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摘要：

目的探討四位一體化管理對糖尿病患者血糖、糖化血紅蛋白、血脂及自護行為改變的影響,改善社區糖尿病管控效果.方法選擇我縣兩社區已確診為2型糖尿病患者,將患者按所在社區分為觀察組(142例)和對照組(144例),對照組患者按常規的社區糖尿病管理方法管理,觀察組進行四位一體化管理,兩組均干預1年,干預前后進行改良中文版自護行為量表測評,并空腹抽血檢測血糖、糖化血紅蛋白及血脂水平.結果觀察組干預后空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、膽固醇(Tch)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL－C)均較干預前明顯改善[(8．04±2．02)mmol/L比(9．13±3．09)mmol/L、(7．23±1．25)mmol/L比(7．44±1．43)mmol/L、(4．94±0．98)％比(5．31±1．04)％、(1．93±1．30)mmol/L比(2．32±2．09)mmo]/L、(2．74±0．98)mmol/L比(2．49±0．96)mmol/L],差異有統計學意義(P＜0．05),對照組僅FPG、Tch和LDL－C較干預前明顯改善[(8．64±2．82)mmol/L比(9．04±3．21)mmol/L、(5．20±0．96)％比(5．44±1．04)％、(2．62±1．03)mmol/L比(2．84±0．79)mmol/L],差異有統計學意義(P＜0．05),觀察組干預后FPG、HbA1c、Tch和自護行為量表得分明顯優于對照組,差異有統計學意義(P＜0．05).結論四位一體化管理能夠更加系統、規范地防治糖尿病,有效改善血糖、糖化血紅蛋白、血脂和自護行為水平,提高患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂的達標,有助于穩定病情,降低并發癥,值得在診治社區糖尿病中應用推廣.

關鍵詞：

糖尿病;血糖;一體化管理;糖化血紅蛋白;血脂:自護行為量表

社區糖尿病的規范管理在糖尿病防治中的作用日益引起重視.實施主動的、有效的社區綜合管理已成為提高糖尿病控制水平的重要手段.本文探討四位一體綜合管理對患者血糖、糖化血紅蛋白、血脂及自護行為改變的影響,改善社區糖尿病控制效果,現報告如下.

一、資料與方法

1．一般資料:選擇2013年2月一2015年2月在我縣兩社區就診并建檔案的2型糖尿病患者,分為觀察組和對照組,其中觀察組142例,對照組144例,觀察組男60例,女82例,年齡34~84(60．8±10．25)歲,糖尿病病程(5．25±3．68)年,FPG(9．13±3．09)mmol/L,HbAcl(7．44±1．43)％,TG(2．32±2．09)mmol/L,Tch(5．31±1．04)mmol/L,對照組男39例,女105例,年齡47~90(63．81±7．32)歲,糖尿病病程(5．26±2．28)年,FPG(9．04±3．21)mmol/L,HbA1c(7．54±1．52)％,TG(2．06±1．36)mmol/L,Tch(5．44±1．04)mmol/L,兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0．05),具有可比性.2．病例入選標準:均符合1999年WHO糖尿病診斷標準;排除標準:伴有嚴重心、肺、腦等疾病病史者;精神病史者;意識不清、不合作、語言表達不清者、不愿參加者及妊娠期糖尿病;患者知情同意,醫院倫理委員會批準通過.3．方法:對照組患者按常規的社區糖尿病管理方法管理,采用社區衛生院的2型糖尿病患者隨訪服務記錄表[1]要求進行定期隨訪、指導及宣教;觀察組進行四位一體化管理,兩組患者均干預1年.四位一體化管理的具體實施措施如下:1、社區責任醫師的培訓及考核:本院內分泌科高級職稱專科醫師及糖尿病教育專科護士,以«中國糖尿病防治指南(2013版)»為教材通過對社區衛生服務中心的分片責任醫師進行糖尿病規范化治療的培訓,培訓后考核通過[2];2、糖尿病患者的健康教育:建立患者健康檔案,通過每月一次到社區進行糖尿病相關知識講座、發放宣傳冊、課后義診等普及糖尿病相關知識;3、糖尿病專科護士每月進行健康指導、個性化的運動處方、合理飲食等宣教,提高患者遵醫行為,交待患者定期復診及提示家屬發揮好督導作用.4、隨訪管理:社區責任醫師對本轄區內的糖尿病患者采取規范化治療,進行頭對頭、個性化的糖尿病教育,定期的監督、上門隨訪、提示家屬發揮好督導作用.每月組織1次糖尿病日,內分泌科專科醫師、糖尿病專科護士、責任醫師、患者家屬及患者進行交流,對患者進行個體化的業務指導,提高糖尿病患者自我管理能力和治療的依從性.4．觀察指標:干預前后抽血,采用羅氏cobasC027儀器,測定FPG、餐后2h血糖、Tch、TG、LDL－C;離子交換高壓液相色譜法測定HbAcl.改良中文版自護行為量表[3]進行測評打分.5．統計學方法:應用SPSS13．0軟件進行統計分析,計量資料符合正態分布者以(x±s)表示,兩組樣本均數比較采用獨立樣本的t檢驗,P＜0．05為差異有統計學意義,P＜0．01為差異有顯著統計學意義.

二、結果

觀察組干預后FPG、HbAcl、TG、Tch、LDL－C、自護行為量表得分均較干預前明顯改善,差異有統計學意義(P＜0．05);對照組僅FPG、Tch、LDL－C較干預前明顯改善,差異有統計學意義(P＜0．05),見表1;觀察組干預后FPG、HbA1c、Tch、自護行為量表得分明顯優于對照組差異有統計學意義(P＜0．05），見表2

三、討論

英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)和美國糖尿病控制和并發癥試驗(DCCT)研究結果表明,嚴格控制血糖、血脂能夠減少相關并發癥的危險性,還能減少花費和提高衛生服務體系的使用率[4－5].2010年新英格蘭醫學雜志顯示:中國城市人口中成年人T2DM發病率已達9．7％,其中60％的T2DM有慢性并發癥[6].嚴格的血糖控制水平具有重要的臨床意義,能夠有效減少慢性并發癥的發生和發展,減少致殘致死率,減輕家庭社會的精神及經濟負擔.我國的血糖達標率[糖化血紅蛋白(HbA1C)＜7％]平均只有26％,不同等級的醫院對血糖控制達標率有很大的差別,社區糖尿病控制達標率明顯低于其他級別醫院,其治療現狀與治療指南中的要求相差甚遠[7],且不少患者對社區醫師存在偏見、社區醫師的專業技能有待提高、糖尿病診治監控費用過高等[8].如何探索出一種新型、有效、低成本的社區糖尿病管理模式對于提高糖尿病的控制效果至關重要.一體化管理是管理社區糖尿病的有效模式[9],在經過大醫院專家制定有效的診療方案再回到社區,通過社區醫師的照顧與管理,得到持續性系統的治療,在治療過程中,調動家庭成員的督導作用,共同努力才能改變目前的糖尿病防治面貌.由潘長玉等[10]牽頭在我國部分城市糖尿病控制情況的調查結果表明,糖尿病達標率僅為25％.糖尿病患者在社區的治療達標和健康管理問題成為糖尿病綜合防治管理的重點.糖尿病防治的重點由專科醫院轉向社區是糖尿病防治的發展趨勢,由社區醫務人員對回歸社區治療的患者進行可持續性的管理,是控制病情的有效途徑之一.構建專科醫師、專科護士、社區醫師、家庭一體化管理體系[11],依靠專科醫師護士、社區醫師及患者家屬共同努力,加強系統的追蹤監測,強化糖尿病健康教育,提高患者對疾病認知,提高自我管理能力,發揮家屬督導作用,提高疾病治療依從性,提高對糖尿病并發癥的重視,認清只有嚴格控制血糖、血壓和血脂等才能減少糖尿病并發癥的發生和發展.糖尿病患者的管理重點除了應穩妥控制血糖外,積極干預血壓、血脂等其他危險因素同樣具有重要臨床意義,只有針對多重危險因素的綜合干預,才能真正改善2型糖尿病患者的預后[12－13].HbA1c水平是預測各種并發癥的重要指標,也是作為糖尿病血糖控制的長期指標,血脂升高可明顯提高患者心血管意外的發生率[14],因而,單純依靠控制血糖未能降低糖尿病大血管并發癥的發生.糖尿病患者多數伴有血脂代謝紊亂,可表現為TG、Thc、(LDL－C)升高,血脂異常是血栓形成的危險因素,容易導致缺血性腦血管病的發生,因而,在治療糖尿病時,血脂調節也是重要的治療目標.目前除了繼續探索治療糖尿病的有效方法外,加強健康教育是全球尤其是發展中國家防治糖尿病的當務之急,對患者進行糖尿病的相關知識教育在糖尿病的管理和控制中發揮重要作用[15].國外研究表明,通過系統專業的糖尿病教育不僅可以明顯地降低患者不良行為習慣,而且糖化血紅蛋白也明顯下降[16].這和本研究所得的結論一致,提示通過糖尿病健康宣教可使血糖、自護行為得到有效改善.本研究結果顯示,四位一體化管理干預及常規社區糖尿病管理均能使HbA.1c明顯下降,但四位一體化管理干預下降更明顯,表明四位一體化管理干預對血糖遠期控制效果較好.干預后患者血脂得到有效調節,且一體化管理血脂改善程度明顯優于常規社區糖尿病管理,表明綜合管理調脂作用更明顯.綜上所述,四位一體化管理能夠更加系統、規范地防治糖尿病,有效改善血糖、HbA1c和血脂水平,糖尿病患者自護行為得到了明顯改善,有助于穩定病情,降低并發癥,提高患者生活質量,值得在社區糖尿病管理中應用推廣.

參考文獻：

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作者:蔣飛 周華俊 張永樂 邵俊華 孫春芳 鄭勰 陳春燕 周宇一 陳小云 單位:浙江省安吉縣人民醫院