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近年來由于城市中流動人口增加，民眾感染肺結核機會增多，加上臨床上治療和用藥不規(guī)范等原因，還有的是由于激素或免疫抑制劑可抑制、干擾或掩蓋肺結核的癥狀和體征，使其發(fā)病和臨床經(jīng)過變得隱匿和不典型，給臨床診斷帶來困難，導致肺結核的誤診率較高，不典型肺結核患者越來越多，其X線影像表現(xiàn)更接近非特異性炎癥，或者類似肺腫瘤，或者介于兩者之間，患者發(fā)病年齡及臨床表現(xiàn)都缺乏傳統(tǒng)肺結核的特征，這些不典型肺結核患者常給臨床診斷帶來困難。特別是淋巴結結核同時伴有支氣管內膜結核患者，支氣管壁增厚導致管腔狹窄，X線影像顯示為大小不等的片狀或者斑點顆粒狀影，更容易導致誤診。為了避免臨床誤診，必須認識到目前肺結核發(fā)生的新趨勢和特殊性，對各種X線影像特征做全面分析，結合患者臨床表現(xiàn)進行綜合分析診斷和跟蹤隨訪觀察。

老年與中青年肺結核臨床特點

目前肺結核發(fā)病的形勢與以往不同，近年來我國肺結核及肺癌發(fā)病率處在較高水平，老年肺結核的患病率有明顯回升趨勢，肺結核是以細胞免疫低下為特征的慢性傳染病，老年肺結核患者增多可能與老年人細胞免疫功能下降、營養(yǎng)狀況較差、容易感染，或者患者早年就有肺結核病史等因素有關。由于對的新趨勢了解的不充分，特別是老年肺結核患者的X線影像顯示又不典型，所以帶來診斷錯誤。老年肺結核是指年齡超過60歲的高齡人所患的肺結核病。羅艷通過分析探討老年及中青年肺結核的臨床特點報道：老年肺結核病灶易在中、下肺，中青年肺結核上、中肺有病灶者占多數(shù)；陽性病原學標本是診斷肺結核的金標準，但是老年患者病灶以纖維增殖、纖維鈣化、胸膜肥厚等新老病灶混雜并存為主，痰涂片找抗酸桿菌陽性率低，中青年患者以滲出、干酪和空洞等病變?yōu)橹鳎低科铱顾釛U菌陽性率較高；輔助檢查發(fā)現(xiàn)老年患者血沉增快例數(shù)不多，中青年患者中大部分血沉增快；老年肺結核患者的臨床癥狀不典型而且合并癥較多高達94.8%，合并癥有慢性支氣管炎、間質性肺疾病或者肺癌等患者X線影像顯示較復雜，導致老年肺結核早期診斷率低；老年人肺結核范圍廣、病灶纖維收縮等表現(xiàn)似團塊狀，可累及下肺基底段或前部（上葉前段、舌段、中葉）等特點導致易被誤診為肺癌。由于老年肺結核患者占大部分并且多為不典型肺結核，所以我們應認清肺結核發(fā)病的形勢，充分掌握老年肺結核患者的臨床特點，重視老年肺結核患者，爭取早正確診斷、及早治療。

肺結核與肺癌的鑒別

不典型肺結核患者，特別是老年肺結核患者與肺癌發(fā)病年齡相重疊，加之這兩種疾病臨床癥狀相似、X線表現(xiàn)缺乏特異性、老年患者有并發(fā)癥、合并癥等原因，其X線胸片影像還常表現(xiàn)為肺部片狀實變影、有時肺不張、或者孤立性肺內球形腫塊影、也常見胸膜腫塊影，腫塊呈現(xiàn)出密度均勻或不均勻、不見鈣化點等，這些X線征象與原來傳統(tǒng)教科書所描述比較，不僅在發(fā)病部位、影像形態(tài)、密度等不同，而且在發(fā)病年齡和臨床表現(xiàn)上亦表現(xiàn)不同，易誤診為肺惡性腫瘤，首診誤診率為44.82%，尤其是合并肺門縱隔淋巴結腫大者更容易誤診，本組患者17例中，就有被誤診為中央型肺癌4例，周圍型肺癌4例，惡性淋巴瘤和胸膜間皮瘤各1例。被誤診為肺癌的患者年齡都比較大，全身衰弱，對治療反應差致使肺結核病發(fā)展迅速，呈大塊狀或大片狀X線表現(xiàn)，誤診為炎癥或肺癌。更有些老年患者拒絕做纖支鏡、經(jīng)皮肺穿刺、淋巴結活檢等相關檢查而延誤了診斷時間，結果導致誤診。

雖然肺結核與肺癌在X線影像上有相似之處，但仔細分析仍有各自的特點：如結核分葉淺，較不明顯，而惡性分葉明顯、切跡深，空泡征和支氣管充氣征多見于惡性結節(jié)，良惡性病灶均可有鈣化，但中央性、層狀及爆米花樣鈣化多見于良性，彌漫性、偏心性及點狀鈣化多見于惡性，而且鈣化量超過結節(jié)體積的10%也是良性的定性特征。在臨床診斷困難時，仔細觀察節(jié)段肺葉實變型、縱隔及肺門淋巴結腫大型不典型肺結核的影像表現(xiàn)，盡早使用其他檢查方法進一步確診，例如纖維支氣管鏡活檢，或者經(jīng)皮肺穿刺活檢等，以盡早得出正確診斷及時治療，也可進行診斷性抗結核藥物治療應用，亦不失為一種診斷本病的有效方法。有手術指征的患者盡量首選外科治療。

不典型肺結核誤診原因分析

其誤診原因可能有以下幾方面：①病灶部位位于非結核好發(fā)部位，首診易被均誤診。②影像表現(xiàn)不典型，病灶性質單一，表現(xiàn)為片狀實變影易誤診為節(jié)段性肺炎或肺不張；結節(jié)或腫塊型病灶出現(xiàn)分葉、毛刺、空泡、胸膜凹陷征易誤診為肺癌。③對某些征象認識不夠或過分依賴特殊征象，例如X線影像顯示的分葉征、毛刺、棘突、胸膜凹陷征等在良性結節(jié)中出現(xiàn)率為10%～33%，因此過分依賴某個征象，武斷做出診斷容易造成誤診。④檢查不全面，因此應以正、側位胸片為基礎，結合其他檢查手段能更能清楚了解病灶內部、邊緣情況及與周圍結構的關系，可避免大量誤診。⑤過于依賴臨床，病變表現(xiàn)為結節(jié)型者，如伴有原發(fā)癌病史，易誤診為轉移瘤。筆者認為為了避免誤診，必須認識到目前肺結核的不典型性，X線影像學的征象存在較多的交叉性，影像檢查要全面客觀分析影像表現(xiàn)。總之肺結核臨床表現(xiàn)各異，X線表現(xiàn)是復雜多樣的，尤其是對那些臨床表現(xiàn)不典型，病變部位不典型，又與肺炎及肺癌等多種疾病有許多相似之處的肺結核，給診斷及治療帶來一定困難，我們應提高警惕，對于X線表現(xiàn)不典型的肺結核患者要全面考慮，密切結合實驗室檢查、具體臨床表現(xiàn)和體征進行綜合分析，以預防誤診的發(fā)生，只有不斷的總結和掌握不典型肺結核患者X線影像特征，并對病灶進行動態(tài)觀察才能提高對不典型肺結核診斷的準確性。

作者：徐安波劉擎國單位：河南省平頂山市第二人民醫(yī)院