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【摘要】

簡要介紹循證醫學的概念和基本方法，謹慎、明確、明智地運用所能獲得的最好研究結果，以確定對患者的治療措施，既可彌補傳統臨床實踐中某些不足，又有顯著特點，提出疑問、檢索和批評相關數據，并將之運用于臨床實踐。風濕科醫師運用循證醫學方法，在臨床實踐中發現問題，運用最有效的方法解決問題。預期中西醫學優勢互補，助力風濕病學科發展、進步、完善，醫師和患者形成診治聯盟，使患者獲得最佳的臨床結果和生存質量。

【關鍵詞】

風濕病；循證醫學；治療方法

風濕病種類繁多，常多臟器、多系統受累，臨床表現復雜，發病機制尚未完全明確，診斷及治療等方面問題較多。循證醫學（EBM）是現代醫學的發展方向，風濕病學也不例外，但任重道遠、非一勞永逸。有待相關科技工作者協力，開創風濕病診療新篇章。

1風濕病研究

1.1中醫風濕病研究中醫經典，遠古時代人們的基本認識與智慧總結有一定的道理和邏輯，不可輕慢。中醫學經典著作散發的思想是活潑、圓融、偉大的，但既往有些對中醫學的研究偏于注重考據注疏、訓詁學方法，提倡尊古誦經，或把古人的話當作教條形成理論僵化，難以擺脫習慣思維的束縛，易被固有的觀點禁錮。世間萬物在進化、演變中，受昔年自然環境、研究條件限制，難免有局限性。“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”（《黃帝內經•素問》）風濕病即痹病，中醫論著多以風寒濕為風濕病病因，并針對之采取治療措施，但療效絕少一樣。成書于1700多年前的《金匱要略》，首立“風濕”病名，論治風濕類疾病理、法、方、藥俱備，對后世影響很大。婁多峰［1］的風濕病“虛邪瘀”辨證理論，將復雜的風濕病分為正虛、邪實、痰瘀三大證候，每候又以寒、熱為綱，綱下又有目，層次清晰，簡明實用，針對性強，便于掌握，突破了傳統辨證方法。風濕病中醫辨證施治療效顯著，顯示中醫藥有很大優勢；缺陷是研究方法學不夠完善，缺乏科學的評價方法，診斷與療效標準不統一，辨證分型不規范，療程長短不一，觀察療效不夠嚴格，樣本數不夠，缺乏對照研究，較少定期隨訪。在療效總結時多以個案報道、病例總結、回顧性研究為主，前瞻性研究很少，且總體療效不盡人意。

1.2現代醫學風濕病研究根據美國風濕病學會的分類標準，可以將風濕病分為10大類，100多種疾病。廣義上認為凡是引起骨關節、肌肉疼痛的疾病皆可歸屬為風濕病，包括感染性、免疫性、代謝性、內分泌性、遺傳性、退行性、腫瘤性、地方性、中毒性等多種原因引起的疾病。狹義上應該僅限于內科與免疫相關范疇的幾十種疾病，其中有些病還是跨學科的，如痛風、骨關節病、感染性關節炎等［2］。疾病分類：以關節炎為主，與感染相關，彌漫性結締組織病。發病原因：免疫反應，遺傳背景，感染因素，內分泌因子，環境與物理因素，其他。風濕性疾病可致各種組織和器官損傷，大多數風濕病患者都有關節癥狀，正常功能受影響，甚至造成殘疾。風濕病的發病機制尚未完全明確，大量的組織機構對風濕病的研究——診斷、分類和治療等方面都有較大進展，新技術、新藥品、新療法不斷涌現，使風濕病患者受益良多；但是亦存在較多問題，遠未達到預期效果。

2EBM

2.1EBM定義和特點1996年，著名臨床流行病學專家Sackett將EBM定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同時結合醫生的個人專業技能和多年臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結合制定出患者的治療措施”［3］。EBM是在傳統醫學基礎上及伴隨信息網絡時代的到來而建立和發展的，強調任何醫療決策均應建立在最佳科學研究證據的基礎上，將臨床醫生的臨床實踐和經驗與客觀的科學研究證據結合起來，將最正確的診斷和安全有效的治療用于每位患者。它既可彌補傳統臨床醫療實踐中的某些不足，又有其顯著特點，提出疑問、檢索和批評相關數據，并將此信息應用于臨床實踐，為臨床醫療實踐、科研、衛生決策提供可靠的科學依據。EBM對現代醫學治療模式的選擇、臨床療效判斷均產生了巨大影響，被稱為現代醫學的一場革命。

2.2EBM實踐過程臨床實踐EBM五步驟［4］（用“FIREE”來概括）：F，提出臨床可回答的問題（formulateananswerablequestion）；I，尋找證據（informationsearch）；R，評價證據的可靠性（reviewofinformationandcriticalappraisal）；E，將證據應用于臨床實踐（employyourresultinyourclinicalpractice）；E，評價實踐效果（evaluateyourperformance）。

2.2.1提出問題根據患者的具體情況，提出需要解決的問題（病因、診斷、治療、預后）：干預措施，結局指標，進行比較。

2.2.2尋找證據根據提出的問題，查尋醫學期刊，電子檢索，手工檢索，找出最好的臨床研究證據。

2.2.3評價證據對證據的有效性和適用性做批判性評價：真實性，重要性，適應性。

2.2.4應用證據結合臨床專業知識和患者的具體情況，應用證據做出決策：肯定的最佳證據推薦臨床應用，無效或有害證據建議停止或廢棄，尚無證據者建議進一步研究。

2.2.5效果評價對以上措施進行綜合評價，以便今后改進，不斷更新，與時俱進。EBM強調隨機對照試驗，要求臨床醫生努力獲取最佳的研究證據，結合個人的專業知識（包括疾病發生和演變的病理生理學理論以及個人的臨床工作經驗）及他人意見和研究結果，遵循醫療實踐的規律和需要，秉承“患者至上”的原則，尊重患者的個人意愿和實際可能性，最后做出診斷和治療決策。

2.3EBM優缺點優點：通過文獻檢索尋找答案，從而更新知識為臨床實踐服務；尋找最佳治療方案，提高最佳臨床決策的準確性；患者可在多種證據之中做出選擇，以獲得最佳方案。缺點：花費一定的時間去學習和實踐，需要現代化的上網條件及必備的軟件，一些醫生對于檢索到的不同證據常會茫然無措。

3風濕病與EBM

風濕病臨床表現復雜，是容易被誤診的一類疾病。EBM可為制訂診斷標準，尤其是為早期診斷的特征性實驗室檢查指標提供論據［5］。中醫學實踐以理論推理為基礎，基于醫師自身掌握的理論知識和實踐經驗對患者進行診斷和治療，卻忽略對診療患者有重大影響的新的臨床研究成果。唯有反思、質疑，并借鑒現代科技成果、智慧傳承、知識增進、思維訓練和與時俱進，才能跟上時代的步伐，創新并發展，使臨床診治經驗不斷更新和逐漸完善。中藥學家屠呦呦因發現青蒿素（一種可以顯著降低瘧疾患者死亡率的藥物）榮獲2015年諾貝爾生理學或醫學獎（獲獎理由是“有關瘧疾新療法的發現”），標志著中醫藥研究得到國際科學界的高度關注和認可，說明中醫藥是個偉大的寶庫，有很多精華值得用現代科學的手段去研究，從而有更多的創新和創造。EBM的興起是臨床醫學的一場革命或稱里程碑，亦是當代臨床醫學教育發展的必然趨勢［6］。

EBM提供的是“漁”而不是“魚”，臨床醫師應該學會在工作中開展EBM。實踐EBM是一種畢生的自我學習過程，它教會醫師基于問題的學習，引導其不斷探索。風濕科醫師需掌握EBM的概念和基本方法，并以信息化建設為契機，全心投入，潛心積累，協同開展多中心隊列研究，建立和完善全國風濕病多中心數據平臺及臨床信息資料庫，以獲得較全面、系統的臨床資料。要堅持對高精尖技術、最新學術研究發展的追求和“大協作、大數據庫、大標本庫、大樣本量、新技術”五要素，開展貫穿病因、發病機制、分子分型、治療策略、疾病轉歸，及衛生經濟學的全鏈條創新性研究。對每種風濕病（如類風濕關節炎、強直性脊柱炎、骨關節炎等）的診療方法都擬定推薦與否的意見/建議，需排除利益集團（如藥企等）的干擾和影響，并適時修訂更新。建立風濕免疫病防治體系，最大限度地降低病死率和致殘率。并要致力于對基層醫院、基層醫生、專科醫生進行風濕免疫的普及工作，最終形成有中國特色的風濕病發展道路。EBM能夠促進中西醫學結合，助力風濕病學科發展、進步、完善，使醫師和患者形成診治聯盟，患者獲得最佳的臨床結果和生存質量。

4參考文獻

［1］婁玉鈐,婁高峰,婁多峰,等.基于“虛邪瘀”理論的風濕病學科體系建立及相關研究［J］.風濕病與關節炎,2012,1（1）:10-15.

［2］菲爾斯坦.凱利風濕病學［M］.栗占國,唐福林,譯.8版.北京：北京大學醫學出版社,2011:2．

［3］SackettDL,RichardsonWS,RosenbergWH,etal.Ev-idence-basedmedicine:HowtopracticeandteachEBM［M］.NewYork:ChrnchillLivingstone,1997:1-10.

［4］李幼平,王莉.循證醫學研究方法［J］.中華移植雜志:電子版,2010,4（3）:225-228.

［5］孫鈾,張鳳山,李秀.循證醫學在風濕病中的應用［J］.中國醫藥導報,2007,4（5）:106-107.

［6］GordonGuyatt,DeborahCook,BrimHaynes,etal.循證醫學進展下一個十年將同樣精彩［J］.中國循證醫學雜志,2005,5（8）:583-584.

作者：楊本華 尹虹 單位：河南風濕病醫院 蘭州市第一人民醫院