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術后認知功能障礙(POCD)是圍術期常見并發癥，其發生是多種因素綜合作用的結果［1，2］，有資料顯示幾乎所有腹腔鏡手術患者術后都會發生一定認知功能障礙，嚴重者甚至出現認知功能障礙［3］。POCD對患者的影響是巨大的，發生POCD的患者自理能力下降，并且嚴重者導致并發癥發生率及病死率顯著增加。目前對POCD發生機制還不甚明了，麻醉引起中樞神經系統的損傷可能是重要原因之一［4］。筆者對比觀察應用全憑麻醉及吸入麻醉兩種麻醉方法對婦科腹腔鏡手術患者術后知覺恢復時間及簡易智力狀態量表(MMSE)評分情況，探討全憑靜脈麻醉在婦科腹腔鏡手術對患者認知功能影響，現報道如下。

1資料與方法

1．1臨床資料選取2011年9月－2013年9月在我院行擇期婦科腹腔鏡手術患者70例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡26～65(46．3±18．7)歲，體質量41～72(56．5±15．5)kg。排除標準:有精神系統疾病，有藥物依賴史或酗酒史，或者長期服用大量鎮靜劑或抗抑郁藥患者;患者MMSE評分＜23分或術前MMSE測試表現為無法溝通、不依從或者術后失訪。將患者隨機分為觀察組和對照組各35例。2組患者年齡、體質量等方面資料差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2麻醉方法患者術前常規心電監護，鹽酸戊乙奎醚0．1mg/kg靜脈注射。觀察組患者應用芬太尼3μg/kg、順式阿曲庫銨0．2mg/kg、咪達唑侖0．05mg/kg及丙泊酚2mg/kg進行麻醉誘導，應用瑞芬太尼0．1～0．15μg/(kg•min)持續靜脈泵注直至手術結束。對照組患者應用芬太尼3μg/kg、順式阿曲庫銨0．2mg/kg以及丙泊酚2mg/kg進行麻醉誘導，去痰給氧2～3min后行快速氣管插管進行機械通氣，應用濃度2%～5%的七氟烷(恒瑞醫藥有限公司生產)進行維持直至手術結束。術畢靜脈注射新斯的明0．035～0．070mg/kg聯合阿托品0．5～1．0mg以拮抗殘留肌松藥。拔管指征:患者知覺恢復，呼之能睜眼，吞咽反射恢復，并能夠能聽從指令，呼吸頻率≥12/min，潮氣量≥6ml/kg以及脫機3min后SpO2＞94%。術畢患者送至麻醉后恢復室(postanesthesiacareunit，PACU)觀察。

1．3觀察指標記錄患者術后蘇醒時間及拔管時間、術后知覺障礙發生率及惡心、嘔吐發生率及患者術前(T0)、術后1h(T1)、術后3h(T2)、術后6h(T3)、術后12h(T4)的MMSE評分。認知障礙判斷標準:MMSE術后與術前基礎值比較，評分降低差值達2分或2分以上判斷為認知功能障礙。

1．4統計學方法應用SPSS17．0統計軟件進行數據處理。計量資料以x珋±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2．1術后蘇醒時間及拔管時間觀察組患者術后蘇醒時間及拔管時間均短于對照組，差異均有統計學意義(P＜0．05)。見表1。

2．2MMSE評分術前2組患者MMSE評分比較差異無統計學意義(P＞0．05);術后1h2組患者MMSE評分顯著降低(P＜0．05);觀察組患者評分恢復至術前水平時間為3h內，對照組患者MMSE評分恢復至術前水平時間為12h內;觀察組患者MMSE評分在術后1、3、6h明顯高于對照組(P＜0．05)。見表2。

3討論

POCD是麻醉手術后常見的中樞神經系統并發癥，常表現為精神錯亂、焦慮、人格的改變以及記憶受損，這種手術后人格、社交能力及認知能力和技巧的變化稱為手POCD。國外相關資料顯示，術后精神障礙常常是多種因素協同作用的結果。易發因素包括:高齡、心腦精神疾患、長期服用某些藥物、酗酒、感官缺陷、營養不良、心理因素等;促發因素包括:應激反應、手術創傷、術中出血和輸血、腦血流降低、腦血管微栓子的形成、低血壓、術后低氧血癥、電解質紊亂以及術后疼痛等，而術中麻醉方式的不同可能會導致中樞神經系統的輕微損害。研究認為不同的麻醉方式對手術患者認知功能影響是不同的，且麻醉劑作用時間越短，患者認知功能受損越小，術后功能恢復所需時間越少。且相較于吸入麻醉，靜脈麻醉術后恢復更好、術后認知功能影響更輕、持續時間更短且能減少術后譫妄、癡呆的發生。

瑞芬太尼是一種具有高選擇性的μ阿片受體激動劑，其特點為作用時間短，消除快，不依賴肝腎功能，并且給藥劑量與持續時間并無關系，其既能夠迅速使患者進入麻醉狀態又能夠使患者在術后從麻醉狀態中迅速恢復。而丙泊酚具有麻醉誘導起效快、蘇醒迅速且功能恢復完善，術后惡心嘔吐發生率低等優點。本文結果顯示，選用丙泊酚復合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉患者術后蘇醒時間以及拔管時間較使用七氟烷吸入麻醉短，同時本次觀察亦發現全憑麻醉與吸入麻醉均會引起患者術后一定時間的認知功能減退，但是患者術后MMSE評分全憑靜脈麻醉較吸入麻醉更有優勢，說明全憑麻醉較吸入麻醉認知功能恢復更快。

作者：徐志全 鄧浩 劉章良 單位：廣東省深圳市婦幼保健院手術室