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作者：葉郁愛單位：廣州市第二人民醫院

圍產醫學于本世紀開始萌芽,在產科和兒科聯合其它學科密切協作之下,到七十年代已發展成為一門新興的科學。其任務是研究胚胎發育、胎兒病理和疾病診斷,以及妊娠期、分娩期有關的疾病防治和護理間題。

胚胎期保健是圍產兒健康成長的基礎。病毒感染、亂用藥物、母體疾病、環境和遺傳因素都可能異致圍產兒的先天性疾病,遺傳性病,各種畸形。胎兒營養不良和出生時體重低下等,均影響兒童身體成長和智力發育,給社會和家庭帶來不幸,影響國家和民族的繁榮昌盛。廣泛開展圍產期死亡和調查分析工作,建立圍產期咨詢門診,加強高危孕婦和新生兒的重點監護。大力研究圍產期疾病的診斷技術,是降低圍產期死亡率,保障母子健康的關鍵措施,也是我國與國際先進水平相比的差距所在。

圍產醫學是最近二十多年來從產科學和新生兒學中出現的一門新興科學,尤其近十年來發展很快。它是由產科、兒科密切合作,聯合其他學科,如發育生物學、社會兒科學、預防兒科學、遺傳醫學、異常兒童心理學以及營養、病理、生化、免疫等學科,開展多科協作,創立起來的圍產期醫學的新理論和新技術,它的任務是研究胚發育、遺傳、胎兒病理生理、胎兒疾病診斷、妊娠期、臨產期和產后有關的防治和護理等間題。目的是從妊娠確診起,開始對孕婦和胎兒進行積極的防護保健,以保證母親和圍產兒的安全和健康,降低圍產期的發病率和死亡率。

一、圍產期醫學的發展

英國是圍產期醫學的產生和發展較早的國家。1900年英國建立了產科,相繼又成立了各地區的產科醫院,當時主要是照顧產婦。1949年,英國制定了國家保健制度,開始了對新生兒的管理,r七terDunn是產院嬰兒室的第一個兒科醫生。之后,英國逐年統計分析圍產期死亡率,1958年作了專門分析研究。圍產期死亡率這一名詞是在1930年首次提出的,隨著醫療衛生事業的發展,人類死亡率不斷下降,特別是近二十年來預防醫學的迅速發展,許多危害兒童健康的傳染病都有了有效的疫苗,嬰兒死亡率有了明顯的下降,然而圍產期死亡率下降緩慢,引起了世界各國的重視與研究,從而承認了這一新的概念。美國于1959年1月到1965年12月第一次搜集了圍產期的大量資料,結果與英國相似,對進一步降低圍產期死亡率起了很大的作用。瑞典、法國、西德、日本等國對圍產期作了許多研究工作。例如日本研究水的污染與胎兒畸形的關系;瑞典自1949年以來很重視分析嬰死亡率,歷年資料完整,并將圍產期死亡分為兩個部分,即晚期胎兒死亡和早期新生兒死亡。

從六十年代起,各國兒科和產科之間的合作越來越密切,對胎兒在宮內的生長發育和在圍產期可能發生的機體或功能上的障礙,進行了多方面的研究,改變了過去以母體為中心的醫療制,建立了母子統一管理系統,形成了圍產期醫學。到七十年代,圍產期醫學已成為國際上的新興學科。我國參加了1974年第14屆國際兒科學會議以后,對圍產期醫學才有所了解,開始注意,近幾年已將圍產期的研究納入國家科研計劃。

1979年10月在南京召開了首次圍產期醫學學術交流會,1980年4月在全國婦產科年會上制定了圍產期保健研究項目,1981年9月在上海召開了全國圍產醫學學術會議進一步制定科研項目。

二、圍產期定義

圍產期(Perinatalperio勻1是指圍繞孕婦分娩的一段時期,國際上有三種劃分方法。

1.孕滿28周(即胎兒體重1000g以上,身長35cm)至產后7天內。

2.孕滿28周至產后4周內。

3.孕滿20周(即胎兒體重500g以上,身長25cm)至產后4周內。

目前國內外多采用第1種方法,第2、3種作為備用方法。圍產兒死亡率高,常常是影響嬰兒死亡率下降的一種重要原因。體重500g的早產嬰存活希望不大。日本婦產科;學會規定,妊娠第25周分娩為早產兒。1970年世界衛生組織(wHo)對圍產期、活產和死胎的標準作了規定,到1976年10月國際婦產科學會對圍產期死亡率作了修訂,提出如下公式:通過圍產期的劃分和對死亡率的分析,實行圍產期監護,尤其對高危產婦和高危圍產兒進行重點監護,可以大大隆低圍產期死亡率。

三、圍產期醫學的發展降低了嬰兒死亡率

國際上把嬰兒死亡率作為反映一個國家或一個地區的婦幼衛生和經濟水平的指標,用以比較不同國家的衛生成就,各國都很重視分析嬰兒死亡原因。wHO報導了4個國家的嬰兒死亡率,28天以內死亡的新生兒占嬰兒死亡總數的68.3%,不發達的國家圍產期死亡率為50~坤。而工業發達國家為16~40輸,發達國家嬰兒死亡率平均每年下降2.7%。瑞典是國際上嬰兒死亡率最低的國家,1978年為7.8沁。日本1978年由1950年60輸下降至8.4%。,主要是由于重視圍產期保健。

近幾年來,我國對城鄉圍產期死亡率也進行了調查分析,上海市第一婦幼保健院對我國17個城市調查圍產兒死亡率為20.49編,我省地區15.29%。。從分析中看出20年來下降緩慢,說明我國圍產期保健工作與先進國家相比,差距甚大。

四、造成圍產期死亡的主要原因

圍產期死亡的原因歸納起來有以下10種:宮內缺氧,,呼吸窘迫綜合征,畸形,分娩損飯出生時缺氧,低體重,新生兒溶血癥,新生兒感染,.母親妊娠中毒癥,糖尿病等,其中尤以呼吸窘迫綜合征最為多見,是新生兒死亡的重要原因。胎兒在宮內發生的種種間題已受到世界許多國家的重視。

五、圍產期保健的內容盡監護對象

當前國際上的趨向是:將有特殊間題的高危孕婦、高危產婦和高危兒集中起來,作為重點監護對象。高危孕產婦包括、

1‘既往產史不良及有既往病史:有生產染色體異常的嬰兒、無腦兒,或有神經管缺陷的心臟病、腎病、糖尿病、甲亢、肝炎、病毒者。

2.妊娠本身異常或有妊娠合并癥。

3.年齡在40歲以上,染色體畸變達4.6%。

4.孕期出血。

5.妊娠中毒癥。

6.母子血型不合。

7.胎盤功能不全。

8.過期綜合征。

9.骨產道異常。

10.子宮畸形。

11.盆腔腫瘤。

12.胎位異常,羊水過多或過少。

六、建立咨詢門診尤其要建立遺傳咨詢門診

遺傳咨詢是用最新的醫學遺傳學知識和技術,通過家系調查、染色體檢查統計分析等給予有關結婚和生育方面的遺傳學指導。七、產前診斷的新技術

(一)胎兒成熟度的測定

1.預產期計算,陰道脫落細胞檢查

2.宮底高度

3.超聲波測胎頭雙頂徑:平均為10cm左右(icm=370.499),脈沖超聲波測量胎兒頭、胸圍、腹圍等比值以診斷無腦兒、羊水多少、胎位、胎盤位置、死胎、雙胎等。

4.羊水分析:

(1)卵磷脂與鞘磷脂的比值(</s)表示肺的成熟性,呼吸困難綜合征是未成熟兒的分析。

(2)肌酸醉值表示腎的成熟性。

(3)羊水吸光度分析可判斯胎兒肝成熟和胎兒溶血度。

(4)脂肪細胞出現率表示皮膚的成熟性。用硫酸尼羅蘭染色法可計數脂肪細胞出現率,如高于20%則示皮膚已成熟。

(二)胎盤功能的檢查

胎盤的主要功能是在于維持胎兒在母體內-的正常發育,胎盤是胎兒的呼吸、消化瞬收、排泄作用的器官,為了完成這些功能,胎盤自身產生很多激素和蛋白質酶等。

1.血中和尿中絨毛膜促性腺激素(HCG)的檢查,對早期妊娠的意義較大,晚期意義不大。

2.血中人類胎盤生乳素(HPL)的測定。HPL為胎盤合體滋養葉細胞產生的蛋白類激素。其作用主要是與胎兒的脂肪及糖代謝有關。可預測胎兒的產后、妊娠晚期。如其值<4件g/mg,則表示胎盤功能不良,胎兒有危險。

3.妊娠血清耐熱性堿性磷酸酶(HSAP)的測定。妊娠時,胎盤產生一種特殊的堿性磷酸酶,隨著妊娠的進展逐漸增加。在妊娠中毒癥、慢性高血莊和慢性腎臟病合并妊娠等則HsAP增高,雙胎亦呈高,而畸形和死胎時偏低。

(三)胎)L-胎盤單位功能檢查法。

1.血尿中雌激素的測定是代表胎J卜胎盤單位的功能狀態。已知妊娠中、晚期雌激素主要是雌三醇(Es),而妊娠母體排泄的E:依賴于胎兒,故多以E3的測定作為胎兒一胎盤單位的功能指標。見表。2.隨意尿的雌激素/肌配比值(E/c)來代替24小時尿的測定,較為方便。以10g為危險值,10~15g為警戒值,15g可屬正常范圍。

(四)胎兒宮內情況及預備力的檢查

1.胎動:正常胎動每小時約4~5次,如每小時在5次以下應考慮有缺氧現象,少于3次,必須急診入院搶救。

2.胎心音:胎心音的變化120~160次,胎死宮內以前的變化也有很多的研究。主要是及早發現,即在隱性的宮內窒息時應及時處理。

3.催產素應激試驗:這是一門通過一過性缺氧的負荷來檢查胎兒的反應性。給少量催產素引起有效的宮縮造成暫時性缺氧,應用電子分娩監護儀觀察胎心的變化,可以通過變化來判斷胎兒的預備能力。如連續兩次為陽性,而且尿中雌激素的排量少,即應結束分娩。

4‘妊娠血清及羊水中用胎蛋白側定AFP；是診斷先天性神經管開放性缺陷的畸形兒和胎盤功能的指標,妊娠6個月最高峰(34omg),以后逐漸下降。

5.羊膜鏡檢查:診斷胎兒宮內窒息。鏡檢見清的羊水,胎兒預后多良好,綠色可能為胎兒缺氧的表現,黃色混濁可能為胎霧盤功能不全,胎兒預備力低下,紅色混濁為胎兒胎盤早剝的表現。)羊膜鏡方法簡單,妊娠36周可在門診進行。

6.胎兒頭皮末梢血的PH和氣體分析:這是直接了解胎兒在宮內有無缺氧和酸中毒的最好方法。

7.應用電子分娩監護儀對胎兒情況的估價:在國外電子分娩監護已成為當代產科中不可缺少的診斷胎兒宮內缺氧的方法。電子分娩監護儀為系統地進行胎心率-子宮二收縮(FHR~uc)記錄,判斷胎兒宮內缺氧的程I度,從耐決定分娩方式。

8.產程圖的應用:應用產程圖描繪記錄觀察產程進展,如阻滯不前即及時分娩。

(五)遺傳性疾病和先天性畸形產前診斷

利用羊水細胞培養作染色體色質的分析,檢查酶的活性,收集放射性物質等。一般在16~20周的孕婦抽取,作出產前診斷,必要時可終止妊娠。如先天愚型,伴性遺傳性疾病如血友病,進行性肌營養不良,可通過妊娠中期羊水細胞培養和染色體分布可協助診斷。

總的來說,近年來,我國醫學界對圍產期醫學的研究工作也十分重視。產科、兒科有關學科共同協作,開展了圍產期死亡的調查研究,分析了死亡原因。各地逐步建立了圍產監護中心加強產前保健,提高產俐質量和新生兒護理質量。

加強保健網掌握高危孕婦及早上送,•早發現,早診斷,以減少死亡,培訓醫護及助產人員。

作好圍產期保健工作是推廣計劃生育工作的重要保證,是實行優生篩選的重要環節,對提高全民的健康水平具有重要意義。