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［摘要］

目的：探尋婦科腹腔鏡術后惡心嘔吐（PONV）與患者體質類型的關系。方法：對450例擬行婦科腹腔鏡手術患者進行體質判定，統一麻醉方法，記錄所有患者的一般資料、體質類型和PONV的情況，采用Epidata3.0軟件錄入數據，并用SPSS18.0統計軟件進行t檢驗、卡方檢驗、相關回歸分析。結果：450例患者PONV的發生率為39.3%，相關分析發現PONV發生率較高的患者體質類型為氣虛質（45.9%）、血瘀質（43.8%）以及陽虛質（43.0%）。多因素回歸分析顯示PONV的危險因素是氣虛質、既往有PONV病史、手術時間長，而平和質和氣郁質為PONV的保護因素。結論：全麻下行婦科腹腔鏡PONV發生率為39.3%；該類人群發生PONV的危險因素有氣虛質、陽虛質、既往有PONV史、手術時間長；平和質及氣郁質患者不易發生PONV。

［關鍵詞］

術后惡心嘔吐（PONV）；婦科腹腔鏡；中醫體質量表；氣虛質；陽虛質

術后惡心嘔吐(PONV)是一種常見的手術后并發癥。研究表明，目前術后嘔吐(POV)總體的發生率約30%，術后惡心(PON)的發生率約為50%[1]。這嚴重影響著接受手術患者的舒適度和滿意度。眾多研究表明，不同的人群發生PONV的風險有很大不同，故此辨別不同患者發生PONV的風險，制定對應的防治策略，才能做到個體化防治PONV，提高防治效率。本研究利用中醫體質量表對450名進行婦科腹腔鏡手術的患者進行體質分型，評估不同偏頗體質類型患者發生PONV的風險性，結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本研究已獲本院倫理委員會批準，以450例擬行擇期婦科腹腔鏡手術患者為研究對象。患者年齡(30.7±4.8)歲；文化程度：初中及以下149(33.1%)例，高中或中專110(24.4%)例，大專107(23.8%)例，大學本科及以上84(18.7%)例；美國麻醉醫師協會(A)分級：I級312(69.3%)例，II級138(30.7%)例。

1.2納入與剔除標準納入標準：①15～35歲，美國麻醉醫師協會(A)分級Ⅰ～Ⅱ級；②手術時間小于2h；③具有一定文化程度，有較好的閱讀理解能力。剔除標準：①急診手術患者；②近期有胃腸道疾病及可引起惡心嘔吐的中樞神經系統疾病、耳蝸疾病等；③術前使用具有鎮吐作用的藥物；④無法自行閱讀和理解體質調查表者。

1.3體質判定術前1天訪視患者，剔除不符合納入標準的患者，順延錄入新病例。符合標準的患者簽署麻醉知情同意書，并提供已認定為中華中醫藥學會標準的中醫體質分類與判定表(9類)[2]，囑患者根據自身感受仔細填寫調查表的所有問題。在麻醉前檢查問卷情況，嚴格保密性和準確性。體質分型及評定由婦科教授和麻醉科副主任醫師依據王琦的九分法體質分類及評定標準[2]進行，明確患者的體質分型。

1.4研究方法所有患者術前用藥為苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg。統一麻醉方案，具體為：患者入手術室后，使用PhilipsMP60監護儀常規監測患者的心電圖、心率、血壓、呼吸、脈搏血氧飽和度等。全麻誘導藥為丙泊酚2mg/kg、芬太尼4μg/kg和維庫溴銨0.1mg/kg。術中吸入1～1.3MAC七氟醚維持麻醉，手術結束前15min靜脈注射芬太尼50μg、曲馬多1mg/kg鎮痛，術畢停用吸入麻醉藥，并送至麻醉復蘇室至患者復蘇良好，拔除氣管導管并送回婦科病房。術前術中均不使用鎮吐藥。

1.5數據記錄術前獲得患者末次月經距手術日的時間以及用藥等情況，術后2、6、24h訪視患者，分別記錄PONV的發生次數和嚴重程度以及解救措施。其中嚴重程度采用視覺評分法(V)評分：以10cm直尺作為標尺，即0～10分，“0”一端表示無PONV，“10”一端表示極其嚴重的PONV，4分以下為輕度PONV，7分以上表示重度PONV。術后2h訪視PONV評分高于4分的患者給予托烷司瓊5mg靜脈注射。術后任何時刻PONV評分高于7分的患者即刻給予托烷司瓊5mg，視情況聯合使用其他種類鎮吐藥并記錄藥物種類和藥量。

1.6統計方法采用Epidata3.0軟件錄入數據，SPSS13.0統計軟件進行數據統計分析。計量資料以(x±s)描述，計數資料以百分率(%)描述；計量資料的2組比較采用t檢驗，計數資料的2組比較采用卡方檢驗。運用Logistic向前逐步回歸法進行多因素分析。

1.7結果分析根據統計結果，分析PONV易感患者的體質傾向性、體質分布特點；并將體質分析結果與傳統PONV簡化評分表的四個危險因素比較，判斷中醫體質分析在預測PONV中的準確性和可靠性。

2結果

2.1樣本體質分型情況符合納入標準者525例，實際調查450例，未調查到者75例，其中因患者拒絕者有23例，因患者外出等各種原因未獲得有效問卷者有52例。樣本應答率：85.7%。450例患者體質類型分布如下：氣虛133(29.6%)例，痰濕88(19.6%)例，濕熱104(25.7%)例，血瘀89(19.8%)例，氣郁129(28.7%)例，陰虛87(19.3%)例，陽虛135(30.0%)例，平和199(44.2%)例，特稟37(8.2%)例。

2.2不同體質類型發生PON、POV、PONV情況見表1。發生PON患者在各體質類型中所占比例較高的依次為氣虛質(45.9%)、血瘀質(43.8%)、陽虛質(43.0%)；發生POV患者在各體質類型中所占比例較高的依次為陽虛質(37.8%)、特稟質(35.1%)、氣虛質(34.6%)；發生PONV患者在各體質類型中所占比例較高的依次為氣虛質(48.9%)、陽虛質(47.4%)、血瘀質(47.2%)。PONV的V評分方面，平均為(2.30±3.23)分，其中在觀察期間需給予托烷司瓊止嘔的患者43例，需給予二聯用藥的患者12例。而較少發生PONV的為氣郁質(33.3%)和平和質(33.7%)患者。

2.3不同體質與PON、POV、PONV的關系見表2。經χ2檢驗，結果表明：在氣虛質、陽虛質及平和質組的構成中，PON陽性組與陰性組之間比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，提示PON的發生可能與氣虛質、陽虛質及平和質有關；在氣郁質、陽虛質組的構成中，POV陽性組與陰性組之間比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，提示POV的發生可能與氣郁質、陽虛質有關；在氣虛質、陽虛質、平和質組的構成中，PONV陽性組與陰性組之間比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，提示PONV的發生可能與氣虛質、陽虛質、平和質有關。

2.4PONV相關因素Logistic回歸分析見表3。將手術持續時間、既往PONV史、月經周期變量、氣虛質、陽虛質、氣郁質、平和質納入回歸方程進行對PONV的分析。回歸分析表明，手術時間、既往PONV史、氣虛質、氣郁質、平和質對PONV的發生有顯著影響(P＜0.05)，其中，因月經周期變量、陽虛質對PONV的發生無顯著影響(本表未將其列出)。手術持續時間越長，發生PONV的危險性越大，手術時間每增加1min，發生PONV的風險增加1.007倍；既往發生過PONV再次發生PONV的風險是無既往史患者的3.540倍；體重較輕患者發生PONV的風險是較高體重組的1.661倍；氣虛質發生PONV的風險是非氣虛質的1.696倍；非氣郁質發生PONV的風險是氣郁質的2.318倍；非平和質發生PONV的風險是平和質的1.833倍。

3討論

PONV在臨床上的高發病率顯示，目前其防治措施難以令人滿意，EberhartLH等[3]對220名將行全身麻醉的患者進行調查，在問及什么是最擔憂的術后不適時，最擔憂PONV的患者占最大比例(49%)，而第二位是術后疼痛(27%)。在明顯影響患者舒適度和滿意度的同時，PONV還可引起術后無法進食，嚴重者可致傷口裂開，誤吸性肺炎，水電解質和酸堿平衡紊亂，延長患者住院時間和增加醫療費用等一系列醫療問題[4]。較早期的研究主要集中在PONV的治療上，主要包括5-HT3受體拮抗劑、類固醇類、丁酰苯類等藥物[5]，各類藥物的適應癥以及優選策略非常復雜且防治效果難以讓人滿意。現今很多學者開始把主要精力放在PONV的預防工作上[6～7]，而在這項工作中，最重要的就是對不同患者發生PONV進行風險分層并進一步對不同風險的患者實施不同策略的干預。在近十年，越來越多的學者投入到對PONV的風險評估的研究中，總結出PONV的發生和病人因素、麻醉因素手術因素和其他因素相關[8]。EberhartLH等[9]比較并評價了Apfel、Koivuranta和PalazzoandEvans三種PONV風險評分方法后，認為患者自身因素是影響PONV發生率最重要的因素。

中醫體質學是以中醫理論為指導，研究人類體質特征，體質類型的生理病理特點，分析疾病反應狀態、病變性質及發展趨勢，闡述人體體質與健康，指導疾病預防、治療以及養生康復的一門學科。其中體質分型在近年來以王琦的9分法較為成熟并且形成了《中醫體質量表》，被認定為中華中醫藥學會標準。王琦等認為體質因素決定著個體對某些疾病的易感性和耐受性，通過調節這些疾病的易患體質就可以預防其發生。本研究在術前將450例行婦科腹腔鏡手術的患者做體質類型判定，結果在所有患者中，九種體質類型均有不同比例的分布。450例患者中，有177例患者發生PONV，發生率為39.3%，這與以往類似研究的結果基本一致。其中氣虛質、陽虛質和血瘀質3種體質類型的患者PONV發生率較高，經單因素分析，陽虛質和氣虛質與其他體質類型患者比較，PONV的發生率有顯著性差異；而平和質、氣郁質個體PONV發生率較低。經Logistic回歸分析，氣虛質是發生PONV的危險因素，而平和質、氣郁質是發生PONV的保護因素。探討其可能原因如下：中醫學認為，脾胃虛弱，不能充養人體的四肢百骸、五官九竅，日久臟腑功能虛損而形成氣虛體質。所以，脾胃虛弱是氣虛質形成之源，氣虛質者多脾胃虛弱。而《圣濟總錄》論曰：“若脾胃虛弱，則傳化凝滯，膈脘痞滿，氣道上逆，故令發嘔吐而不下食。”指出若脾胃氣虛，脾失健運，食滯胃脘，胃氣上逆則可令人嘔。強調了脾胃尤其脾胃之氣在嘔吐發病中的重要性。總之，氣虛質者素體多脾胃虛弱，手術損傷及圍手術期各因素進一步加重脾胃虛弱，則易發生PONV。

而陽虛質患者之所以容易發生PONV可能是因為在陽虛的分類中，脾陽虛是最常見的類型。脾陽虛的女性通常食欲不好，容易犯惡心和打嗝，甚至干嘔、反酸。另外，嘔吐之病機在于“胃失和降，氣逆于上”肝氣上逆則易影響胃氣之降，導致胃氣不降，出現惡心、嘔吐、噯氣、呃逆等癥。而肝氣郁結易影響脾氣之升，導致脾氣不升，“清氣在下，則生飧泄”，出現腹脹腹瀉、納呆食少等不適，雖然PONV的發生與肝相關，主要與氣逆有關，而氣郁不一定致嘔。至于氣郁質個體更不易發生PONV，其原因尚待進一步研究。而平和質者先天稟賦良好，后天調養得當，臟腑功能狀態強健壯實，不易發生PONV較易理解。在其他相關因素中，所有患者性別一致，阿片類藥物用量相當，研究結果顯示既往有PONV病史、手術時間較長時影響PONV發生率的重要因素。綜上，全麻下行婦科腹腔鏡手術和450例患者術后惡心嘔吐的發生率為39.3%，經Logistic回歸分析，九種體質類型中，氣虛質、陽虛質者易患PONV，而氣郁質及平和質者不易患PONV。

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作者：鄭俊奕 翁秋瑾 龔瑜 王可佳 趙穎 單位：廣州中醫藥大學第一附屬醫院 福建省泉州市中醫院婦科