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至今，方證的研究主要有三種方法，一是從《傷寒雜病論》原著出發(fā)，歸納出張仲景的方證，如清代柯琴的《傷寒來(lái)蘇集》總結(jié)設(shè)立方證30余種、徐大椿的《傷寒論類(lèi)方》綜合列舉類(lèi)方12種，是這一類(lèi)型研究的代表作；二是經(jīng)方方證治驗(yàn)及證治規(guī)律的探討，如五苓散證治規(guī)律探討等[4]；三是從后世醫(yī)家運(yùn)用仲景方的醫(yī)案切入，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)方法來(lái)歸納研究仲景方的方證，如關(guān)慶增等撰寫(xiě)的《傷寒論方證證治準(zhǔn)繩》[5]，張長(zhǎng)恩主編的《中國(guó)湯液方證：張仲景方證學(xué)》[6]等。

1.經(jīng)方方證研究中存在的問(wèn)題

上述方證研究的書(shū)籍和文獻(xiàn)雖繁，然其研究模式一也，從古至今對(duì)方證的研究沒(méi)能走出“注解”之途，即方證研究始終處于從不同角度、不同層面，結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)和理解闡釋經(jīng)文的過(guò)程。因此，目前方證的“證”研究一方面缺乏病證結(jié)合的堅(jiān)實(shí)證據(jù)，即隨機(jī)、雙盲、對(duì)照、多中心的臨床試驗(yàn)證據(jù)；另一方面也缺乏該方治療該證的機(jī)制，缺乏說(shuō)服人的依據(jù)。在方證的“方”研究方面，首先，經(jīng)方運(yùn)用極少用原方，如在411個(gè)桂枝湯證醫(yī)案中，平均每方用藥6.25味，但五味藥的出現(xiàn)次數(shù)分別是桂枝411次、芍藥407次、甘草405次、生姜376次、大棗366次[5]，說(shuō)明多是加減化裁；其次，方中各藥的用量取決于辨證及醫(yī)者喜好，還以桂枝湯為例，桂枝最大量為250g、最小量為2g[5]，桂枝湯治太陽(yáng)中風(fēng)，乃兩和營(yíng)衛(wèi)之圣藥，今照原方加桂，便另立湯名，主治之病，迥然不同，可見(jiàn)桂枝用量不一已不是一方，此差之百倍余，更非同方；再者，病人所服之藥產(chǎn)地不一，煎煮方法各異，亦致方藥雖似，其實(shí)差之千里，從而導(dǎo)致不同報(bào)道之間的不可通約性，也難以對(duì)桂枝湯方證的報(bào)道進(jìn)行薈萃分析或統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。上述問(wèn)題的存在使西醫(yī)學(xué)的同行有理由懷疑經(jīng)方的療效、方證的可靠，遑論推廣至國(guó)際。

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)：解決方證研究問(wèn)題的關(guān)鍵路徑經(jīng)方方證來(lái)源于臨床實(shí)踐，幾千年的傳承與經(jīng)驗(yàn)似乎已經(jīng)反復(fù)驗(yàn)證了方證的有效性和安全性，然而對(duì)其有效性和安全性的疑問(wèn)其實(shí)始終沒(méi)有停止過(guò)：一是方證的有效性可能是建立在中醫(yī)文獻(xiàn)歷來(lái)只記錄有效的病例，而無(wú)效的則被沉默了的基礎(chǔ)之上，怎么解釋?zhuān)慷侵嗅t(yī)的療效是否主要是安慰劑效應(yīng)？三是經(jīng)方經(jīng)常會(huì)用到毒性藥物，而經(jīng)方家也因?yàn)樯朴枚疚铮绺阶印⒇惸浮投埂⒏仕斓龋猿３？梢灾螘r(shí)醫(yī)之不能治，怎么能說(shuō)經(jīng)方就是天然藥物而安全有效呢？這樣一些問(wèn)題，應(yīng)用轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的方法，可能會(huì)有確切的回答。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)，或稱(chēng)轉(zhuǎn)化研究，是一個(gè)泊來(lái)詞，原意為translationalmedicine，translationalresearch，或translationalmedicalscience，是隨著生命科學(xué)在基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)、表觀(guān)遺傳組學(xué)等飛躍發(fā)展，基礎(chǔ)生物學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間的距離逐漸加大而出現(xiàn)的。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)最基本的含義是從實(shí)驗(yàn)臺(tái)到病床（frombenchtobedside，BtoB），現(xiàn)根據(jù)轉(zhuǎn)化階段的不同，分為兩個(gè)階段模式，即T1和T2，T1是指從實(shí)驗(yàn)室研究到臨床研究，T2是指從臨床研究到臨床實(shí)踐。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的原旨是一種單項(xiàng)轉(zhuǎn)化模式，即經(jīng)驗(yàn)發(fā)展出來(lái)的新治療策略能否經(jīng)得起臨床研究的檢驗(yàn)[7]。經(jīng)方方證雖經(jīng)幾千年的治療經(jīng)驗(yàn)而形成，但并未經(jīng)過(guò)嚴(yán)格臨床研究檢驗(yàn)，當(dāng)然也就不能提供有說(shuō)服力、符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)規(guī)范的證據(jù)。因此，經(jīng)方方證的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究是一項(xiàng)必需的工作，就是要為方證的應(yīng)用提供客觀(guān)的適應(yīng)病證和療效評(píng)價(jià)，然后再回到臨床實(shí)踐。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是一條雙車(chē)道，在駛往痊愈的路上還要追求對(duì)人類(lèi)病證及其復(fù)雜程度的理解。因此轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要方面是帶著此前的臨床觀(guān)察從床邊回到實(shí)驗(yàn)室，這樣的工作專(zhuān)注于科學(xué)思想，更具有建設(shè)性，并提供更多實(shí)用信息。由此可知，經(jīng)方方證的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究一方面是驗(yàn)證、評(píng)價(jià)療效，這種驗(yàn)證與評(píng)價(jià)能為經(jīng)方方證增加新的內(nèi)涵，并理解其作用的機(jī)制，另一重要的方面是，方證的經(jīng)驗(yàn)對(duì)于我們理解當(dāng)今的疾病也能從反證的角度提供一種新的觀(guān)照，這不但能解決方證研究目前存在的問(wèn)題，也能夠回答對(duì)方證的質(zhì)疑。那么方證的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究應(yīng)如何開(kāi)展才能達(dá)到上述目標(biāo)呢？方證病證結(jié)合與方劑組學(xué)的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究經(jīng)方方證的轉(zhuǎn)化研究要采取從臨床到基礎(chǔ)（frombedsidetobench）然后再?gòu)幕A(chǔ)回到臨床的路徑，即轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的雙向研究：第一個(gè)方向是通過(guò)大量的臨床觀(guān)察，提出臨床命題，根據(jù)經(jīng)方的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)展基礎(chǔ)研究，了解疾病及方證的生物學(xué)機(jī)制，如本課題組在臨床發(fā)現(xiàn)，肝纖維化是慢性乙肝發(fā)展為肝硬化的關(guān)鍵步驟[8]，大黃蟲(chóng)丸能夠通過(guò)調(diào)控炎癥網(wǎng)絡(luò)減輕肝纖維化，為下一步的臨床研究奠定基礎(chǔ)；第二個(gè)方向是對(duì)方證進(jìn)行基于循證醫(yī)學(xué)的療效評(píng)價(jià)，因?yàn)檠C醫(yī)學(xué)時(shí)代，要求我們提供給病人的治療措施應(yīng)當(dāng)具備循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，使經(jīng)方方證從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)、實(shí)踐醫(yī)學(xué)向?qū)嵶C醫(yī)學(xué)發(fā)展[9]。

2.經(jīng)方的方劑組學(xué)研究

此前，本課題組提出應(yīng)該進(jìn)行中醫(yī)方劑的方劑組學(xué)研究[10]，而在中醫(yī)方劑中首先應(yīng)該進(jìn)行的研究就是進(jìn)行經(jīng)方的方劑組學(xué)研究，因?yàn)榻?jīng)方是王叔和總結(jié)的“仲景舊論，脈證聲色，真方，有神效者”，藥少而精、配伍精當(dāng)、法度森嚴(yán)，用之得當(dāng)，常能愈大病，起沉疴[3]。經(jīng)方方證的方劑組學(xué)以臨床命題為導(dǎo)向，如上述大黃蟲(chóng)丸，然后以經(jīng)方原方提取物質(zhì)量控制為前提，以臨床療效為基礎(chǔ)建立提取工藝規(guī)范，確定其物質(zhì)基礎(chǔ)、治療效果；選擇經(jīng)方藥物的主要成分，去除或者添加該成分，分析其對(duì)方證的影響，闡明經(jīng)方作用的物質(zhì)基礎(chǔ)及配伍機(jī)制[11]。在此基礎(chǔ)上應(yīng)用基因組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)明確其作用靶點(diǎn)、研究其調(diào)控機(jī)制，是將經(jīng)方從實(shí)驗(yàn)室研究轉(zhuǎn)化為臨床研究的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)策略，屬于轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)第一階段（T1），是進(jìn)行下一階段病證與方證結(jié)合循證醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)。該研究將解決經(jīng)方研究化裁不一、用量不同的問(wèn)題，并加深了對(duì)經(jīng)方作用物質(zhì)基礎(chǔ)和作用機(jī)制的理解，有助于推動(dòng)經(jīng)方方證研究的規(guī)范化和國(guó)際化。

3.病證與方證結(jié)合的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

方藥中先生在《辨證論治研究七講》中提出，西醫(yī)的辨病論治是以病因?qū)W、病理學(xué)、病理生理學(xué)和解剖組織學(xué)為基礎(chǔ)，以實(shí)驗(yàn)室檢查為依據(jù)的，因而西醫(yī)的辨病就比較細(xì)致、具體和深入，特異性好，針對(duì)性強(qiáng)；中醫(yī)的辨病論治則是建立在經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，幾乎完全以臨床表現(xiàn)為依據(jù)，而不同的疾病有相同的臨床表現(xiàn)又很多，因此中醫(yī)辨病就不可避免地顯得粗糙和籠統(tǒng)。然而中醫(yī)的辨證論治建立在中醫(yī)整體觀(guān)基礎(chǔ)上，綜合歸納分析患者發(fā)病、臨床表現(xiàn)及診療經(jīng)過(guò)，強(qiáng)調(diào)因時(shí)、因地、因人治療，比西醫(yī)簡(jiǎn)單、機(jī)械的對(duì)癥治療具有明顯的優(yōu)越性。因此提出，西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合是中西醫(yī)結(jié)合創(chuàng)新的一個(gè)好形式[12]。陳可冀等[13]也提出，西醫(yī)疾病診斷與中醫(yī)辨證相結(jié)合的病證結(jié)合充分體現(xiàn)了中西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，是中西醫(yī)結(jié)合的最佳模式。因此，針對(duì)經(jīng)方展開(kāi)西醫(yī)辨病和中醫(yī)辨證結(jié)合的方證研究是重要方案之一。循證醫(yī)學(xué)（evidence-basedmedicine）是針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)而提出的，即任何醫(yī)療行為都應(yīng)當(dāng)建立在研究證據(jù)的基礎(chǔ)之上，是臨床研究證據(jù)與臨床實(shí)踐之間的橋梁。循證醫(yī)學(xué)包括：①提出臨床相關(guān)的問(wèn)題；②查找相關(guān)的臨床證據(jù)；③對(duì)獲取的證據(jù)進(jìn)行真實(shí)性和臨床應(yīng)用性的嚴(yán)格評(píng)價(jià)；④結(jié)合患者的具體情況謹(jǐn)慎、準(zhǔn)確、明智地加以應(yīng)用；⑤對(duì)應(yīng)用證據(jù)后患者的診療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。可見(jiàn)，循證醫(yī)學(xué)是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要步驟，屬于轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的第二階段（T2）[9]。應(yīng)用病證結(jié)合的方式針對(duì)不同疾病或疾病的不同階段，選用經(jīng)方在循證醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)上提出規(guī)范的應(yīng)用方案[14]，既遵循了轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的理念，又可以回答其有效性、安全性和安慰劑效應(yīng)的質(zhì)疑，還補(bǔ)上了始終缺乏的臨床試驗(yàn)這一課。

4.結(jié)語(yǔ)

病證結(jié)合研究主要是先選擇西醫(yī)的疾病，在此基礎(chǔ)上再選用一個(gè)中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，然而真正得到公認(rèn)的病證結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)少之又少，更不要說(shuō)符合經(jīng)方防治的病證結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)。建議在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行多中心、多學(xué)科的協(xié)作，開(kāi)展經(jīng)方方證的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究，進(jìn)行病證結(jié)合的循證醫(yī)學(xué)和方劑組學(xué)研究，有可能取得突破。

作者：孫學(xué)剛林東蘭呂志平單位：南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院