本站小編為你精心準備了視網膜病變致盲法醫學論文參考范文，愿這些范文能點燃您思維的火花，激發您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

關鍵詞：法醫學；創傷和損傷；盲；遠達性視網膜病變

1案例

1.1簡要案情

某女，63歲，搭乘三輪電動車與重型貨車相撞致傷，當即昏迷，呼吸急促，口唇發紺。被送至當地醫院急診科，行“氣管插管+機械通氣”。當日以急性呼吸衰竭、多發肋骨骨折、肺挫傷收住入院。查體：左眼青紫腫脹，顏面部多處擦傷；兩肺呼吸音粗，可聞及少許濕啰音；頸肩部可觸及多處皮下氣腫。腹部CT檢查提示前腹壁多發氣體影；脾輕度挫裂傷，膽囊周圍及脾周少許滲出；兩肺廣泛挫傷伴肺水腫或吸入性肺炎可能大；雙側少量液氣胸；左側第2~4肋骨、右鎖骨骨折；胸骨及右側第6、7肋骨骨折。頭顱CT平掃未見眼眶骨折及球后病變。入院經對癥支持治療，持續昏迷月余，清醒后發現雙眼視力下降。外傷后一個半月，再次入該院眼科。視力：右眼無光感，左眼手動/15cm；眼壓：右2.4kPa（17.7mmHg），左2.4kPa（18.0mmHg）。雙眼角膜后沉著物、房閃、瞳孔對光反射均陰性，視盤圓，色白，視網膜動脈變細、白線狀，靜脈迂曲，見多處出血。外傷后2月余，眼科檢查見：右眼無光感，左眼鼻側無光感，顳側指數可疑，右側瞳孔散大，直徑約6mm，對光反射消失，晶體混濁，玻璃體混濁，眼底視盤邊界清，色蒼白，后極部可見點團狀黃色滲出；左眼瞳孔散大，直徑約5mm，對光反射差，晶體混濁，玻璃體混濁，眼底視盤邊界清，色蒼白，后極部可見點團狀黃色滲出及散在片狀出血。眼底光相干斷層掃描（opticalcoherencetomography，OCT）示雙眼視網膜明顯變薄，部分層面缺損可疑；雙眼超聲生物顯微鏡（ultrasonicbiologicalmicroscope，UBM）檢查提示前房深淺可，房角開；角膜地形圖，右眼散光度數1.39、左眼散光度數0.95；雙眼視覺電生理檢查提示波幅下降，峰時延遲；雙眼UBM未見明顯視網膜脫離。臨床診斷為車禍多發傷：急性呼吸衰竭；多發肋骨骨折；肺挫傷；創傷性皮下氣腫；右側鎖骨骨折；胸骨骨折，少量液氣胸；雙眼視神經損傷伴萎縮，雙眼視網膜損傷；雙眼遠達性視網膜病變。外傷后3個月復查：右眼無光感，左眼眼前手動，雙眼瞳孔散大，雙側晶狀體較濁，視網膜散在出血及硬性滲出，雙眼視盤清，色蒼白。診斷：雙眼遠達性視網膜病變。

1.2法醫學檢驗

體格檢查：右胸外側遺留6cm×5cm瘢痕，胸廓外觀畸形，胸骨柄處可觸及骨性凸起，雙側胸部壓痛，右上腹遺留9.0cm×5.5cm瘢痕，左上腹壓痛陽性。眼科檢查：右眼矯正視力無光感，左眼矯正視力光感，雙側瞳孔散大，直徑約6mm，直接對光反射均消失，角膜透明，前房深度正常，房水清，晶狀體皮質輕度混濁，玻璃體清。雙眼視盤邊界清，色蒼白，杯盤比約0.3，雙眼視網膜平伏，黃斑旁可見黃白色滲出（圖1）。OCT示：雙眼黃斑區視網膜神經上皮層萎縮變薄，失去正常的結構層次，右眼神經纖維層信號增強（圖2）。眼部B超示：未見視網膜脫落。閃光視誘發電位（flashvisualevokedpotential，FVEP）：雙眼P100波波幅下降，潛伏期延長。閱受傷當日胸部CT平掃片見：氣管插管，頸部、胸壁多發積氣及縱隔氣腫，雙側多發肋骨骨折，雙肺廣泛挫傷，右側鎖骨骨折，胸骨骨折，左側第2胸肋關節脫位。

1.3鑒定意見

被鑒定人因交通事故受傷致胸腹部嚴重擠壓傷，后出現雙眼視網膜病變及視神經損傷，符合遠達性視網膜病變診斷。鑒定時右眼無光感，屬盲目5級，左眼光感，屬盲目4級，已構成人體損傷致三級殘疾。

2討論

2.1遠達性視網膜病變

遠達性視網膜病變又稱Purscher病[1-2]，是因車禍、地震、房屋倒塌等引起的頭胸腹部嚴重擠壓傷、粉碎性骨折等，引起的一眼或雙眼的視網膜病變、視力下降，眼底表現為后極部視網膜多發大范圍棉絮狀斑和視網膜出血或水腫等。遠達性視網膜病變發病機制尚不明確，近年來國內外有幾種學說[3-5]：（1）外傷后血管內壓力增高，小靜脈和周圍循環瘀滯，動脈反射性收縮以至小動脈閉塞，組織缺氧，毛細血管麻痹性擴張，漿液滲出；（2）PURTSCHER[1]認為頭部突然受到撞擊、震蕩后，使顱內壓突然增高，迫使腦脊液從蛛網膜下腔沿視神經中央血管周圍淋巴間隙，經視盤進入視網膜血管周圍淋巴間隙，溢出至視網膜；（3）也有學者[6]認為是與脂肪栓塞和視神經軸漿流傳遞阻斷等有關；（4）有研究[7]提示，外傷后各種原因激活補體系統，誘導白細胞積聚，導致白細胞栓子形成，從而產生遠達性視網膜病變。遠達性視網膜病變臨床表現[8-9]為：（1）眼部受累出現在致病因素發生后24~48h，多數累及雙眼，也可單眼受累，程度不一，輕者視力、眼底均無明顯異常，重者視力多在0.1以下。（2）急性期黃斑區及視盤周圍有散在的或融合的灰白色棉絮狀滲出斑，沿著血管分布；可有視網膜神經纖維層出血，在視網膜和視盤周圍可見棉絨斑、出血和水腫，可有視盤水腫或玻璃體積血；視網膜水腫以黃斑區水腫為主。（3）出血、滲出在1~3個月后可自行吸收，部分病例晚期表現為后極部色素紊亂，可有視神經萎縮。（4）眼底血管造影可見視網膜動脈充盈遲緩和后極部視網膜毛細血管無灌注區形成。遠達性視網膜病變起因復雜，其臨床表現多樣，常伴隨其他較嚴重外傷，急診時常集中在對嚴重外傷的搶救，對眼部情況發現往往較晚。該病臨床診斷主要依據創傷史、特征性眼底表現及熒光素眼底血管造影檢查確診[10]。視力預后與棉絮斑和深層灰黃梗死斑的部位和大小以及是否伴發缺血性視神經損傷有關，及早應用減輕水腫的藥物有利于預后[11]。

2.2法醫學鑒定

法醫學鑒定時應判斷視網膜病變與外傷的關系，明確是否存在非眼部的直接外傷史，尤其是交通事故導致的胸腹部嚴重擠壓傷或四肢粉碎性骨折等，并注意鑒別是否存在如急性胰腺炎、分娩、血栓性疾病、腎病、胰腺炎、系統性紅斑狼瘡等可引起Purtscher眼底改變的疾病。結合臨床病史和眼球前后節全面的檢查，特別是特征性的眼底改變可以明確遠達性視網膜病變的診斷[12]。其中急性期的眼底檢查對明確診斷至關重要，但存在個別病例發生病變時間間隔較長或者各種原因導致早期未行眼底檢查時，眼底血管造影和OCT檢查則十分必要[8]。眼底血管造影可見視網膜動脈充盈遲緩和后極部視網膜毛細血管無灌注區形成。OCT可見黃斑區視網膜厚度及病變情況。與外傷時間間隔較久時，應著重關注黃斑區和視盤周圍的出血、滲出、水腫、萎縮情況，并前后對比是否存在動態變化。結合外傷史、癥狀體征、眼底檢查、OCT和眼底血管造影等即可確診。考慮到視力損害恢復的情況，法醫學鑒定時限以外傷后半年為宜。本例被鑒定人交通事故外傷，其胸腹部遭受較強外力作用，具有可致遠達性視網膜病變的損傷基礎。其傷后昏迷不醒達1個月之久，雖然早期未進行全面的眼科檢查，但在意識清醒之后就發現雙眼視力下降，視力損害與本次外傷在時間上存在連續性。本例外傷后1月余，雙眼視網膜動脈變細、白線狀，靜脈迂曲，多處出血等，提示此時視網膜血管異常。外傷后2月余右眼眼底后極部點團狀黃色滲出，左眼眼底點團狀黃色滲出及散在片狀出血，OCT見雙眼視網膜明顯變?。煌鈧?月余視網膜散在出血及硬性滲出，提示急性期出現了特征性的眼底改變。鑒定時（即傷后7個月）法醫學眼科檢查證實雙眼視神經萎縮，黃斑區視網膜厚度變薄，后極部色素紊亂，符合視網膜損傷的晚期眼底改變。然而，遺憾的是本例在外傷早期階段未能進行全面、詳細的眼科檢查，缺乏眼科超聲和眼底血管造影等相關檢查的結果，其早期階段的眼底改變已無從考量。本例嚴重的胸腹部外傷史明確，其視力損害與外傷在時間上存在一定的連續性，結合其眼底病變演變過程，在排除了患者自身視網膜病變的前提下，筆者認為本例遠達性視網膜病變的診斷成立，與本次交通事故之間可以存在因果關系。如前所述，遠達性視網膜病變的患者往往患有嚴重的、甚至危及生命的損傷，醫院出于搶救生命，往往會忽略眼部的異常，這給司法鑒定帶來一定的困難。因此，司法鑒定人應根據外傷史、臨床眼科病史及法醫學眼科檢查所見，并排除患者自身疾患引起的視網膜病變，準確分析遠達性視網膜病變的診斷及其與外傷之間的因果關系，既要維護患者的權益，又要保證司法公正。

參考文獻：

[2]李鳳鳴.眼科全書[M].北京：人民衛生出版社，1996.

[4]陳偉芳，張荷珍，王家平.遠達性外傷性視網膜病變機制探討（附一例報告）[J].眼外傷職業眼病雜志，2000，22（5）：572-573.

[5]趙堪興，楊培增.眼科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008.

[10]李卉旭.遠達性創傷性視網膜病變18例臨床分析[J].眼外傷職業眼病雜志，2009，31（8）：629-630.

[11]李愛紅，苗龍生，孫心銓.Purtscher視網膜病變（附13例報告）[J].眼科，2002，11（5）：281-284.

[12]劉瑞玨，夏文濤.眼科司法鑒定實務[M].北京：科學出版社，2014：136-140.

作者：胡真 周慧媛 樓輝 徐海燕 單位：麗水市人民醫院