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1資料與方法

1．1一般資料選擇2005－12—2011－12在我院接受下肢骨折手術(shù)的高齡患者68例，男39例，女29例;年齡67～86歲;體質(zhì)量48～75kg。并存肺氣腫28例，冠心病26例，高血壓31例，糖尿病23例，其中35例患有兩種以上的并存疾病，術(shù)前均予以適當(dāng)治療，無手術(shù)禁忌證。手術(shù)方式:股骨頭置換術(shù)28例，股骨骨折鋼板固定術(shù)22例及脛腓骨骨折鋼板固定術(shù)18例。將患者按入院順序隨機(jī)分為腰－硬聯(lián)合麻醉組(A組)和硬膜外麻醉組(B組)，每組各34例。2組患者的年齡、體質(zhì)量、性別、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。

1．2麻醉方法術(shù)前30min肌注安定5～10mg。入手術(shù)室后所有患者常規(guī)吸氧，輸注膠體5mL/kg，連續(xù)監(jiān)測患者的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(hR)、氧飽和度(SaO2)等各項(xiàng)生命指征。擺好體位后常規(guī)消毒鋪巾。A組:用一次性腰－硬聯(lián)合麻醉包，于L3－4或L2－3椎間隙行硬膜外穿刺，成功后，腰麻針經(jīng)硬膜外穿刺針內(nèi)腔行蛛網(wǎng)膜下隙穿刺，針尖達(dá)蛛網(wǎng)膜下隙后，抽出針芯，見腦脊液流出，根據(jù)患者身高、體質(zhì)量向蛛網(wǎng)膜下腔注入0．5%布比卡因1．6～2mL，注藥時(shí)間20～30s。然后向頭端硬膜外腔置入硬膜外導(dǎo)管3～5cm，改平臥。5min后若麻醉平面不足T10時(shí)。硬膜外腔注射0．75%羅哌卡因3～5mL。B組:硬膜外穿刺成功后，將0．75%羅哌卡因溶液5～15mL分次注入硬膜外腔，當(dāng)麻醉平面到T10時(shí)(注藥后5min左右)，根據(jù)手術(shù)要求、麻醉阻滯平面及患者反應(yīng)，酌情追加劑量。

1．3觀測指標(biāo)記錄麻醉前及麻醉后5、15、30min2組患者的SBP、DBP、HR、SaO2和麻醉起效時(shí)間及阻滯完善時(shí)間，并進(jìn)行組間比較，

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±x)表示，以t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2結(jié)果

A組患者麻醉效果完善，維持時(shí)間95～200min;B組患者阻滯不全2例，使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥以完成手術(shù)。2組患者麻醉前和麻醉后5、15、30min的SBP、DBP、HR、SaO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)(表1)。A、B2組麻醉起效時(shí)間分別為0．5～2min和3～5min。阻滯完善時(shí)間分別為5min和20min。麻醉起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間A組均較B組短(P＜0．05)見表1。

3討論

由于高齡患者重要臟器(心、肺)儲(chǔ)備功能及代償能力差，腰麻后容易引起心、肺功能失償，更容易發(fā)生低血壓［1］。此外，因?yàn)楦啐g患者的椎間孔閉塞，椎管狹窄，硬膜外麻醉的失敗率和阻滯不全發(fā)生率較高，甚至小劑量的局麻藥都有引起廣泛麻醉平面的可能。加之高齡患者往往不能準(zhǔn)確敘述硬膜外阻滯平面，使麻醉誘導(dǎo)時(shí)間延長，并較難掌握合適的麻藥劑量，致使麻醉平面過廣或阻滯不全，導(dǎo)致血壓波動(dòng)范圍較大，術(shù)后心血管危險(xiǎn)事件發(fā)生率顯著增高［2］。本組資料顯示:腰、硬聯(lián)合麻醉用于高齡下肢骨折患者手術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn):(1)麻醉藥量小、作用發(fā)揮快、效果確切、肌松充分，對(duì)循環(huán)、呼吸功能影響輕小，可提高手術(shù)質(zhì)量，減輕麻醉醫(yī)師的負(fù)擔(dān)。(2)術(shù)后呼吸道并發(fā)癥少。(3)對(duì)機(jī)體代謝影響小，有利于患者術(shù)后早期恢復(fù)［3］。而術(shù)中鎮(zhèn)痛不全對(duì)高齡患者，特別是合并高血壓、冠心病者、心肺功能不全的血流動(dòng)力學(xué)及呼吸影響較大。(4)避免硬膜外麻醉中過多大劑量使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，可有效避免心血管疾病及呼吸抑制的發(fā)生，便于麻醉管理［4］。總之，只要掌握好適應(yīng)證，嚴(yán)格控制局麻藥用量、注藥速度，適當(dāng)輸液，腰－硬聯(lián)合麻醉用于高齡下肢骨折患者手術(shù)是安全、可靠的。