9％。但并非所有椎弓根破裂的病例都會出現(xiàn)神經(jīng)及血管損傷。有研究表明［16］，在下胸椎及腰椎螺釘穿出2mm以內(nèi)并不會引起血管神經(jīng)的損傷，大部分學(xué)者認(rèn)為多數(shù)由椎弓根釘引起的神經(jīng)癥狀均為非永久性損傷，保守治療效果較好［17］。因此入院檢查要明確排除椎弓根畸形者，術(shù)前需先透視確認(rèn)棘突位于脊柱中線，椎體無旋轉(zhuǎn)，術(shù)中反復(fù)透視確認(rèn)穿刺針及螺釘位于椎弓根內(nèi)，能最大限度避免手術(shù)帶來的神經(jīng)、血管損傷的并發(fā)癥。此外利用目前先進(jìn)的三維導(dǎo)航技術(shù)可以優(yōu)化置釘方案，從而降低手術(shù)過程中損傷神經(jīng)、血管的風(fēng)險。徐峰等［18］采用術(shù)中三維導(dǎo)航輔助PPSF治療胸腰椎骨折患者24例，并與29例同期采用C型臂X線機(jī)輔助PPSF做對比，結(jié)果提示導(dǎo)航技術(shù)能實(shí)時動態(tài)顯示手術(shù)器械與骨性結(jié)構(gòu)的相對位置，顯著提高置釘精確性及安全性，降低損傷神經(jīng)根及血管的風(fēng)險。

2．2術(shù)后傷口感染

傳統(tǒng)后路開放手術(shù)治療胸腰椎骨折需廣泛剝離椎旁肌，顯露進(jìn)釘點(diǎn)，手術(shù)耗時長，出血多，創(chuàng)傷大，術(shù)后大多需放置引流，患者術(shù)后臥床時間長，住院周期長，護(hù)理難度大，有文獻(xiàn)報道患者術(shù)后發(fā)生傷口感染的概率為3．1％［19］。PPSF手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，大多不需放置引流，術(shù)后臥床時間短，住院時間短，便于術(shù)后護(hù)理［20］。手術(shù)僅需幾個1．5cm左右的切口，術(shù)中注意無菌操作，術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染，傷口感染的機(jī)會較小。羅鵬等［15］采用PPSF治療胸腰椎骨折103例，獲得隨訪82例，其中發(fā)生傷口淺表感染者1例（1．2％）。對于感染的傷口，積極換藥并配合使用抗生素靜脈滴注，多能愈合。

2．3術(shù)后腰背痛

傳統(tǒng)開放性手術(shù)由于廣泛剝離椎旁肌，易導(dǎo)致肌肉缺血壞死及纖維化，且破壞脊柱后柱結(jié)構(gòu)及其穩(wěn)定性，導(dǎo)致部分患者術(shù)后長期腰背痛［21］。聶鋒鋒等［22］研究指出PPSF及開放手術(shù)治療胸腰椎骨折術(shù)后患者的血清C－反應(yīng)蛋白及肌酸激酶水平均升高，但后者升高更明顯，提示開放手術(shù)對肌肉組織的損傷更大。PPSF對后柱結(jié)構(gòu)破壞較小，對椎旁肌影響小，術(shù)后頑固性腰背痛發(fā)生率較小。但目前的大多數(shù)的PPSF均在C臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下進(jìn)行，學(xué)習(xí)曲線較長，要求術(shù)者熟練掌握脊柱解剖結(jié)構(gòu)及X線影像學(xué)［23］。缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在開展手術(shù)的早期，需反復(fù)調(diào)整穿刺針，增加術(shù)區(qū)軟組織的損傷，造成患者術(shù)后腰背部疼痛。徐峰等［18］研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)航組在術(shù)中穿刺針調(diào)整次數(shù)及術(shù)后2d腰背部痛視覺模擬評分（visualanaloguescale，VAS）較傳統(tǒng)組有明顯的優(yōu)勢，提示導(dǎo)航系統(tǒng)能更精確的指導(dǎo)經(jīng)皮置釘，對術(shù)區(qū)軟組織損傷較小，有利于緩解患者術(shù)后腰背部疼痛。因此對于術(shù)中每一張透視的X線片均應(yīng)仔細(xì)認(rèn)真分析，確認(rèn)需穿刺針需調(diào)整的方向及角度，以減少對軟組織的損傷，降低患者術(shù)后腰背部疼痛不適感。

2．4術(shù)后鄰近節(jié)段退變

胸腰椎骨折術(shù)后堅強(qiáng)的內(nèi)固定是手術(shù)療效的重要保證。但堅強(qiáng)的固定會導(dǎo)致脊柱生物力學(xué)發(fā)生改變，主要表現(xiàn)在鄰近節(jié)段的應(yīng)力集中、活動代償增大以及穩(wěn)定性丟失，并最終導(dǎo)致椎間盤的退變［24］。鄰近節(jié)段的退變主要表現(xiàn)為小關(guān)節(jié)突增生、韌帶肥厚、椎間盤突出、椎管狹窄及滑脫、退變性脊柱側(cè)凸、鄰近椎體壓縮性骨折等［25］。Eck等［26］研究指出，內(nèi)固定鄰近節(jié)段的椎間盤壓力及活動度均明顯增加，且固定的上一節(jié)段增加更為明顯。Yang等［27］研究發(fā)現(xiàn)，隨著固定節(jié)段的增加，鄰近節(jié)段椎間盤退變的概率也增加，在單節(jié)段固定組發(fā)生率為11．6％，雙節(jié)段固定組為14．5％，三節(jié)段固定組為16．3％。為了減少或避免鄰近節(jié)段退變，PPSF術(shù)后1年半左右骨折愈合后宜取出內(nèi)固定物。

2．5傷椎復(fù)位不佳引起的椎管狹窄及后凸畸形

胸腰椎骨折由于椎體破裂壓縮，造成了脊柱穩(wěn)定性的破壞，形成傷椎及胸腰段的后凸畸形。特別是胸腰椎爆裂性骨折，因骨折破壞了脊柱的前、中柱甚至波及后柱，常有骨折塊突入椎管內(nèi)造成椎管狹窄并引起神經(jīng)癥狀。隨著椎管占位狹窄的程度增加，神經(jīng)功能損傷程度加劇，患者術(shù)后恢復(fù)效果往往欠佳。McLain等［28］研究認(rèn)為，術(shù)中傷椎前柱穩(wěn)定性未得到恢復(fù)是造成脊柱后凸畸形的主要原因。術(shù)后過早下地活動或進(jìn)行體力活動、肥胖等也是導(dǎo)致后凸畸形加重的原因［29］。有學(xué)者指出［30］，矯正傷椎本身成角畸形比矯正區(qū)域成角畸形更為重要，傳統(tǒng)后路跨傷椎短節(jié)段固定效果丟失往往先發(fā)生于椎間隙的塌陷。因此在保證固定效果的同時，傷椎的復(fù)位顯得尤為重要。PPSF大多是通過釘棒的撐開利用韌帶的張力來間接達(dá)到骨折復(fù)位的目的。跨傷椎4釘短節(jié)段固定由于“懸掛效應(yīng)”，導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)，常導(dǎo)致傷椎復(fù)位不佳，椎體高度丟失，出現(xiàn)遲發(fā)性后凸畸形［31］。林冬銘等［32］認(rèn)為，傷椎置釘有利于傷椎本身畸形的矯正，糾正椎體因壓縮而形成的后凸成角從而恢復(fù)傷椎高度，能夠使應(yīng)力更好的經(jīng)過椎間隙傳導(dǎo)至傷椎，以防止椎間隙的塌陷。有條件的結(jié)合傷椎椎弓根螺釘不僅有利于恢復(fù)椎體前緣高度，增強(qiáng)傷椎前柱的穩(wěn)定性，還能增強(qiáng)內(nèi)固定系統(tǒng)的牢固性并維持矯正效果，防止矯正效果丟失及脊柱后凸畸形［33］。徐峰等［34］認(rèn)為，對于椎管正中矢狀徑＜50％的患者，前、后縱韌帶大多存在損傷甚至斷裂，間接復(fù)位難以達(dá)到滿意效果，其采用傷椎單側(cè)或雙側(cè)PPSF術(shù)結(jié)合椎間盤鏡下減壓復(fù)位治療胸腰椎爆裂性骨折32例，有效的重建了脊柱的穩(wěn)定性，矯正了后凸畸形，增大了椎管容積，避免了椎管狹窄，獲得了較好的臨床效果。但需注意的是，傷椎置釘要求至少需一側(cè)椎弓根完整以利置釘［29］。

2．6螺釘松脫及斷裂

經(jīng)皮椎弓根螺釘多為萬向螺釘和中空螺釘，與單向?qū)嵭穆葆斚啾?，前者缺乏堅?qiáng)的剛性連接，容易導(dǎo)致釘棒連接失效［35］。經(jīng)典的跨傷椎4釘短節(jié)段固定存在傷椎高度丟失、內(nèi)固定松動劑斷裂的情況，其原因主要為應(yīng)力無法得到有效的分散，完全集中于4枚螺釘，尤其是螺釘根部，從而導(dǎo)致釘棒斷裂和松動［29］。在羅鵬等［15］的研究里，獲得隨訪的82例中有3例螺釘斷裂，2例螺釘松脫退出，發(fā)生率為6．1％（5／82）。分析其原因?yàn)槔冕敯魮伍_復(fù)位后，傷椎的骨小梁并沒有恢復(fù)，造成前中柱的機(jī)械力學(xué)性能較差，若過早負(fù)重或過度活動，則會增加螺釘松脫及斷裂。潘兵等［36］研究指出，經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定可以增加傷椎的穩(wěn)定性，分散應(yīng)力，減少釘棒斷裂的概率。對于骨質(zhì)疏松的老齡患者，椎弓根螺釘?shù)陌殉至档?，增加了螺釘松脫退出的概率。因此對于骨質(zhì)疏松癥患者，無需釘?shù)拦ソz，可輔助傷椎植骨或注入骨水泥后再置入椎弓根螺釘［15］。

2．7椎體高度再次丟失及后凸畸形

傳統(tǒng)經(jīng)皮跨傷椎椎弓根內(nèi)固定術(shù)雖然能恢復(fù)椎體高度，但因椎體內(nèi)骨小梁破壞空虛，形成椎體內(nèi)骨缺損區(qū)，形成“蛋殼樣”椎體，該病理變化稱為椎體“空殼現(xiàn)象”［37］。空殼現(xiàn)象為內(nèi)固定裝置取出后椎體高度再次丟失及脊柱不穩(wěn)留下了潛在風(fēng)險［38］?？諝がF(xiàn)象可發(fā)生于各個年齡階段、不同的性別及骨折類型的患者，發(fā)生率報道不一。胡海剛等［38］對116例行后路釘棒復(fù)位術(shù)的胸腰椎患者進(jìn)行回顧性分析，有72例患者出現(xiàn)椎體“空殼現(xiàn)象”，發(fā)生率為62．1％，并得到了椎體壓縮程度和骨密度是造成術(shù)后“空殼現(xiàn)象”的主要原因。由于PPSF治療胸腰椎骨折是間接復(fù)位，對于缺損的區(qū)域難以觸及，因此前柱支撐不足，且固定節(jié)段椎體失去應(yīng)力刺激，骨重建處理負(fù)平衡狀態(tài)，導(dǎo)致固定節(jié)段椎體骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定物取出后，若患者過早、過度負(fù)重或摔倒，則很容易發(fā)生椎體再次壓縮塌陷，并形成胸腰椎后凸畸形?；诖耍S多學(xué)者做出了嘗試和探索，徐峰等［39］采用PPSF聯(lián)合傷椎可注射人工骨充填治療胸腰椎骨折23例，短期臨床效果良好，為防止術(shù)后椎體再次塌陷及后凸做出了有益探索。熊浩等［40］采用Quadrant通道經(jīng)傷椎椎弓根植骨結(jié)合PPSF治療胸腰椎骨折，不但能有效的填充傷椎內(nèi)蛋殼樣骨缺損，有效的支撐并重建傷椎前、中柱，還能預(yù)防術(shù)后遠(yuǎn)期椎體高度在此丟失及胸腰椎后凸畸形。徐峰等［34］采用PPSF結(jié)合傷椎植骨、置釘治療胸腰椎骨折近期療效顯著，隨訪1年椎體前緣高度及脊柱后凸cobb角較術(shù)后3月無統(tǒng)計學(xué)差異。

3結(jié)語

目前PPSF作為治療胸腰椎骨折常規(guī)微創(chuàng)手術(shù)方式，但術(shù)中需X線機(jī)反復(fù)透視，患者既術(shù)者所受輻射劑量較大，有一定的學(xué)習(xí)曲線，手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)失敗并不少見。導(dǎo)航技術(shù)已廣泛應(yīng)用于脊柱外科手術(shù)領(lǐng)域，有研究報道，導(dǎo)航下行PPSF術(shù)能減少術(shù)中C臂機(jī)透視次數(shù)，降低術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線，提高置釘準(zhǔn)確率，降低手術(shù)風(fēng)險［41］。相信隨著椎弓根螺釘強(qiáng)度的增加、技術(shù)的進(jìn)步及設(shè)備的改進(jìn)，PPSF用于治療胸腰椎骨折的手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)失敗的概率會進(jìn)一步減小。

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作者：吳正偉 卜志勇 劉陽 章文婕 徐彬 康輝 單位：湖北醫(yī)藥學(xué)院