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1對(duì)象與方法

1．1方法

1．1．1建立護(hù)士長績效考核指標(biāo)體系初稿在查閱大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，以績效三維結(jié)構(gòu)理論為基礎(chǔ)，組成專家組論證。專家組6人，包括護(hù)理部主任2名、總護(hù)士長1名、護(hù)士長3名。專家組中位年齡44歲，其中主任護(hù)師2名、副主任護(hù)師3名、主管護(hù)師1名。采用Delphi法和層次分析法，并結(jié)合職務(wù)分析進(jìn)行護(hù)士長績效考核指標(biāo)的篩選以及指標(biāo)內(nèi)涵、考核方法、評(píng)價(jià)分值和權(quán)重的確定，制訂“護(hù)士長績效考核指標(biāo)體系”。

1．1．2初稿的修改向護(hù)理管理專家和護(hù)士長就初步形成的“護(hù)士長績效考核指標(biāo)體系”廣泛征求意見，從不同角度對(duì)考核體系進(jìn)行評(píng)議和修改。護(hù)理管理專家和護(hù)士長認(rèn)為該考核體系較全面，涵蓋了護(hù)士長工作和考評(píng)的各個(gè)方面；但也對(duì)一些文字表述模糊不清的地方提出了意見。基于各位護(hù)理專家和護(hù)士長的了意見，對(duì)文字表述不清的地方進(jìn)行修改和調(diào)整。

1．1．3考核體系的試點(diǎn)選取3個(gè)科室的護(hù)士長連續(xù)3個(gè)月進(jìn)行試點(diǎn)考核。試點(diǎn)科室為某三級(jí)甲等醫(yī)院某分院的3個(gè)科室，考核者為該分院的總護(hù)士長。選擇該考核科室和考核者的原因?yàn)樵摲衷簽橐粋€(gè)獨(dú)立運(yùn)行的分院，總護(hù)士長對(duì)護(hù)士長的管理和指導(dǎo)涉及護(hù)士長工作的各個(gè)方面，從而確保考核全面、真實(shí)。每月召開考核反饋會(huì)，了解考核者和被考核護(hù)士長的意見，對(duì)具體的考核內(nèi)容和方法進(jìn)行修改和調(diào)整。試點(diǎn)過程中，考核者和被考核者提出某些指標(biāo)的具體考核和計(jì)算方法還需進(jìn)一步細(xì)化。同時(shí)，考核者和被考核者均提出在考核前應(yīng)進(jìn)行考核培訓(xùn)，使考核者和被考核者雙方均能明確考核的具體要求和方法，避免在實(shí)際考核中因理解不同、標(biāo)準(zhǔn)不一致而造成人為偏差。針對(duì)試點(diǎn)情況，對(duì)環(huán)節(jié)質(zhì)量、持續(xù)改進(jìn)率、執(zhí)行力等指標(biāo)的具體考核和計(jì)算方法進(jìn)行了細(xì)化，使其更具操作性。經(jīng)過修改，建立了護(hù)士長績效考核指標(biāo)體系。

1．1．4考核指標(biāo)的實(shí)測階段對(duì)某三級(jí)甲等醫(yī)院的所有護(hù)士長進(jìn)行考核。首先，對(duì)該院的9名片護(hù)士長、總護(hù)士長及全院護(hù)士長進(jìn)行考核培訓(xùn)，統(tǒng)一考評(píng)方法和標(biāo)準(zhǔn)，分別對(duì)70名護(hù)士長的當(dāng)月工作進(jìn)行考核測評(píng)。I－1任務(wù)績效的三級(jí)指標(biāo)考核方法主要為關(guān)鍵事件法、現(xiàn)場觀察法、現(xiàn)場抽問等；I－2關(guān)系績效主要測評(píng)護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)行為，按360度考核方法［9－10］，測評(píng)者包括總護(hù)士長、科室主任、醫(yī)生、護(hù)士，測評(píng)內(nèi)容包含德行垂范、領(lǐng)導(dǎo)魅力、愿景激勵(lì)、個(gè)性化關(guān)懷等4個(gè)維度［11］；I－3適應(yīng)績效的三級(jí)指標(biāo)為論文及科研，按年度護(hù)士長的論文科研情況進(jìn)行評(píng)分。所有三級(jí)指標(biāo)均以百分制評(píng)分，再按權(quán)重計(jì)算得分。所有數(shù)據(jù)均為定量數(shù)據(jù)。

1．1．5考核指標(biāo)的全面實(shí)施階段于2013年1－12月，按本考核體系在某三級(jí)甲等醫(yī)院全面實(shí)施護(hù)士長考核1年。

1．2統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS20．0統(tǒng)計(jì)軟件。采用內(nèi)部一致性信度（Cronbachα系數(shù)）進(jìn)行信度分析，效度分析采用內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度，項(xiàng)目分析包括考核體系的難度分析和區(qū)分度分析（采用相關(guān)系數(shù)法和t檢驗(yàn)法）［12］。以P＜0．05或P＜0．01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1信度檢驗(yàn)本指標(biāo)體系三級(jí)指標(biāo)的Cronbachα系數(shù)為0．886，3個(gè)一級(jí)指標(biāo)的Cronbachα系數(shù)分別為0．855、0．779、0．704。

2．2效度檢驗(yàn)

2．2．1內(nèi)容效度請6名護(hù)理管理專家進(jìn)行內(nèi)容效度的評(píng)定。本指標(biāo)體系的內(nèi)容效度比（contentvalidityrate，CVR）［13］為0．86。

2．2．2結(jié)構(gòu)效度對(duì)一級(jí)指標(biāo)和任務(wù)績效二級(jí)指標(biāo)進(jìn)行探索性因子分析。3個(gè)一級(jí)指標(biāo)的公因子方差貢獻(xiàn)率為52．318％，特征值為1．419，因子負(fù)荷估計(jì)值見表2；任務(wù)績效二級(jí)指標(biāo)的公因子方差貢獻(xiàn)率為52．724％，特征值為1．395，因子負(fù)荷估計(jì)值見表3。

2．3項(xiàng)目分析結(jié)果

實(shí)測護(hù)士長績效考核平均得分為（89．5±4．40）分，最高95．6分，最低83．3分。

2．3．1項(xiàng)目難度分析指標(biāo)的難度指數(shù)用P表示，難度指數(shù)越大，指標(biāo)的難度越小。本考核體系三級(jí)指標(biāo)的難度指數(shù)為0．07～0．99，所有指標(biāo)難度指數(shù)的平均值為0．87。總體的難度指數(shù)較適宜，護(hù)士長基本能夠做到。難度最大的指標(biāo)依次為科研0．07、論文0．24、持續(xù)改進(jìn)0．77、環(huán)節(jié)質(zhì)量0．77。3個(gè)一級(jí)指標(biāo)的難度指數(shù)分別為任務(wù)績效0．94、關(guān)系績效0．94、適應(yīng)績效0．17。

2．3．2區(qū)分度分析本研究先采用相關(guān)系數(shù)法進(jìn)行區(qū)分度分析，本考核體系三級(jí)指標(biāo)的區(qū)分度指數(shù)為0．203～0．836。區(qū)分度指數(shù)較大的指標(biāo)依次為業(yè)務(wù)講課、護(hù)士評(píng)價(jià)、科室績效考核、持續(xù)改進(jìn)，區(qū)分度指數(shù)小于0．3的指標(biāo)為論文、科研。另采用t檢驗(yàn)法計(jì)算區(qū)分度，采用極端分組法對(duì)比高分組和低分組每個(gè)三級(jí)指標(biāo)的差異，除論文和科研2個(gè)指標(biāo)外，其余指標(biāo)的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

2．4全面實(shí)施護(hù)士長績效考核的效果從表4可見，本績效考核體系在某三級(jí)甲等醫(yī)院應(yīng)用1年后，該院的護(hù)士長績效考核得分、年度護(hù)理質(zhì)量平均分、護(hù)士長執(zhí)行力及護(hù)士滿意度等均有顯著提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。

3討論

3．1護(hù)士長績效考核指標(biāo)體系的評(píng)價(jià)

3．1．1具有較好的信、效度本研究三級(jí)指標(biāo)的Cronbachα系數(shù)和3個(gè)一級(jí)指標(biāo)的Cronbachα系數(shù)均在0．6以上。一般認(rèn)為，在實(shí)證研究中，Cron－bachα系數(shù)達(dá)到0．6即可。因此，認(rèn)為本套指標(biāo)體系具有較好的信度。本考核體系的內(nèi)容效度CVR得分為0．86，表明具有良好的內(nèi)容效度。探索性因子分析結(jié)果顯示，本考核體系的一級(jí)指標(biāo)、任務(wù)績效二級(jí)指標(biāo)均具有較好的解釋率，在一定程度上表明本套指標(biāo)體系具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

3．1．2難度適宜付亞和等［14］認(rèn)為，考核指標(biāo)難度過高或過低均不能最大地發(fā)揮員工的潛能，適宜的難度才能使員工取得更好的績效。本考核體系所有指標(biāo)難度指數(shù)的平均值為0．87，總體的難度指數(shù)較適宜，護(hù)士長基本能夠做到。難度較大的一級(jí)指標(biāo)是適應(yīng)績效，其中科研0．07、論文0．24，表明科研、論文2項(xiàng)適應(yīng)績效對(duì)護(hù)士長而言是最難的考核指標(biāo)，也是醫(yī)院在績效考核上進(jìn)行引導(dǎo)的重點(diǎn)。目前，護(hù)士長注重日常工作，而科研、論文較薄弱，作為三級(jí)甲等醫(yī)院，這是護(hù)士長需提升的重點(diǎn)項(xiàng)目。另外，三級(jí)指標(biāo)中持續(xù)改進(jìn)（0．77）和環(huán)節(jié)質(zhì)量（0．77）也低于整體考核的難度指數(shù)，表明對(duì)護(hù)士長而言，持續(xù)改進(jìn)和環(huán)節(jié)質(zhì)量相對(duì)較難。目前，護(hù)士長雖接受了一些管理知識(shí)的培訓(xùn)［15］，但未經(jīng)過系統(tǒng)的質(zhì)量管理的培訓(xùn)，在質(zhì)量管理工作尤其是如何進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制方面仍顯不足，這也是今后醫(yī)院對(duì)護(hù)士長進(jìn)行培訓(xùn)和工作指導(dǎo)的重點(diǎn)。

3．1．3區(qū)分度良好各三級(jí)指標(biāo)（除論文、科研外）的區(qū)分度指數(shù)均在0．3以上，表明本指標(biāo)體系具有良好的區(qū)分度，大部分指標(biāo)均能將護(hù)士長考核內(nèi)容的優(yōu)劣程度區(qū)別開來。t檢驗(yàn)也證實(shí)了大部分指標(biāo)（除論文、科研）高分組得分顯著高于低分組。論文、科研2個(gè)指標(biāo)區(qū)分度低的原因主要為許多護(hù)士長這兩項(xiàng)得分為0，尤其是科研方面。因此，計(jì)算這2個(gè)指標(biāo)的區(qū)分度本身意義不大。但這2個(gè)指標(biāo)作為三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)士長的考核又是不可缺少的［16］。經(jīng)專家組討論，這2個(gè)指標(biāo)仍予以保留。所以，從總體上看，本指標(biāo)的整體區(qū)分度較好。其中區(qū)分度指數(shù)較大的幾項(xiàng)指標(biāo)依次為業(yè)務(wù)講課、護(hù)士評(píng)價(jià)、科室績效考核、持續(xù)改進(jìn)，說明越優(yōu)秀的護(hù)士長這幾個(gè)指標(biāo)的得分越高，它們是鑒別護(hù)士長績效高低的關(guān)鍵指標(biāo)，這與專家組的預(yù)期一致。

3．2護(hù)士長績效考核指標(biāo)體系的應(yīng)用優(yōu)勢

3．2．1以客觀評(píng)價(jià)為主、強(qiáng)調(diào)指標(biāo)的量化本績效考核指標(biāo)除關(guān)系績效指標(biāo)為主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)外，其余均為客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，力求最大程度地保證考核的客觀性和科學(xué)性［1］。本考核體系由定量指標(biāo)和定性指標(biāo)相結(jié)合，且均為量化指標(biāo)。付亞和等［14］認(rèn)為，績效考核的各項(xiàng)指標(biāo)應(yīng)盡可能量化，即使一些定性的評(píng)價(jià)指標(biāo)，也可以借助相關(guān)的數(shù)學(xué)工具進(jìn)行量化，從而使評(píng)價(jià)的結(jié)果更加精確。本指標(biāo)體系按百分制評(píng)價(jià)每個(gè)指標(biāo)，即使是關(guān)系績效等定性指標(biāo)也按百分制量化，不分級(jí)評(píng)定，避免傳統(tǒng)考核等次劃分過于簡單，不容易發(fā)揮考核的區(qū)分作用［1］。

3．2．2考核方法及考核頻率靈活多樣考核方法包括關(guān)鍵事件法（建立關(guān)鍵事件清單進(jìn)行日常的書面記錄，如執(zhí)行力、參會(huì)紀(jì)律等）、量表考核法（如關(guān)系績效的測評(píng)）、現(xiàn)場觀察法、現(xiàn)場抽問等。本績效考核指標(biāo)大部分為月考核指標(biāo)，部分為季度指標(biāo)、年度指標(biāo)和日常不定期考核指標(biāo)，從考核頻率上保證績效考核的常態(tài)化。

3．2．3考核主體的多元化采用360度評(píng)價(jià)［9－10］，評(píng)價(jià)者包括總護(hù)士長、科室主任、醫(yī)生、護(hù)士，避免了傳統(tǒng)考核方式考核主體單一的弊端。從本次實(shí)證研究的數(shù)據(jù)亦可看出，護(hù)士對(duì)護(hù)士長的評(píng)價(jià)總體高于上級(jí)對(duì)護(hù)士長的評(píng)價(jià)，說明單個(gè)考核主體易使評(píng)價(jià)偏差大，多個(gè)考核主體使評(píng)價(jià)更加真實(shí)客觀。

3．3考評(píng)結(jié)果的運(yùn)用

對(duì)考評(píng)結(jié)果進(jìn)行以下運(yùn)用，并在考核前告知各護(hù)士長。

3．3．1每月將考核結(jié)果進(jìn)行公示反饋?zhàn)屔霞?jí)和護(hù)士長本人明確知道自己的工作情況及需努力的方向，同時(shí)了解全院護(hù)士長的工作情況。

3．3．2考評(píng)結(jié)果與護(hù)士長的獎(jiǎng)金、評(píng)先評(píng)優(yōu)、職務(wù)任免、職稱晉升掛鉤每月考評(píng)結(jié)果達(dá)95分即可按1．0的考核系數(shù)發(fā)放獎(jiǎng)金，每增加1分提高系數(shù)的1％，每降低1分減少系數(shù)的1％。該方法的目的在于從制度上允許護(hù)士長日常工作存在缺陷，但鼓勵(lì)護(hù)士長追求卓越，避免護(hù)士長認(rèn)為“績效考核就是扣錢”的誤區(qū)。另外，評(píng)選優(yōu)秀護(hù)士長、職務(wù)任命、職稱晉升均以每月考核結(jié)果為依據(jù)。

3．3．3為護(hù)士長的培訓(xùn)、管理、個(gè)性化成長提供依據(jù)根據(jù)全院護(hù)士長的考核情況，科研、論文、持續(xù)改進(jìn)和環(huán)節(jié)質(zhì)量是護(hù)士長工作的薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)加強(qiáng)以上方面的培訓(xùn)和管理。另外，根據(jù)每個(gè)護(hù)士長的考核結(jié)果，也可客觀地了解該護(hù)士長的優(yōu)勢和不足，從而進(jìn)行個(gè)性化的引導(dǎo)。

3．4全面實(shí)施護(hù)士長績效考核的意義

3．4．1對(duì)護(hù)士長的評(píng)價(jià)更加全面、公正、透明，促進(jìn)其工作的改進(jìn)通過護(hù)士長考核，護(hù)士長及護(hù)理部均認(rèn)為對(duì)護(hù)士長的工作評(píng)價(jià)更加全面、客觀，改變了以前對(duì)護(hù)士長工作評(píng)價(jià)模糊、片面的情況。使上級(jí)和護(hù)士長均對(duì)當(dāng)月工作做到心中有數(shù)，并指導(dǎo)護(hù)士長改進(jìn)工作。全面實(shí)施護(hù)士長績效考核1年后，護(hù)士長績效考核、護(hù)士長執(zhí)行力及護(hù)士滿意度均得到了顯著提升。

3．4．2提高護(hù)理質(zhì)量護(hù)理質(zhì)量在護(hù)士長績效考核中的權(quán)重最高，促使護(hù)士長重視護(hù)理質(zhì)量的提升。通過全面實(shí)施護(hù)士長績效考核1年后，全院年度護(hù)理質(zhì)量平均分從92．1提升至94．7分。

3．4．3促進(jìn)護(hù)士長對(duì)護(hù)士的績效考核在進(jìn)行護(hù)士長績效考核前，該院各科室基本沒有進(jìn)行系統(tǒng)的護(hù)士績效考核。通過護(hù)士長績效考核，各科紛紛實(shí)施了護(hù)士的績效考核和獎(jiǎng)懲，每月對(duì)護(hù)士進(jìn)行全面考核，甚至是科內(nèi)排名。

3．5開展護(hù)士長績效考核的體會(huì)

3．5．1在充分論證的基礎(chǔ)上廣泛征求護(hù)士長的意見在考核前及考核后均廣泛征求護(hù)士長的意見，一方面力求考核更全面、合理，另一方面也試圖減少被考核人員的抵觸情緒。使考評(píng)工作既科學(xué)又具有操作性，確保考核工作能夠常態(tài)化進(jìn)行。

3．5．2先試點(diǎn)再全面推行一項(xiàng)考核指標(biāo)無論在制定的時(shí)候再科學(xué)合理，在實(shí)際運(yùn)用中也難免會(huì)遇到很多具體問題。通過試點(diǎn)，能將這些問題提前了解和處理。同時(shí)，通過試點(diǎn)，也能同步了解護(hù)士長的反應(yīng)和意見，為全面推行提供保障。

3．5．3對(duì)考核者和被考核者均要進(jìn)行培訓(xùn)對(duì)被考核者的培訓(xùn)在于使她們充分了解考核的目的、內(nèi)容和要求，從而引導(dǎo)她們的日常工作；對(duì)考核者的培訓(xùn)包括各指標(biāo)的含義、具體的考核方法等。同時(shí)，還應(yīng)對(duì)考核者的職業(yè)道德進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)其考核工作進(jìn)行監(jiān)督，避免考核中出現(xiàn)感情用事、上下應(yīng)付致使績效考核走形式、走過場。

3．5．4根據(jù)考核指標(biāo)的難度和實(shí)測結(jié)果決定與獎(jiǎng)金掛鉤的系數(shù)如果按考核結(jié)果100分對(duì)應(yīng)考核系數(shù)1．0，則會(huì)讓護(hù)士長認(rèn)為只要工作有缺陷就無法達(dá)到1．0的考核系數(shù)，從而影響工作積極性及對(duì)績效考核的認(rèn)同感。但具體的數(shù)值需經(jīng)過考核指標(biāo)的難度測算和實(shí)際結(jié)果來決定，既要體現(xiàn)考核得分與獎(jiǎng)金回報(bào)的科學(xué)性，又要起到引導(dǎo)和激勵(lì)護(hù)士長的目的。

3．5．5考核指標(biāo)的動(dòng)態(tài)調(diào)整和持續(xù)改進(jìn)根據(jù)醫(yī)院和護(hù)理部每年的戰(zhàn)略目標(biāo)和工作重點(diǎn)，對(duì)護(hù)士長的考核指標(biāo)應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，以達(dá)到充分引導(dǎo)護(hù)士長工作的目的。另外，對(duì)考核工作中存在的問題也應(yīng)持續(xù)改進(jìn)。綜上所述，本研究建立的護(hù)士長績效考核指標(biāo)體系具有較好的信度和效度，對(duì)護(hù)士長而言難度適宜，且具有良好的區(qū)分度和鑒別力。但實(shí)際應(yīng)用時(shí)，須對(duì)考核過程進(jìn)行合理安排和監(jiān)督，對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行合理運(yùn)用，才能達(dá)到護(hù)士長考核的真正目的。

作者：嚴(yán)莉鐘小勤田繼書單位：重慶三峽中心醫(yī)院質(zhì)控部